Úvod

V časoch Covidu boli mnohí zdravotnícki pracovníci nútení poskytovať konzultácie na diaľku, vrátane fyzioterapie. Preto sa odvtedy často skúmala ich účinnosť a použiteľnosť. Dôkazy sú k dispozícii najmä v prípade osteoartrózy a bolesti chrbta, ale v prípade poranení pohybového aparátu je ich menej. Preto by sa v súčasnej štúdii malo preskúmať poskytovanie fyzioterapie na diaľku alebo bežnej fyzioterapie tvárou v tvár a to, či je prvá z nich rovnako dobrá alebo prípadne lepšia ako druhá.

Metódy

Táto randomizovaná kontrolovaná štúdia sa uskutočnila v piatich nemocniciach v Austrálii. Pacienti boli oprávnení zúčastniť sa, ak boli na čakacej listine ambulantných pacientov a mali akékoľvek ochorenie alebo zranenie pohybového aparátu. Cieľom bolo porovnať bežnú fyzioterapiu tvárou v tvár s poskytovaním fyzioterapie na diaľku a zistiť, či môže byť starostlivosť na diaľku rovnako dobrá alebo lepšia ako bežná starostlivosť.

Osoby v skupine s bežnou fyzioterapeutickou starostlivosťou boli vyšetrené na ambulantnom oddelení. Ošetrujúci fyzioterapeut mohol vybrať cviky pre domáci cvičebný program, ak to považoval za potrebné. Obsah, počet a trvanie fyzioterapeutických sedení boli individuálne a určoval ich ošetrujúci fyzioterapeut.

Všetci účastníci zaradení do skupiny fyzioterapeutov na diaľku boli pozvaní na úvodné osobné stretnutie. Počas tohto sedenia sa určili kľúčové problémy a ciele účastníka, ktoré boli základom pre realizáciu fyzioterapeutického programu na diaľku. Ošetrujúci fyzioterapeut mal voľnosť pri výbere cvičení do domáceho cvičebného programu. Tento postup bol prispôsobený materiálom, ktoré mali účastníci k dispozícii doma. Cvičenia boli vybrané z veľkej databázy (physiotherapyexercises.com) a poskytnuté prostredníctvom aplikácie alebo vytlačené na papieri. Boli poskytnuté pokyny týkajúce sa počtu opakovaní každého cvičenia. Predpokladali sa následné konzultácie na diaľku s cieľom ďalej usmerňovať a poučovať účastníkov o postupe pri cvičeniach, ak to bude považované za vhodné. Niektorí účastníci sa už od začiatku učili, ako postupovať pri cvičení.

Skupina s fyzioterapiou na diaľku dostala telefonát po 2 a 4 týždňoch programu. Cieľom bolo zopakovať cvičenia a poskytnúť pokyny, ako postupovať pri cvičeniach. Tieto hovory trvali zvyčajne 5 až 10 minút. Každý týždeň sa posielali automatické textové správy, ktoré mali účastníkov povzbudiť, aby pokračovali v programe, a zvýšiť ich adherenciu.

Na konci šesťtýždňového programu bolo obom skupinám povedané, že môžu slobodne pokračovať v akejkoľvek liečbe svojho poškodenia pohybového aparátu, ale nebola podporovaná ani uľahčovaná.

Primárnym výsledkom bola škála funkčnosti špecifická pre pacienta, ktorá sa získala na konci 6-týždňového intervenčného obdobia. Dlhodobé sledovanie bolo naplánované na 26 týždňov, ale išlo o sekundárny výsledok. Všetky merania vykonal zaslepený hodnotiteľ na začiatku a počas telefonického rozhovoru po 6 a 26 týždňoch. Škála funkčnosti špecifická pre pacienta je opísaná na našej webovej stránke. Účastníci si mohli vybrať až päť funkčných činností, ktoré boli pre nich dôležité a pri ktorých mali ťažkosti pri vykonávaní. Každá činnosť sa hodnotí od 0 (neschopnosť vykonávať činnosť) do 10 (schopnosť vykonávať činnosť na úrovni pred úrazom).

Výsledky

Do štúdie bolo zaradených celkovo 210 účastníkov a 104 účastníkov bolo náhodne zaradených do programu fyzioterapie na diaľku. Zvyšných 106 osôb absolvovalo bežnú osobnú fyzioterapiu. Šesťdesiatpäť percent účastníkov tvorili ženy a priemerný vek bol 53 rokov. Viac ako 80 % účastníkov trpelo zranením viac ako 12 týždňov.

Najviac zranení sa týkalo kolena, ramena a chrbta, pričom každé z nich predstavovalo približne 20-30 % všetkých zranení. Najčastejšie sa vyskytovali tieto diagnózy

• Bolesti chrbta alebo nôh (po operácii alebo bez nej),
• Osteoartróza,
• Zlomeniny,
• Zmrznuté rameno, kapsulitída, impingmenty alebo svalové trhliny
• Zranenie ACL alebo menisku (s opravou alebo bez opravy), bolesť kolenného kĺbu alebo bolesť kolena, poranenie podkolennej šľachy
• Bolesť krku
• Bolesť členka, zápal šliach alebo podvrtnutie

Rozdiel medzi skupinami v prípade škály funkčnosti špecifickej pre pacienta po 6 týždňoch bol 2,7 bodu (95 % CI -3,5 až 8,8). To znamená, že medzi oboma skupinami nebol pozorovaný žiadny štatisticky významný rozdiel a že poskytovanie fyzioterapie na diaľku môže byť rovnako dobré ako bežná fyzioterapeutická starostlivosť tvárou v tvár.

Otázky a myšlienky

Absencia rozdielu medzi skupinami viedla autorov k záveru, že poskytovanie fyzioterapie na diaľku je rovnako dobré ako poskytovanie tradičnej fyzioterapie tvárou v tvár. Ale je to naozaj tak? Nepovedal by som to tak, pretože priemerné skóre na škále funkčnosti špecifickej pre pacienta bolo v oboch skupinách len okolo 50 %, a to v 6. aj 26. týždni. Považovali by ste za úspech, keby sa váš pacient zlepšil len na polovicu svojich cieľov?

Po 6 týždňoch by ste to stále mohli nazvať relevantným zlepšením, ale skutočnosť, že sa skóre stabilizovalo, sa podľa môjho názoru nedá nazvať zlepšením. Dôležitou vedľajšou poznámkou je skutočnosť, že po 6 týždňoch sa ukončila fyzioterapia na diaľku a bežná starostlivosť.

• Účastníci neboli priamo povzbudzovaní ani podporovaní, aby sa venovali fyzioterapii, ale mohli tak urobiť akýmkoľvek spôsobom. Hoci mohli robiť všetko, čo považovali za potrebné pre svoje zranenie, je možné, že niektorí prestali cvičiť, zatiaľ čo iní možno pokračovali. Niektorí ľudia, ktorí dostávali fyzioterapiu na diaľku, mohli prejsť na fyzioterapiu tvárou v tvár, iní mohli prejsť na fyzioterapiu na diaľku atď. Z toho vyplýva veľká heterogenita výsledkov v 26. týždni (hoci primárny výsledok bol stanovený na 6 týždňov).
• Dôležité je tiež vziať do úvahy, že sa, žiaľ, nezaznamenalo, čo účastníci robili po ukončení štúdie. Cieľom bolo zistiť rozdiel medzi poskytovaním fyzioterapie na diaľku a bežnou starostlivosťou počas 6 týždňov, pričom nebol pozorovaný žiadny rozdiel, čo naznačuje, že obe možnosti sú účinné. Pri pohľade na tabuľku 4 však vynikne, že v oboch skupinách dosiahli účastníci iba 50 % maximálneho skóre na škále funkčnosti špecifickej pre pacienta. To znamená, že sa ešte úplne nezotavili.
• Dá sa predpokladať, že budú pokračovať v poskytovaní fyzioterapeutickej starostlivosti. Keďže sa to však nehodnotilo, nemožno postulovať, že obe intervencie sú pri liečbe týchto muskuloskeletálnych ochorení účinné. Môžeme len konštatovať, že neexistujú žiadne rozdiely vo výsledkoch pri poskytovaní fyzioterapie na diaľku alebo bežnej fyzioterapie tvárou v tvár.
• Samozrejme, vzhľadom na široký rozsah možných zdravotných stavov, ktoré boli zahrnuté, k tomu mohli prispieť aj koncové body 6 a 26 týždňov, keďže vieme, že napríklad roztrhnutie ACL alebo zamrznuté rameno si vyžaduje oveľa viac času na zotavenie ako podvrtnutie členka. Široké kritériá zaradenia (akékoľvek zranenie/stav pohybového aparátu) mohli viesť k veľmi heterogénnej populácii, čo mohlo viesť k miernemu zlepšeniu.

Zvážte kontext, v ktorom bola aktuálna štúdia vykonaná, aby ste mohli interpretovať použiteľnosť výsledkov pre vašu prax. Ľudia žijúci v Austrálii môžu byť konfrontovaní s dlhým časom cesty do zdravotníckeho zariadenia. Niektorí pacienti žijú vo vidieckych oblastiach, zatiaľ čo iní môžu mať lepší prístup k starostlivosti v mestách. Boli zaznamenané dlhé čakacie listiny na prijatie starostlivosti. Môže to byť spôsobené viacerými dôvodmi, vrátane zvýšeného výskytu zdravotných problémov a zvýšeného povedomia o výhodách, ktoré môže fyzioterapia priniesť, ale môže to byť aj vďaka bezplatným konzultáciám poskytovaným v nemocniciach financovaných štátom. Nevýhodou týchto financovaných fyzioterapeutických konzultácií sú dlhé čakacie listiny. Vieme, že mnohé akútne problémy majú priaznivý priebeh a sú samoobmedzujúce, avšak v prítomnosti negatívnych prognostických faktorov, ako je napríklad vyhýbanie sa strachu, úzkosť alebo zlé stratégie zvládania, sa niektoré z týchto akútnych problémov môžu rozvinúť do chronických. Potreba poskytovania fyzioterapie na diaľku môže byť vysoká, aby sa zabránilo tejto dlhej čakacej dobe.

Čo si môžeme vziať z tejto štúdie, aj keď nemôžeme priamo porovnávať metódy poskytovania starostlivosti v rôznych krajinách s jedinečným systémom zdravotnej starostlivosti? Aspoň môžete pacientovi umožniť, aby bol čo najviac nezávislý. Vaša 30-minútová konzultácia by ich mala nasmerovať k účasti na mnohých ďalších 30-minútových (alebo dlhších) domácich cvičeniach. Keď nájdete spôsob, ktorý bude pre pacienta fungovať a zvýši jeho účasť a sebestačnosť, získate kľúč k tomu, aby nebol na vás závislý a napriek tomu dosiahol veľký pokrok. Užitočným doplnkom by mohli byť následné konzultácie na diaľku. Možno nepotrebujete ani polhodinu, a tým by ste mohli uvoľniť miesto v kalendári pre iných, ktorí potrebujú byť videní v reálnom živote. Možno vám pomôže náš blog.

Sme už pripravení poskytovať fyzioterapiu na diaľku? Slabá adherencia pozorovaná v tejto štúdii, v ktorej sa skúmalo len 6 týždňov liečby, môže naznačovať, že je možno príliš skoro. Aj v tomto prípade to však môže byť veľmi závislé od populácie.

Hovorte so mnou ako so šprtom

V tejto štúdii bol zvolený pragmatický prístup k poskytovaniu fyzioterapie na diaľku, keďže neexistovali žiadne štandardizované cvičenia ani plánované stretnutia. Tento postup bol zvolený preto, lebo autori sa snažili čo najvernejšie napodobniť klinickú prax. Pri svojej praxi sa viac orientujem na tieto druhy štúdií, pretože sa ľahšie prekladajú. Na druhej strane sa tiež túžim dozvedieť viac o tom, ako a kedy, takže som bol mierne sklamaný, keď som videl, že neboli uvedené žiadne opisy cvičení alebo ich zhrnutie.

Obmedzením tejto štúdie môže byť riziko vyvolania skreslenia súhlasu. Predpojatosť je typ predpojatosti, pri ktorej majú respondenti tendenciu povedať to, čo si myslia, že by skúmajúci chcel počuť, pretože v ľudskej povahe je prispôsobivosť. Je to možné, pretože hodnotiteľ výsledkov, hoci bol zaslepený, sedel vedľa účastníka a pomáhal mu pri vypĺňaní dotazníkov na počítači. Na druhej strane sa tak vyhli skresleniu odpovedí, keď účastníci prieskumu odmietnu alebo nemôžu odpovedať na jednu položku prieskumu alebo na celý prieskum.

Účastníci neboli zaslepení, ale o skutočnom účele štúdie nevedeli. Nebolo im povedané, čo je "zlatý štandard" liečby, ale namiesto toho im bolo povedané len to, že sa porovnávali dva rôzne spôsoby poskytovania fyzioterapie.

Záverečné posolstvá

Poskytovanie fyzioterapie na diaľku alebo účasť na bežnej osobnej starostlivosti neviedli k rozdielom vo funkčných výsledkoch špecifických pre pacienta pri rôznych muskuloskeletálnych ochoreniach. Pri fyzioterapeutickej liečbe je možná a realizovateľná starostlivosť na diaľku. Keďže zlepšenia vo fungovaní konkrétneho pacienta sú stále pomerne skromné, je rozumné ďalej skúmať užitočnosť poskytovania fyzioterapie na diaľku na špecifickejšej vzorke na rozdiel od širokej definície muskuloskeletálnych ochorení, ktorá bola zahrnutá v súčasnej štúdii.

Odkaz

Withers HG, Glinsky JV, Chu J, Jennings MD, Starkey I, Parmeter R, Boulos M, Cruwys JJ, Duong K, Jordan I, Wong D, Trang S, Duong M, Liu H, Hayes AJ, Lambert TE, Zadro JR, Sherrington C, Maher C, Lucas BR, Taylor D, Ferreira ML, Harvey LA. Fyzioterapia poskytovaná na diaľku je rovnako účinná ako osobná fyzioterapia pri muskuloskeletálnych ochoreniach (REFORM): randomizovaná štúdia. J Physiother. 2024 Apr;70(2):124-133. doi: 10.1016/j.jphys.2024.02.016. Epub 2024 Mar 16. PMID: 38494405.