Úvod

Pred niekoľkými týždňami sme sa venovali štúdii Longa a kol. o účinnosti konzervatívnej alebo chirurgickej liečby roztrhnutia rotátorovej manžety. Na obnovenie normálnej integrity šľachy a dosiahnutie plnej funkčnosti ramena sa často odporúča oprava roztrhnutej šľachy rotátorovej manžety. V závislosti od zdroja však môže byť miera retearácie rotátorovej manžety vysoká, od 11 % do 94 %. Preto nie je jasné, či sutúra rotátorovej manžety prispieva k funkčnému zotaveniu vzhľadom na túto vysokú mieru retearizácie. V tejto štúdii sa uskutočnil systematický prehľad a metaanalýza s cieľom definovať výskyt reteár rotátorovej manžety po chirurgickej liečbe v rôznych časových bodoch a identifikovať hlavné faktory ovplyvňujúce pooperačné hojenie rotátorovej manžety.

Metódy

Do tohto systematického prehľadu a metaanalýzy boli zahrnuté len klinické štúdie 1. a 2. úrovne. Do jednotlivých štúdií boli zaradení pacienti s roztrhnutím rotátorovej manžety v plnej hrúbke, ktorí podstúpili chirurgickú liečbu. Pooperačné rehabilitačné protokoly týkajúce sa obdobia imobilizácie, pasívneho a aktívneho rozsahu pohybu a posilňovacích cvičení museli byť uvedené. Ako výsledný ukazovateľ sa musela zdokumentovať miera retearácie rotátorovej manžety potvrdená pooperačným diagnostickým zobrazením. Len typy 4 a 5 Sugayovej klasifikácie boli považované za trhliny rotátorovej manžety v plnej hrúbke.

Na vyriešenie problému heterogenity boli vytvorené rôzne podskupiny a miera retearingu rotátorovej manžety bola vypočítaná ako počet pacientov s nezhojenou šľachou po operácii k celkovému počtu pacientov, ktorí podstúpili operáciu rotátorovej manžety. Uvedené pomery šancí udávajú pravdepodobnosť, že po operácii došlo k retearácii rotátorovej manžety, k pravdepodobnosti, že k nej nedošlo.

Výsledky

Kritériám zaradenia vyhovovalo celkovo 59 štúdií, z ktorých bolo do kvantitatívnej syntézy zaradených 31 štúdií, pretože boli kvalitné. Diagnostické zobrazovacie sledovanie sa pohybovalo od 1 mesiaca do 60 mesiacov a ukázalo sa, že percento reteár rotátorovej manžety bolo 15 % po 3 mesiacoch, 21 % po 3-6 mesiacoch, 16 % po 6-12 mesiacoch, 21 % po 12-24 mesiacoch a 16 % pri sledovaní dlhšom ako 2 roky.

Miera pretrhnutia rotátorovej manžety a rizikové faktory súvisiace s pacientom

Počet reteárov rotátorovej manžety bol vyšší u pacientov starších ako 60 rokov. U pacientov mladších ako 60 rokov sa reteary vyskytli u 14,4 %, zatiaľ čo u pacientov starších ako 60 rokov to bolo 24,3 %. (ALEBO=1,8 (1,5-2,3)).

Pacienti, ktorí podstúpili operáciu malých až stredne veľkých trhlín rotátorovej manžety, mali menšie riziko opätovného roztrhnutia ako pacienti s veľkými až masívnymi trhlinami. V skupine s malými až stredne veľkými trhlinami bolo 12,5 % oproti 37 % v skupine s veľkými až masívnymi trhlinami. To však viedlo k relatívne malému, ale významnému pomeru šancí 0,3 (0,2-0,5).

V prípadoch s tukovou infiltráciou sa nepozorovali žiadne rozdiely v miere retearácie rotátorovej manžety v porovnaní s prípadmi bez tukovej infiltrácie. (ALEBO=0,9 (0,4-1,9)). 

Počet reteárov rotátorovej manžety a protokol pooperačnej rehabilitácie 

Miera retearizácie rotátorovej manžety u tých, ktorí nosili záves do 6 týždňov, v porovnaní s tými, ktorí boli imobilizovaní v závese viac ako 6 týždňov, neodhalila žiadne významné rozdiely. ALEBO=1,4 (0,1-1,2)).

Rovnako pri skúmaní začatia cvičení pasívneho rozsahu pohybu neboli pozorované žiadne rozdiely v reteároch medzi tými, ktorí vykonávali pasívne cvičenia skoro (do 7 dní po operácii), a tými, ktorí vykonávali pasívne cvičenia ROM s oneskorením (> 7 dní) (OR=0,8 (0,7-1,1)). 

Pri skúmaní aktívnej asistovanej ROM sa ukázalo, že pacienti, ktorí začali s aktívnou asistovanou ROM pred 5 týždňami, boli vystavení vyššiemu riziku retarzií rotátorovej manžety ako tí, ktorí s aktívnou asistovanou ROM otáľali. (ALEBO=0,5 (0,4-0,7)). 

Skúmanie cvičení s plným aktívnym rozsahom pohybu pred a po 8 týždňoch ukázalo, že oneskorenie začatia cvičenia po 8 týždňoch bolo spojené so zvýšeným rizikom retezov (OR=2 (1,3-3,2)). 

Začiatok posilňovacích cvičení pred a po 12 týždňoch nebol spojený s rozdielmi v miere retearingu rotátorovej manžety. (ALEBO=1,1 (0,8-1,5)). 

Počet reteárov rotátorovej manžety a chirurgické techniky

Medzi pacientmi, ktorí podstúpili artroskopickú operáciu v porovnaní s otvorenou/miniotvorenou operáciou, sa nezistili žiadne rozdiely v počte reteárov (OR=1,0 (0,7-1,7)). 

To isté platilo aj pri porovnaní jednoradovej opravy s dvojradovou (OR=1,3 (0,9-1,9)). 

Porovnávala sa jednoradová oprava v porovnaní s opravou pomocou sutúrneho mostíka/transpozičného mostíka a ukázalo sa, že táto oprava zodpovedá vyššej miere retearizácie (OR=0,6 (0,4-0,8)). Podobne sa táto technika spájala aj so zvýšenou mierou retearu rotátorovej manžety v porovnaní s dvojradovou reparáciou (OR=0,5 (0,3-0,7)). 

Injekcia plazmy bohatej na trombocyty (PRP) bola spojená s nižšou mierou retearizácie, ako keď sa PRP neinjektovala (OR=0,6 (0,4-0,9)). Augmentácia šľachy tiež zodpovedá nižšej miere retearizácie (OR=0,2 (0,1-0,4)). 

Otázky a myšlienky

Tento systematický prehľad objasňuje rizikové faktory retezov rotátorovej manžety. Skúmali sa faktory súvisiace s pacientom, faktory súvisiace s rehabilitáciou a chirurgickými postupmi a tieto informácie sa môžu použiť na určenie individuálneho rizika pacienta. Rozdelenie rizikových faktorov do podskupín bolo založené na rehabilitačnom protokole skupiny Multicenter Orthopaedic Outcomes Network Shoulder (skupina MOON Shoulder). 

Vylúčenie článkov strednej a nízkej kvality môže byť spochybnené, ale vedie k záverom založeným na vysokokvalitnom výskume. Vylúčením týchto článkov z metaanalýzy boli rizikové faktory pre retardu rotátorovej manžety stanovené na základe vysokej kvality a dôkazy by sa nemali znižovať. Inou stratégiou by mohlo byť zahrnutie týchto štúdií, ale potom by riziko nepresnosti, heterogenity a publikačnej zaujatosti viedlo k zníženiu hodnotenia dôkazov, čo by viedlo k záverom založeným na chybných dôkazoch a následne by neumožnilo jasnú odpoveď na výskumnú otázku.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Systematické preskúmanie bolo dobre vykonané v súlade so smernicami PRISMA a s dôkladným vyhľadávaním dôkazov. Napriek tomu boli zahrnuté len anglické články, čo môže do záverov vniesť jazykové skreslenie. 

Zahrnutie iba štúdií 1. a 2. úrovne a zahrnutie roztrhnutia rotátorovej manžety v celej hrúbke do tohto prehľadu podporuje homogenitu zistení. Pri stratifikácii analýz bol konzultovaný rehabilitačný protokol skupiny MOON, takže konzervatívna rehabilitácia vychádzala z existujúcich a realistických časových rámcov.

Posolstvá na cestu domov

Vek, veľkosť roztrhnutia rotátorovej manžety, skoré začatie aktívnej asistovanej ROM (do 5 týždňov po operácii), oneskorenie plnej aktívnej ROM (po 8 týždňoch) boli spojené so zvýšenou mierou retearácie rotátorovej manžety. Infiltrácia tuku, doba imobilizácie, skoré začatie pasívnej ROM (do 1 týždňa po operácii), začatie posilňovacích cvičení pred alebo po 12 týždňoch boli nie . spojené so zvýšeným výskytom reteárov rotátorovej manžety

Hoci my ako fyzioterapeuti nemáme možnosť rozhodovať o výbere operačných techník, mali by sme si byť vedomí, aká technika bola použitá, keď začíname rehabilitáciu u pacienta, ktorý podstúpil operáciu rotátorovej manžety. Táto metaanalýza zistila zvýšenú mieru reteárnej rotátorovej manžety po sutúre mostíka/transpozičnej reparácii a nižšie riziko po použití PRP a augmentácii šľachy. Neboli zistené žiadne rozdiely v riziku retearu medzi artroskopiou a (mini)otvorenou operáciou a medzi jednoradovou a dvojradovou opravou. 

Odkaz

Longo UG, Carnevale A, Piergentili I, Berton A, Candela V, Schena E, Denaro V. Retear rates after rotator cuff surgery: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2021 Aug 31;22(1):749. doi: 10.1186/s12891-021-04634-6. PMID: 34465332; PMCID: PMC8408924. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34465332/