Úvod

Keďže ide o jednu z najčastejších ortopedických operácií, účasť na aktivitách po totálnej náhrade bedrového kĺbu (THR) zostáva kontroverzná. Niektorí chirurgovia a zdravotníci dôrazne neodporúčajú ľuďom zúčastňovať sa na športoch s väčšími nárazmi, iní podporujú účasť na akejkoľvek aktivite bez obmedzení. V roku 2023 sme uverejnili článok na blogu v súvislosti s návratom k behu po THR, pričom dospel k záveru, že väčšina dostupných dôkazov je založená len na odborných názoroch a obavách, a nie na spoľahlivých dôkazoch. Swanson a kol. (2009) napríklad uviedol, že chirurgovia, ktorí vykonali veľa operácií náhrady bedrového kĺbu, vo všeobecnosti častejšie podporovali účasť na aktivitách s vyššou záťažou, čo naznačuje, že strach môže byť faktorom, ktorý brzdí ostatných chirurgov v podpore ich pacientov pri návrate na požadovanú úroveň športu. Tieto obmedzené dôkazy si vyžadujú hlbší výskum a súčasná štúdia využila prospektívny kohortový dizajn na sledovanie ľudí po operácii a na preskúmanie toho, čo by mohla predstavovať bezpečná účasť na aktivitách po THR.

Metódy

Bola vykonaná prospektívna paralelná kohortová štúdia s cieľom odpovedať na tieto výskumné otázky:

• Vyskytuje sa v ktoromkoľvek čase po operácii THR bolesť súvisiaca s aktivitou?
• Ak je prítomná bolesť súvisiaca s aktivitou, súvisí s intenzitou a trvaním aktivity? (primárny cieľ)
• Došlo v priebehu času k zmene výsledkov alebo činností hlásených pacientom?
• Aká je súvislosť medzi počtom revízií a intenzitou činnosti v priebehu času?

Porovnávali sa dve kohorty: jedna sa naverbovala v čase operácie THR (kohorta 1) a druhá 5-7 rokov po operácii (kohorta 2). Obe tieto skupiny boli sledované počas piatich rokov, pričom každý rok boli vykonané dve hodnotenia. Do štúdie boli zaradení účastníci mladší ako 80 rokov s konečným štádiom artrózy bedrového kĺbu (v dôsledku osteoartrózy, avaskulárnej nekrózy alebo dysplázie bedrového kĺbu), u ktorých bola naplánovaná primárna jednostranná THR.

Fyzické aktivity sa hodnotili na začiatku a každý rok pomocou Minnesotského dotazníka fyzickej aktivity vo voľnom čase (MLTPAQ). Ide o nástroj, ktorý zachytáva frekvenciu a intenzitu širokej škály fyzických aktivít podľa vlastného vyjadrenia. Na základe tohto dotazníka bolo vytvorených 6 skupín činností na základe úrovne ich vplyvu a krútiaceho momentu na protetický kĺb.

Použili sa index WOMAC, škála katastrofizácie bolesti (PCS) a škála intermitentnej a konštantnej bolesti pri osteoartróze (ICOAP). WOMAC meria zdravotný stav, pričom nižšie skóre znamená nižšiu úroveň telesného postihnutia. PCS meria myšlienky a pocity spojené s chronickou bolesťou, pričom vyššie skóre predstavuje väčšiu katastrofizáciu. ICOAP hodnotí skúsenosti pacientov s bolesťou bedrového kĺbu a rozlišuje medzi občasnou a trvalou bolesťou. Nižšie skóre znamená nižšiu úroveň postihnutia.

Výsledky

Do kohortovej štúdie bolo zaradených 1098 subjektov, 588 v prvej a 510 v druhej skupine. Vzorky boli približne rovnako rozdelené na mužov a ženy. Vek na začiatku štúdie bol približne 62 rokov v prvej skupine a 68 rokov v druhej skupine, čo bol významný rozdiel. Dôležité však je, že vek pri operácii sa v jednotlivých skupinách nelíšil. Nezabudnite, že druhá skupina bola už 5-7 rokov po operácii THR.

Ďalšie základné rozdiely medzi kohortami boli v kategóriách BMI (s väčším počtom účastníkov s podváhou v kohorte 2), v systéme klasifikácie fyzického stavu podľa Americkej spoločnosti anestéziológov (ASA), ktorý je náhradou za komorbidity, v materiáli vložky, v počte cementovaných driekov, v dĺžke hospitalizácie a v mieste prepustenia.

Každý piaty pacient uviedol, že ho pri činnosti bolí bedrový kĺb, a každý ôsmy pacient uviedol, že kvôli bolesti bedrového kĺbu obmedzil svoju účasť na aktivitách. Regresia však neodhalila súvislosť medzi bolesťou bedrového kĺbu a intenzitou aktivity.

Okrem toho sa pri porovnávaní východiskových a všetkých pooperačných návštev v kohortách nezmenilo priemerné trvanie aktivít strávených v jednotlivých kategóriách A-F.

Klasifikácia aktivít podľa MLTPAQ preukázala súvislosť s bolesťou bedrového kĺbu a aktivitou. Preto sa na zistenie tejto súvislosti vykonala logistická regresia. Táto analýza viedla k reklasifikácii činností do kategórií s nízkym, stredným a vysokým rizikom pravdepodobnosti vzniku bolesti bedrového kĺbu.

V tejto skupine, ktorá zahŕňala takmer 1100 osôb, sa vyskytlo len 30 revízií. V prvej skupine bolo zaznamenaných 22 prípadov a v druhej skupine 8 prípadov. Medzi úrovňou aktivity a počtom revízií sa opäť nepreukázal žiadny významný vzťah.

Všetky výsledky hlásené pacientom sa zlepšili od východiskovej hodnoty (pred operáciou) až po prvú pooperačnú návštevu, ako sa očakávalo. Tieto ukazovatele zostali v ostatných pooperačných časových bodoch konštantné.

V rámci čiastkovej analýzy sa zisťovalo, či intenzita aktivít viedla k zmenám vo výsledkoch hlásených pacientom, ale výsledok bol negatívny. Výsledky hlásené pacientom sa u ľudí, ktorí sa venovali športom s vyššou intenzitou, časom nezhoršili. U tých, ktorí sa zúčastňovali na aktivitách s vyššou intenzitou, však došlo k väčšej zmene skóre ICOAP v čase T1, ale neskôr už nie. Preklasifikované kategórie činností nevykazovali v priebehu času žiadne zmeny vo výsledkoch hlásených pacientmi.

Otázky a myšlienky

Predchádzajúci výskum naznačil, že najlepším prognostickým ukazovateľom pre návrat k športu je predchádzajúca skúsenosť s týmto športom. Hlavným dôvodom, prečo sa pacienti nevrátili k športu, bolo odporúčanie chirurga. Sowers a kol. (2023). Súčasná štúdia sa zaoberá odporúčaním vyhýbať sa vysoko intenzívnym aktivitám po absolvovaní THR a môže byť návodom na bezpečnú účasť na aktivitách po THR.

Obmedzenie tejto štúdie spočíva v tom, že sa v nej používajú údaje, ktoré sa uvádzajú samy, a ktoré môžu byť náchylné na skreslenie pri spomínaní a vykazovaní. Priemerná fyzická aktivita bola tiež nahlásená na začiatku a počas jedného roka a potom každých šesť mesiacov. Tento prístup neberie do úvahy, že účasť na aktivitách sa môže počas roka meniť, napríklad v dôsledku sezónnych zmien. Nezohľadňuje ani maximá a minimá v účasti na aktivitách, skôr sa tieto extrémy vyrovnávajú. Niektoré podrobnosti sa nemusia zachytiť počas takého dlhého obdobia vykazovania. Mesačná správa mohla byť vhodnejšia.

Na začiatku bol rozdiel vo veku. Druhá kohorta však bola pri zaradení do štúdie už 5-7 rokov po operácii. Pri posudzovaní veku v čase operácie THR nebol medzi kohortami žiadny vekový rozdiel. Rozdiel 5-7 rokov medzi kohortami však mohol viesť k rozdielom v chirurgických technikách a použitých materiáloch, čo môže byť príčinou určitých vplyvov.

U osôb, ktoré sa zúčastňovali na aktivitách s vyššou intenzitou, došlo k väčšej zmene skóre ICOAP v T1, ale neskôr už nie. Tento účinok možno pravdepodobne pripísať náhlemu zvýšeniu pooperačných požiadaviek po operácii na T1. Môžete zvážiť, že tento prístup môže byť trochu rýchly pre aktivity s vysokou intenzitou. Hoci to nie je kontraindikované, ako ukázali tieto výsledky, mali by ste zvážiť progresiu u každého jednotlivca. Pre niektorých môže byť účasť na intenzívnych športoch v 1 roku po operácii príliš skorá, zatiaľ čo iní môžu postupovať rýchlejšie.

Počet revízií v tejto štúdii bol nízky: 30 sa vyskytli na vzorke takmer 1100 ľudí. To je len asi 3 %. Nízky výskyt revízií je dobrým ukazovateľom bezpečnosti účasti na aktivitách s vyššou intenzitou, ale môže byť aj obmedzením, pretože na vyvodenie zmysluplných záverov o riziku revízií by bol potrebný dostatočný počet výsledkov.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Ako je opísané vyššie, sledovali sa dve rôzne kohorty, jedna bezprostredne po operácii THR, druhá kohorta bola operovaná už pred 5 až 7 rokmi. Tým sa zabezpečilo dostatočné obdobie sledovania bez zvýšenia nákladov spojených s veľmi dlhým sledovaním. Prvá skupina bola sledovaná od operácie do 5 rokov po operácii, druhá skupina poskytla údaje od 10 do 12 rokov po operácii. Týmto spôsobom by sa dalo analyzovať bezprostredné obdobie po operácii, ako aj dlhodobejšie údaje o niekoľko rokov neskôr bez toho, aby bolo potrebné vypracovať veľmi nákladnú štúdiu. Ale aj preto, že autori očakávali, že mnohé revízie v prvých rokoch po operácii budú spôsobené infekciami a úrazmi, ale nie "opotrebovaním" z intenzívnych aktivít, sa toto riziko zmiernilo.

Úrovne aktivity boli najprv rozdelené do 6 skupín A až F na základe dôkazov z biomechanických štúdií zameraných na kontaktné sily a torziu na bedrový kĺb. Biomechanická záťaž však neznamená bolesť. Preto táto štúdia reorganizovala úrovne aktivít pomocou údajov z logistickej regresnej analýzy, ktorá skúmala, ako tieto aktivity skutočne súvisia s bolesťou bedrového kĺbu u pacientov. To im umožnilo "preklasifikovať" 55 činností z MLTPAQ do troch rizikových skupín:

• Nízke riziko: Tieto činnosti boli menej často spojené s bolesťou bedrového kĺbu
• Stredné riziko: Tieto činnosti mali miernu súvislosť s bolesťou bedrového kĺbu.
• Vysoké riziko: Tieto činnosti boli častejšie spojené s bolesťou bedrového kĺbu.

Aj keď reklasifikovali činnosti do týchto 3 kategórií na základe pravdepodobnosti súvisiacej bolesti bedrového kĺbu, tieto klasifikácie sa nepremietli do rozdielu v počte revízií. Výskumníci zisťovali, či ľudia, ktorí sa venovali "vysoko rizikovým" aktivitám (ako napríklad snowboarding, squash alebo tenis vo dvojhre), mali vyššiu pravdepodobnosť, že budú potrebovať revíziu (druhú operáciu) náhrady bedrového kĺbu. Napriek tomu, že tieto činnosti boli spojené s vyšším počtom hlásení o bolesti, neexistoval dôkaz, že by viedli k vyššej miere revízií. Je to veľmi dôležitý bod, pretože na jeho základe môžu chirurgovia a lekári poskytovať pacientom rady týkajúce sa aktivity po operácii bedrového kĺbu.

Autori sa zamerali nielen na úroveň aktivity, ale analyzovali aj dĺžku trvania aktivity a interakciu typu aktivity s dĺžkou trvania. Hoci sa tieto dodatočné analýzy výslovne neuvádzajú ako analýzy citlivosti, možno ich takto vnímať, pretože pomohli preskúmať rôzne perspektívy zozbieraných údajov. Rovnako sa v týchto modeloch nepreukázali rozdiely, pokiaľ ide o aktivitu a bolesť bedrového kĺbu v priebehu času.

Záverečné posolstvá

Štúdia dospela k záveru, že neexistuje žiadna súvislosť medzi intenzitou fyzických aktivít a bolesťou bedrového kĺbu. Okrem toho účasť na aktivitách s vyššou intenzitou neviedla k zhoršeniu výsledkov hlásených pacientom v priebehu času, ani nezvýšila počet revízií. Počas sledovania neboli účastníci nútení znížiť intenzitu svojej aktivity. Z toho celkovo vyplýva, že na osoby po THR by sa nemali vzťahovať obmedzenia činnosti. Autori poukazujú na spoločné rozhodovanie pacienta a jeho poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktoré umožní bezpečnú účasť na aktivitách po THR.

Odkaz

Shah A, Whyne C, Kiss A, Kreder H, Gulta D, Chen S, Chaudhry H; SAFE-T investigators. Bezpečná účasť na aktivitách po elektívnej totálnej náhrade bedrového kĺbu: vyšetrovanie SAFE-T. Br J Sports Med. 2025 Apr 24;59(9):676-682. doi: 10.1136/bjsports-2024-109237. PMID: 40054884.