Úvod

Vieme, že faktory biopsychosociálneho modelu takmer vždy ovplyvňujú bolesť. Napriek tomu sa chirurgická liečba väčšinou zameriava na korekciu alebo opravu poškodených štruktúr, ako je napríklad roztrhnutie rotátorovej manžety. Keďže výsledky po operácii rotátorovej manžety vykazujú veľkú variabilitu - u niektorých ľudí sa stav do značnej miery zlepší, zatiaľ čo u iných pretrvávajú bolesti a deficity - je veľmi dôležité vybrať osoby, ktoré by mohli mať z operácie rotátorovej manžety prospech. Keďže neexistuje vzťah medzi veľkosťou slzy a intenzitou bolesti(Dunn et al., 2014)(Pietroski et al. 2022), je v hre viac faktorov. Táto štúdia chcela preskúmať faktory, ktoré sú okrem biomedicínskych charakteristík dôležité pre stanovenie spoľahlivej prognózy opravy rotátorovej manžety. Zohľadňovala psychosociálne faktory, spánok a centrálne spracovanie bolesti, aby sa vytvorila prognóza zotavenia z bolesti a zlepšenia funkcie a kvality života.

Metódy

Táto sledovacia, longitudinálna štúdia zahŕňala pacientov, ktorí prvýkrát podstúpili operáciu rotátorovej manžety vo švajčiarskej nemocnici. Pacienti starší ako 18 rokov boli zaradení, ak mali naplánovanú prvú operáciu rotátorovej manžety.

Zahrnuté bolo široké spektrum kandidátskych prognostických faktorov. Po priebežných analýzach sa uskutočnila postupná redukcia, aby sa v modeli zachovali významné faktory. V štúdii sa analyzovali viaceré modifikovateľné a nemodifikovateľné faktory, okrem iného:

• Psychosociálne faktory: Katastrofizácia bolesti, vnímaný stres a očakávania pacientov.
• Premenné súvisiace so spánkom: Kvalita a účinnosť spánku.
• Centrálne spracovanie bolesti: Skóre centrálneho senzitizačného inventára (CSI), chladová hyperalgézia a prah bolesti pri tlaku.

Primárnym výsledkom bol Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC) pre bolesť, funkciu, postihnutie, kvalitu života a emocionálne zdravie. Sekundárne výsledky zahŕňali subjektívnu hodnotu ramien (SSV) pre funkciu ramien a EuroQol EQ-5D-5L pre celkovú kvalitu života.

Cieľom štúdie bolo zistiť, ako psychosociálne faktory, ukazovatele súvisiace so spánkom a zástupné faktory centrálneho spracovania bolesti spolu s vekom, pohlavím a indexom telesnej hmotnosti ovplyvňujú pooperačné výsledky po 12 týždňoch a 12 mesiacoch. Predoperačné merania boli vykonané 1-21 dní pred operáciou.

Výsledky

Do štúdie bolo zaradených 142 účastníkov. Ich základné charakteristiky sú uvedené v tabuľke. Rovnaký podiel ľudí mal izolovanú šľachu supraspinatus alebo kombinovanú šľachu supraspinatus a infraspinatus. U menšiny (11 %) sa vyskytli trhliny viacerých šliach, ktoré postihli šľachy supraspinatus, infraspinatus a subscapularis. Rovnaký podiel (10 %) kombinovaných trhlín šľachy supraspinatus a subscapularis bol prítomný na začiatku štúdie. Najmenej často (6 %) sa vyskytovali izolované trhliny subskapulárneho svalu. Takmer polovica účastníkov utrpela traumatickú trhlinu (56 %), zatiaľ čo druhá polovica mala netraumatické trhliny (44 %).

Model identifikoval päť významných prognostických faktorov ovplyvňujúcich zotavenie. Na stanovenie prognózy opravy rotátorovej manžety pre primárny výsledok WORC po 1 roku od operácie by sa mali zohľadniť tieto premenné :

• Očakávané zníženie symptómov po 1 roku: Vyššie očakávania na zlepšenie boli spojené s lepšími výsledkami v skóre WORC v priebehu času.
• Neuropatická bolesť (DN4): Vyššie skóre na stupnici Douleur Neuropathique 4 (DN4 ) bolo spojené s horším skóre WORC.

Pre sekundárne výsledky zostali tri významné prognostické faktory:

• Vnímanie zranenia (podškála následkov IPQ-R): Pacienti, ktorí vnímali svoje zranenie ako výrazne negatívne ovplyvňujúce ich každodenný život, mali horšie skóre funkcie ramena (SSV).
• Kvalita spánku: Lepšia kvalita spánku bola spojená s lepšou celkovou kvalitou života (EQ-5D-5L) a emocionálnymi funkciami.
• Efektívnosťspánku: Vyššia efektivita spánku, meraná ako pomer času spánku a času stráveného v posteli, predpovedala lepšiu kvalitu života.

Otázky a myšlienky

Pri stanovení prognózy opravy rotátorovej manžety boli očakávania týkajúce sa operácie na zmiernenie ťažkostí spojené s lepším výsledkom v oblasti symptómov, funkcie ramena a súvisiacej kvality života, čo sa prejavilo lepšími výsledkami WORC. Z biomedicínskeho hľadiska je to pochopiteľné. Ak pacient očakáva, že operácia napraví šľachu a "vyrieši" jeho problém s ramenom, po operácii sa jeho stav pravdepodobne výrazne zlepší. Na druhej strane pacienti, ktorí majú negatívne očakávania alebo ktorí majú pocit, že ich problém s ramenom je úplne neodstrániteľný, budú mať menšie zlepšenie výsledkov WORC v oblasti symptómov ramena, funkcie a kvality života. U týchto pacientov by malo byť prioritou dobré poradenstvo, aby sa zmenili ich očakávania, ale keď sa nedá dosiahnuť zmena očakávaní, vyvstáva otázka, či je chirurgický zákrok pre nich tou správnou liečbou.

Prítomnosť katastrofizácie bolesti, centrálna senzibilizácia na základe CSI a distribúcia bolesti/povrch bolesti boli prognostické faktory, ktoré boli ponechané v modeli na základe štatistickej významnosti, ale ich intervaly spoľahlivosti naznačovali nevýznamnosť tým, že sa rozprestierali na nule. Autori uvádzajú, že tieto faktory môžu potenciálne brániť pozitívnym očakávaniam, a tým aj trajektórii výsledkov WORC.

Charakteristiky neuropatickej bolesti ovplyvňujú priebeh zlepšenia primárneho výsledku WORC. Predtým bolo stanovené hraničné skóre 4, ktoré indikuje prítomnosť znakov neuropatickej bolesti, a štúdie potvrdili dvojnásobné riziko predĺženej akútnej pooperačnej bolesti v prípade, že boli operovaní pacienti s týmito znakmi.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Stanovenie prognózy opravy rotátorovej manžety môže byť ťažké. Pomocou rámca, ktorý táto štúdia zdieľala, môžeme zlepšiť naše prognostické uvažovanie. Pri stanovovaní prognózy táto štúdia zdôraznila význam včasného odhalenia psychosociálnych porúch a porúch súvisiacich so spánkom.

Cenné bolo, že štúdia začala s veľkým súborom kandidátskych prognostických faktorov, a nie s malou podskupinou. V prognostickom výskume sa často skúma pevný súbor premenných alebo sa používa prístup dopredného výberu. Postupná redukcia, ktorá bola použitá v tejto štúdii, je menej náchylná na skreslenie. Obmedzenie spočíva v tom, že štúdia nezohľadňovala nemodifikovateľné charakteristiky, ako je veľkosť slzy, ktoré môžu ovplyvniť výsledky. Okrem toho môže byť kvalita a efektivita spánku uvádzaná samotnými pacientmi skreslená.

Pragmatický prístup uľahčil integráciu do reálneho prostredia použitím longitudinálneho dizajnu, vďaka čomu sú výsledky použiteľné pre chirurgov a fyzioterapeutov. Okrem toho sa predišlo skresleniu výberu, keďže sa použili údaje z po sebe nasledujúcich konzultácií pacientov. Ďalším dobrým aspektom tejto štúdie bolo použitie 3 rôznych modelov na samostatné štúdium primárneho výsledku WORC a sekundárnych výsledkov SSV a EQ-5D-5L.

Posolstvá na cestu domov

Na presné stanovenie prognózy opravy rotátorovej manžety po jednom roku by sa mali vypočuť očakávania, charakteristiky neuropatickej bolesti, vnímanie zranenia a spánok. Tieto faktory sa dajú modifikovať a výsledky môžeme využiť na zlepšenie predoperačného hodnotenia tým, že identifikujeme pacientov, u ktorých hrozí zlé zotavenie v dôsledku psychosociálnych problémov a problémov so spánkom. Intervencie, ako je kognitívno-behaviorálna terapia (KBT) pre katastrofizáciu bolesti a vzdelávanie v oblasti spánkovej hygieny, môžu zlepšiť výsledky. Okrem toho, poučenie pacientov o centrálnej senzitizácii a zvládaní neuropatických bolestí pred operáciou môže pomôcť pri stanovení realistických očakávaní a prípadne podporiť pooperačné zotavenie.

Odkaz

Schwank A, Struyf F, Struyf T, Mertens M, Gisi D, Benninger E, Meeus M. Psychosociálne faktory, spánok a centrálne spracovanie bolesti pre prognózu zotavenia bolesti, funkcie a kvality života po operácii rotátorovej manžety: Prieskumná longitudinálna štúdia. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 Aug;54(8):530-540. doi: 10.2519/jospt.2024.12398. PMID: 39096935.