Úvod

Znalosť spoľahlivosti bežne používaného testu zdvihnutia rovnej nohy (SLR) na zistenie radikulárnej bolesti je dôležitá pre jeho dôsledné používanie v klinickej praxi. V predchádzajúcich systematických prehľadoch sa zistilo, že SLR má slabú účinnosť pri diagnostike lumbálnej radikulárnej bolesti. Často prehliadaným problémom pri SLR je, že môže poskytnúť "pozitívny" výsledok v dôsledku podráždenia iných ako nervových tkanív. To môže byť súčasťou problému, prečo má SLR často slabú diagnostickú hodnotu, ako sa uvádza v systematických prehľadoch. Preto sa navrhujú štrukturálne diferenciačné manévre na rozlíšenie skutočného podráždenia nervového tkaniva od citlivosti neurónového tkaniva. Autori chceli aktualizovať predchádzajúci systematický prehľad, a tak zahrnuli spoľahlivosť SLR so štrukturálnou diferenciáciou.

Metódy

Systematický prehľad s metaanalýzou zahŕňal osoby staršie ako 16 rokov, ktoré mali bolesti nôh súvisiace s nízkym chrbtom. Do štúdie mohli byť zaradení účastníci z akéhokoľvek klinického prostredia. Výsledky prehľadu boli rozdelené na pacientov s bolesťami nôh súvisiacimi s nízkym chrbtom a "zmiešané" vzorky pacientov. Preskúmanie sa riadilo odporúčanými usmerneniami PRISMA a protokol bol prospektívne zaregistrovaný.

Interpretácia koeficientov spoľahlivosti na interpretáciu spoľahlivosti SLR bola nasledovná:

• 0,81 až 1,00 = značný; 
• 0,61 až 0,80 = mierna; 
• 0,41 až 0,60 = dostatočná; 
• 0,11 až 0,40 = mierne a 
• 0,00 až 0,10 = prakticky žiadne

Výsledky

Metaanalýza odhalila miernu spoľahlivosť medzi hodnotiteľmi u pacientov s bolesťami nôh súvisiacimi s nízkym chrbtom a značnú spoľahlivosť v zmiešanej vzorke pacientov, keď sa SLR vykonávala so štrukturálnou diferenciáciou. (obr. 3a a 3b)

V zmiešanej vzorke bola spoľahlivosť medzi posudzovateľmi primeraná, keď symptómy vyvolané SLR vznikli, keď sa test vykonal bez štrukturálnej diferenciácie. (obr. 4b).

Provokovaná bolesť pod kolenom vykazovala dostatočnú spoľahlivosť medzi hodnotiteľmi, keď sa SLR vykonávala bez štrukturálnej diferenciácie v zmiešanej vzorke. (Obr. 5)

Keď SLR bez štrukturálnej diferenciácie vyvolala bolesť v dolnej časti chrbta a/alebo dolných končatín, spoľahlivosť medzi posudzovateľmi bola v zmiešanej vzorke dostatočná (obr. 6b).

GRADE poskytuje predstavu o spoľahlivosti dôkazov a odhalil, že pozitívna SLR so štrukturálnou diferenciáciou mala strednú istotu v prípade bolesti nôh súvisiacej s nízkym chrbtom aj v prípade zmiešaných vzoriek. Ďalšie závery vyvodené z metaanalýz vychádzali z dôkazov s veľmi nízkou mierou istoty.

Menej sa hovorí o záveroch: čo znamenajú v praxi? Štrukturálna diferenciácia na rozlíšenie, či sú príznaky skutočne spôsobené podráždením nervových koreňov, zvyšuje spoľahlivosť medzi rôznymi vyšetrujúcimi v porovnaní s vyšetrením bez diferenciácie. SLR s diferenciáciou dosiahol strednú až značnú spoľahlivosť, ako je vidieť z hodnôt Kappa, a preto sa môže používať zameniteľne medzi rôznymi skúšajúcimi. Ak sa takýto diferenciačný manéver nevykoná, spoľahlivosť SLR klesá. V prípade skríženého SLR nebolo možné vykonať metaanalýzu, preto tu dôkazy zostávajú nepresvedčivé. To isté platilo aj pri skúmaní spoľahlivosti výskytu bolesti pod určitou hodnotou ROM (napríklad pod 75° flexie v bedrovom kĺbe).

Otázky a myšlienky

Štúdia zahŕňala účastníkov, "ktorí mali bolesti nôh súvisiace s nízkym chrbtom". Nie je však jasné, ako definovali súvislosť bolesti nôh s bolesťou dolnej časti chrbta.

Do štúdie mohli byť zaradení účastníci z akéhokoľvek klinického prostredia. Pri pohľade na prostredie, v ktorom sa uskutočnili zahrnuté štúdie, sa ukázalo, že významná časť skúmaných pacientov bola v nemocnici/špecializovaných ambulanciách alebo ich odporúčal ich všeobecný lekár (a teda neboli vyšetrení len v primárnej starostlivosti). To môže obmedziť možnosť zovšeobecnenia na pacientov, ktorí sú v primárnej starostlivosti alebo kde je možný priamy prístup k fyzioterapii. Autori ďalej uvádzajú, že "u účastníkov s bolesťami nôh súvisiacimi s nízkym chrbtom bola použiteľnosť údajov o spoľahlivosti na identifikáciu pozitívneho SLR alebo skríženého SLR obmedzená tým, že väčšina účastníkov mala závažné príznaky, ktoré si vyžadovali hospitalizáciu alebo pokoj na lôžku. Zdá sa teda, že tento systematický prehľad zahŕňal pacientov so závažnejším profilom, čo môže preceňovať klinickú užitočnosť zistení. Povedzme, že horiaci oheň je ľahšie spozorovať ako tlejúci. Pacientov s vysokou symptomatológiou bude ľahšie diagnostikovať ako pacientov s menej zjavnými príznakmi.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Preskúmanie bolo prospektívne zaregistrované v systéme PROSPERO a na hodnotenie dôveryhodnosti dôkazov sa použil rámec GRADE. Ďalšími dobrými metodologickými aspektmi bolo využitie rôznych výskumníkov na nezávislú kontrolu úplných textov, extrakciu údajov a hodnotenie rizika zaujatosti. Prehľadávali sa zoznamy literatúry, ale bohužiaľ nie sivá literatúra. Zahrnutých bolo 15 štúdií, ale metaanalýzy zahŕňali zvyčajne 2, ale nie viac ako 4 štúdie na jednu metaanalýzu s celkovo obmedzeným počtom účastníkov, čo môže byť obmedzením.

Pri použití systému GRADE by sa hodnotenie dôkazov mohlo znížiť z dôvodu rizika zaujatosti, nekonzistentnosti, nepriamosti alebo nepresnosti. Z dôvodu rizika skreslenia a nepriamosti bol dôkaz pre SLR so štrukturálnou diferenciáciou znížený z vysokej na strednú spoľahlivosť vo vzorkách s nízkou bolesťou nôh súvisiacou s chrbtom, resp. v zmiešaných vzorkách.

V tomto prehľade sme sa zaoberali len zisteniami, ktoré vyplynuli z metaanalýz. Je to spôsobené tým, že zahrnuté štúdie mali určité metodologické problémy (napríklad neinformovali o zaslepení hodnotiteľov). Z toho tiež vyplýva, že tu uvedené zistenia sú najspoľahlivejšími závermi systematického preskúmania.

Posolstvá na cestu domov

Štrukturálne diferenciačné manévre, ako je flexia krku, dorzálna flexia členku alebo addukcia bedrového kĺbu, po pridaní k SLR vykazujú strednú až značnú spoľahlivosť medzi hodnotiteľmi u pacientov s bolesťami nôh súvisiacimi s nízkym chrbtom a v zmiešaných vzorkách účastníkov. Ak sa SLR vykonáva bez štrukturálnej diferenciácie, metaanalýzy ukazujú, že spoľahlivosť je len primeraná. Preto je pre zvýšenie spoľahlivosti lepšie doplniť klasickú zrkadlovku o konštrukčné rozlíšenie. Metaanalýza nebola možná pre skrížený SLR, ani pre bolesť vyvolanú SLR pod určitým prahom ROM, a preto dôkazy zostávajú nepresvedčivé. Ak si chcete prečítať viac o týchto štrukturálnych diferenciačných manévroch, nedávno sme uverejnili ďalší prehľad výskumu, v ktorom sme diskutovali o spoľahlivosti pri pridaní vnútornej rotácie bedrového kĺbu alebo dorzálnej flexie členka ako diferenciácie k SLR. Môžete si ho prečítať na tomto odkaze: https://www.physiotutors.com/research/two-structural-differentiation-manoevres/

Odkaz

Nee, R. J., Coppieters, M. W., & Boyd, B. S. (2022). Spoľahlivosť testu zdvihnutia rovnej nohy pri podozrení na lumbálnu radikulárnu bolesť: Systematický prehľad s metaanalýzou. Muskuloskeletálna veda a prax, 59, 102529.