Úvod

Veľké až masívne roztrhnutia šľachy rotátorovej manžety predstavujú značnú záťaž pre systém zdravotnej starostlivosti, keďže na úrovni primárnej starostlivosti panuje mylná predstava, že na určenie postupu starostlivosti je potrebná magnetická rezonancia (MRI). To predlžuje čakacie doby pacientov a zahlcuje zariadenia sekundárnej a terciárnej starostlivosti ľuďmi, ktorí by mohli byť liečení v primárnej starostlivosti. Keďže tieto čakacie doby spôsobujú oneskorenie liečby, zvyšuje sa riziko chronicity. Keďže veľké až masívne roztrhnutie rotátorovej manžety postihuje najmä staršiu populáciu, získané obmedzenia funkcie a každodenných činností môžu viesť k značnej chorobnosti a invalidite. 

Keďže je známe, že zobrazovacie metódy majú slabú koreláciu so symptómami ramena, prílišné spoliehanie sa na MRI podporuje chirurgické zákroky, ktoré nie u všetkých postihnutých pacientov výrazne prevyšujú zákroky založené len na cvičení. Niektorí pacienti však musia byť vyšetrení chirurgom. Keďže stále existuje veľa diagnostických nejasností, ktoré vedú k neoptimalizovanej starostlivosti, musí sa objaviť viac informácií. Súčasná štúdia preto začala od nuly, aby navrhla spôsob starostlivosti, zhromaždila informácie a skúsenosti od lekárov, pacientov a výskumníkov s cieľom dosiahnuť účinnejšiu a efektívnejšiu starostlivosť. Výsledkom je algoritmus liečby roztrhnutia rotátorovej manžety, ktorý informuje a pomáha usmerňovať starostlivosť.

Metódy

V tejto štúdii sa použila metóda Experience-Based Co-Design (EBCD), čo je participatívna metodika zmiešaných metód, do ktorej sú zapojení pacienti s masívnymi až veľkými trhlinami rotátorovej manžety a lekári ako rovnocenní partneri. Tieto trhliny rotátorovej manžety boli definované ako trhliny zahŕňajúce ≥ 2 šľachy a veľkosti > 3 cm. Etapy 1 - 4 boli ukončené v priebehu 18 mesiacov.

Fáza 1: Nastavenie pre úspech

Bol vytvorený riadiaci výbor, ktorého členmi boli fyzioterapeuti, ortopedickí chirurgovia, lekári a výskumníci. Na vypracovanie počiatočného rámca sa použili zistenia z metaanalýzy porovnávajúcej chirurgický zákrok a cvičenie pri veľkých až masívnych roztrhnutiach šľachy rotátorovej manžety, prehľady klinických usmernení a predchádzajúce kvalitatívne štúdie. Táto základná práca poskytla štruktúru a smer potrebný na začatie budovania predbežného rámca pre algoritmus liečby.

Fáza 2 - Zhromažďovanie skúseností

Výskumníci vytvorili počiatočný "kostrový rámec" pomocou:

• Cieľové skupiny pacientov
• Polostrukturované rozhovory s lekármi
• Mapovanie dôkazov najlepších postupov v oblasti bolesti MSK

Výskumníci vytvorili "kostrový rámec", o ktorý sa opierali o niekoľko predchádzajúcich štúdií vrátane kvalitatívneho výskumu zameraného na pacientov a rozhovorov s lekármi, ktorí skúmali poskytovanie starostlivosti o ramená. Zahrnuli tiež poznatky z práce na mapovaní pojmov o adherencii a preskúmali odporúčania klinických usmernení pre liečbu muskuloskeletálnej bolesti. Táto fáza zahŕňala zber a syntézu skúseností a profesionálnych pohľadov, ktoré by formovali prvý návrh postupu.

Fáza 3 - Pochopiť skúsenosti

Výskumníci pozvali účelovú vzorku pacientov s veľkými až masívnymi trhlinami rotátorovej manžety a lekárov, ktorí sa predtým zúčastnili na rozhovoroch, aby sa zúčastnili na dvoch samostatných seminároch. 

Workshop 1 - Pacienti (n=8)

Prvý seminár sa konal osobne s pacientmi a predstavil sa na ňom počiatočný rámec. Pacienti boli požiadaní, aby určili, čo im pomohlo alebo prekážalo v starostlivosti v kľúčových bodoch na ceste liečby. Pacienti diskutovali o svojich stretnutiach s hodnotením, zobrazovaním, procesmi odporúčaní a komunikáciou. Prispeli tiež nápadmi, ako by mal algoritmus vyzerať, pôsobiť a fungovať, a opísali správanie a prístupy, ktorým by sa zdravotnícki pracovníci mali vyhnúť. Ich spätná väzba bola konsolidovaná, aby sa zabezpečilo, že ich skúsenosti budú zmysluplne integrované. Najdôležitejšie bolo, že uviedli, čo najviac potrebovali v oblasti komunikácie, vzdelávania, odporúčaní a rozhodovania.

Workshop 2 - lekári (n=8)

Na druhom seminári sa stretli lekári (chirurgovia, lekári a fyzioterapeuti), ktorí preskúmali rovnaký rámec. Zhodnotili silné a slabé stránky svojich súčasných služieb, identifikovali medzery v znalostiach alebo pracovnom postupe, navrhli zlepšenia štruktúry a obsahu cesty a spresnili ciele a kľúčové zásady. 

Chirurgovia, lekári a fyzioterapeuti spolu:

• Identifikované, čo funguje v súčasnej praxi
• Zdôraznené nedostatky v primeranosti, triedení a konzistentnosti
• Prepracovaná štruktúra a základné rozhodovacie body
• Požadované objasnenie, kedy je alebo nie je potrebná magnetická rezonancia 

Informácie z oboch seminárov boli skombinované a integrované do takmer finálnej verzie.

Etapa 4 - Zlepšenie skúseností

Tretí workshop zmiešaný pacientov a lekárov s cieľom dokončiť algoritmus liečby. Na zabezpečenie nasýtenia informáciami boli pridaní traja noví pacienti. Skupina:

• Hlasovanie o konečnom rozložení a použiteľnosti
• Upravený dôraz v určitých časových bodoch
• Pridané doplnkové materiály (videá s QR odkazmi, kontrolné zoznamy)

Výsledky

Na prvých dvoch seminároch bolo identifikovaných päť intervenčných komponentov, ktoré sú kľúčové pre hodnotenie a liečbu týchto masívnych až veľkých trhlín rotátorovej manžety. Na základe diskusií výskumníci vydestilovali päť hlavných "intervenčných komponentov". Sú to v podstate päť veľkých oblastí ktoré sa musia riešiť v každom účinnom postupe starostlivosti.

Týchto päť komponentov (uvedených v tabuľke 3 štúdie) zahŕňa veci ako:

• Ako by sa malo vykonávať prvé klinické posúdenie
• Ako by sa mali poskytovať informácie a vzdelávanie
• Ako by sa malo zaobchádzať s odporúčaniami
• Čo by mala intervencia (liečba) zahŕňať
• Ako by mal byť štruktúrovaný a komunikovaný postup starostlivosti

Tri "hnacie sily" boli identifikované ako zásadné vplyvy na týchto päť zložiek. "Hnacia sila" znamená základnú silu alebo tému, ktorá formuje všetko ostatné.

Tieto faktory sú:

1. Dôvera: Pacienti sa musia cítiť v pláne sebaisto a lekári potrebujú dôveru vo svoje rozhodovanie.
2. Vzdelávanie: Všetci sa zhodli na tom, že na zlepšenie porozumenia a očakávaní sú potrebné jasné, dôveryhodné a konzistentné informácie. Lekári aj pacienti vyjadrili potrebu mať k dispozícii zdroj informácií "na jednom mieste".
3. Plán: Každý pacient potrebuje individualizovaný, dobre komunikovaný plán s využitím spoločného rozhodovania.

Tieto tri hnacie sily pôsobia ako základné piliere ktoré podporujú päť zložiek intervencie a usmerňujú priority a výsledky, ktoré skupina určila.

Ako také sa päť zložiek opisujú čo sa musí diať v rámci dobrého postupu starostlivosti. Stránka . tri hnacie sily vysvetľujú čo musí byť prítomné aby tieto zložky účinne fungovali. Tieto informácie boli použité na vytvorenie 10 klinických akčných bodov na podporu posúdenia a chirurgického a nechirurgického manažmentu.

Kľúčové klinické akčné body

Obe skupiny lekárov a pacientov zdôraznili potrebu:

• Konzistentné posolstvo ("lekári musia hovoriť jedným hlasom")
• Jednoduché, časovo efektívne hodnotenie v prvom bode
• Jasné vzdelávanie, ktoré stanovuje realistické očakávania
• Minimálne 12-týždňové skúšobné obdobie nechirurgickej liečby pre oprávnených pacientov
• Lepšie kritériá triedenia pre odoslanie a zobrazovanie
• Spoločné rozhodovanie a individuálne plánovanie
• Jednoduché možnosti cvičenia spojené s reakciou na bolesť
• Plán B pre všetkých pacientov, chirurgických aj nechirurgických
• Kontrolný zoznam pre lekárov s výzvou k činnosti
• Dve samostatné, ale prepojené cesty (chirurgické a nechirurgické)

Cesta manžety CALMeR

Napokon bol skonštruovaný záverečný výstup. Akronym CALMeR Cuff znamená Comprehensive Approach for Large to Massive Rotator Cuff Tears (komplexný prístup k veľkým až masívnym roztrhnutiam rotátorovej manžety).

Algoritmus liečby roztrhnutia rotátorovej manžety zahŕňa algoritmus klinického vyšetrenia, ktorý pozostáva zo 4 krokov:

1. Výber pacientov a červené vlajky: Použite kľúčové otázky na vylúčenie nestability, stuhnutého ramena alebo znepokojujúcich prezentácií (červené vlajky) podľa British Elbow and Shoulder Society Pathway (BESS).
2. Základné zložky klinickej skúšky
   • Vek, anamnéza, funkčné požiadavky a začiatok
   • Aktívny ROM v 3 rovinách: flexia, abdukcia, ruka-zátylok/extenzia
   • Dokumentácia očakávaní pre liečbu
3. Rozdelenie ciest - chirurgické a nechirurgické
   • MRI je sa neodporúča pri nechirurgickej ceste
   • Magnetická rezonancia je vyhradená na zváženie chirurga pri plánovaní operácie
   • Na usmernenie naliehavosti použite mechanizmus (traumatický vs perzistentný/netraumatický)
4. Odporúčania pre nechirurgický manažment
   • Najmenej 12 týždňov domáceho cvičenia alebo cvičenia pod dohľadom
   • Analgetiká podľa potreby
   • Základné cvičenie iniciované lekárom, ak existujú čakacie doby
   • Fyzioterapeutické odporúčanie na štruktúrovaný postup

Cvičenia sú popísané prostredníctvom QR kódov a obsahujú dva jemné rotačné pohyby vybrané pre nízku provokáciu a vysokú bezpečnosť.

Pacienti sa pýtali: 

• Byť vypočutý
• Dostať jednoduché a jasné vysvetlenia
• Vedieť, čo očakávať
• Mať dôveru v plán
• Vyhnúť sa zmiešaným správam
• Porozumieť nechirurgickým možnostiam a časovým harmonogramom

Box Call-to-Action pre lekárov obsahuje upozornenia na:

• Poskytovanie konzistentných správ
• Poskytovanie včasného cvičenia a vzdelávania
• Rozumné používanie zobrazovacích metód
• Prehľadná dokumentácia pre odporúčania

Včasná aktualizácia očakávaní pacientov

Otázky a myšlienky

Algoritmus liečby roztrhnutia rotátorovej manžety, ako je tu navrhnutý, ponúka len dva cviky. Hoci sa pacienti a lekári dohodli na individualizovanej ceste starostlivosti, návrh dvoch cvičení nie je sám o sebe individuálne zameraným prístupom. Hoci je tento rámec navrhnutý tak, aby poskytol východiskový bod pre hodnotenie a súvisiace ďalšie kroky, jeho účinnosť ešte nebola overená a v budúcnosti sa môže zmeniť. Nie je nespravodlivé myslieť si, že širší, progresívny plán zaťaženia by mohol priniesť lepšie výsledky ako 2 cvičenia, ale cesta starostlivosti musí niekde začať. 

Po navrhnutí "ideálneho" postupu starostlivosti by bolo logickým ďalším krokom implementovať tento algoritmus liečby trhliny rotátorovej manžety v reálnych podmienkach starostlivosti. Potom, keď sa táto cesta implementuje, je potrebné overiť jej účinnosť a efektivitu. Takže tam, kde táto cesta môže pomôcť organizovať starostlivosť, nie je to (zatiaľ) overený "najlepší" algoritmus starostlivosti.

Jedným z kľúčových aspektov je potreba konzistentnosti u všetkých poskytovateľov. Môžu však fyzioterapeuti, všeobecní lekári a chirurgovia skutočne "hovoriť jedným hlasom" v rôznych zdravotníckych systémoch? Je to dôležitý krok, ktorý zvyšuje dôveru pacientov a pravdepodobne ovplyvní aj ich adherenciu. Ak sú všetci na rovnakej strane a poskytujú konzistentné posolstvá, pacienti budú nepochybne viac uistení, že sú v dobrých rukách.

V metodickom pokyne sa výslovne uvádza, že rutinná magnetická rezonancia nie je potrebná pre nechirurgickú liečbu. Skúšobná trojmesačná fyzioterapia môže aj bez magnetickej rezonancie ramena u mnohých ľudí priniesť významné rozdiely. Budú všeobecní lekári dodržiavať pokyny, aby neodkazovali na MRI napriek očakávaniam pacientov a predchádzajúcim normám praxe? 

Hovorte so mnou ako so šprtom

V štúdii Fahyho a kol. bola použitá metodika Experience-Based Co-Design (EBCD), ktorá je čoraz viac cenená vo výskume zlepšovania zdravotnej starostlivosti, pretože spája empirické dôkazy so skúsenosťami reálnych používateľov. Na rozdiel od tradičného vývoja ciest zhora nadol, EBCD kladie rovnakú váhu na postrehy pacientov a lekárov. Tento prístup je obzvlášť zaujímavý v kontexte bolesti ramena, kde sa zaznamenala diagnostická nejednoznačnosť, variabilné rozhodovanie a nejednotná starostlivosť. Zapojením oboch zainteresovaných skupín do viacerých iteračných fáz výskumníci vytvorili cestu, ktorá sa formovala nielen na základe literatúry, ale aj na základe životných skúseností tých, ktorí prijímajú a poskytujú starostlivosť. To predstavuje metodologicky silnú stránku, pretože to zvyšuje ekologickú validitu a zvyšuje pravdepodobnosť klinického prijatia. Napriek tomu sa jeho účinnosť doteraz neskúmala. Keďže konečným cieľom tohto algoritmu liečby roztrhnutia manžety rotátora je zlepšiť účinnosť a kvalitu starostlivosti, je potrebné ďalej skúmať štúdie založené na implementácii, ktoré hodnotia jeho prijatie v reálnom prostredí a jeho schopnosť zmeniť výsledky pacientov. 

Z analytického hľadiska sa štúdia spoliehala výlučne na kvalitatívne údaje. Zvukové záznamy z workshopov boli prepísané a podrobené obsahovej analýze, čo je prístup, ktorý výskumníkom umožňuje odhaliť vzory vo viacerých formách vstupov (diskusia, hlasovanie, spätná väzba a pozorovanie správania). V procese spoločného navrhovania sa v každej fáze používala iteratívna syntéza, čo znamená, že prvé poznatky informovali o následných štruktúrach a diskusiách na seminároch. 

Dôležité je, že štúdia dodržiavala štandardy SQUIRE 2.0 pre podávanie správ o zlepšovaní kvality, čo posilňuje transparentnosť a metodologickú prísnosť aj pri absencii kvantitatívnych štatistík. Pri kvalitatívnom navrhovaní zdravotnej starostlivosti je takéto metodické lešenie nevyhnutné, pretože chráni pred selektívnou interpretáciou a zabezpečuje, aby každý tematický prvok zahrnutý do konečného postupu bol podporený viacerými zdrojmi údajov.

Metóda EBCD tiež vytvorila súhru medzi poznatkami založenými na teórii a skúsenostiach. Dôkazy zo systematického prehľadu a metaanalýzy, ktoré boli základom projektu, usmerňovali obsah kostrového rámca, čím sa zabezpečilo, že chirurgické a nechirurgické odporúčania boli založené na najlepšom dostupnom výskume. Medzitým pacienti poskytli pohľad na emocionálne, behaviorálne a praktické aspekty ich cesty za starostlivosťou, čo sú prvky, ktoré tradičné štúdie často nezachytávajú. Napríklad dôraz na konzistentné posolstvo, jasné očakávania a dôveryhodný vzdelávací materiál vyplynul priamo z rozprávania pacientov, čo dokazuje, ako kvalitatívne metodiky obohacujú klinické cesty začlenením aspektov starostlivosti, ktoré výrazne ovplyvňujú dodržiavanie liečby a jej výsledky.

Napriek svojim silným stránkam obsahuje štúdia niekoľko metodologických obmedzení. Na workshopy boli prijímaní jednotlivci, ktorí boli pravdepodobne viac motivovaní, angažovaní alebo zdravotne gramotní ako všeobecná populácia pacientov, čo predstavuje riziko výberového skreslenia. Výsledkom by mohol byť postup, ktorý by odrážal potreby aktívnejších pacientov a zároveň nedostatočne zastupoval tých, ktorí majú menšiu istotu pri orientácii v systémoch zdravotnej starostlivosti. Okrem toho, hoci sa výskumný tím vedome snažil sploštiť hierarchickú dynamiku tým, že pacientov a lekárov najprv videl oddelene a spojil ich až v kroku 4, potenciálny vplyv autority lekárov v spoločných workshopoch zostáva uznávanou výzvou vo výskume spoločného navrhovania. Ďalším obmedzením je kontext jednej krajiny; štruktúry zdravotníckych systémov, správanie sa pri odosielaní pacientov a profesionálne hranice sa na medzinárodnej úrovni líšia, preto si tento postup môže vyžadovať prispôsobenie predtým, ako sa uplatní inde. A nakoniec - čo je možno najdôležitejšie - postup CALMeR Cuff ešte neprešiel testovaním uskutočniteľnosti alebo implementácie. Hoci je návrh metodologicky správny a silne podložený skúsenosťami zainteresovaných strán, jeho účinnosť v reálnom svete zostáva neotestovaná.

Záverečné posolstvá

Táto štúdia vytvorila prvý spoločne navrhnutý algoritmus liečby trhliny rotátorovej manžety, konkrétne pre veľké až masívne trhliny rotátorovej manžety, ktorý kombinuje dôkazy so skúsenosťami pacientov. U väčšiny pacientov by sa mala okamžite začať nechirurgická starostlivosť vrátane jednoduchých cvičení a vzdelávania. V ceste sa uvádza, že magnetická rezonancia a chirurgický zákrok nie sú automaticky potrebné. Okrem toho je cieľom algoritmu zabezpečiť, aby všetci (všeobecní lekári, fyzioterapeuti a chirurgovia) poskytovali konzistentné posolstvá, koordinovanú prácu a starostlivosť budujúcu dôveru. Algoritmus zatiaľ nebol testovaný v reálnych klinikách. Kým sa nevyskytnú štúdie uskutočniteľnosti a účinnosti, jeho praktický vplyv zostáva neistý.

Odkaz

Fahy K, Galvin R, Lewis J, Ginn K, Glynn L, Cassidy JT, McCreesh K. Co-design of the Treatment Algorithm for People With Large to Massive Rotator Cuff Tendon Tears (Spoločný návrh algoritmu liečby ľudí s veľkými až masívnymi trhlinami šliach rotátorovej manžety): . CALMeR manžeta Pathway. J Orthop Sports Phys Ther. 2025 Jun;55(6):1-9. doi: 10.2519/jospt.2025.13342. PMID: 40418361.