Úvod

Fyzikálne vyšetrenie je jedným zo základných kameňov diagnostického procesu u pacientov s akútnym poranením ramena. Používanie testov s dobrými diagnostickými vlastnosťami je veľmi dôležité a spoľahlivosť je dôležitým aspektom pri hodnotení diagnostickej hodnoty testu. V tejto štúdii sa preto skúmala spoľahlivosť 13 bežných testov ramena používaných na zisťovanie akútnych trhlín rotátorovej manžety u pacientov s akútnym poranením mäkkých tkanív ramena.

Metódy

V rámci štúdie diagnostickej presnosti sa v tejto štúdii použila podskupina pacientov na preskúmanie spoľahlivosti 13 bežných testov ramien (pozri obrázok nižšie). Pacienti boli prijatí z kombinovaného oddelenia urgentného príjmu primárnej a sekundárnej starostlivosti. Ak pacienti po akútnom poranení ramena vykazovali intenzitu bolesti 4 alebo viac v pokoji alebo počas aktivity, so zníženým aktívnym rozsahom pohybu v abdukcii alebo so zníženým aktívnym rozsahom pohybu v externej rotácii, boli odoslaní na kontrolné merania.

Výsledky

Ktoré z 13 spoločných testov ramien sa teda ukázali ako užitočné? Do štúdie bolo zaradených 48 účastníkov po priemerne 12 dňoch od poranenia ramena. Pri teste sily abdukcie sa zistila podstatná až výborná zhoda medzi hodnotiteľmi, zatiaľ čo pri teste sily vonkajšej rotácie sa zistila stredná až výborná zhoda a slabá až podstatná zhoda pri konvenčnom teste a teste malíčka.

Neschopnosť abdukcie nad 90° vykazovala značnú až výbornú zhodu, zníženie vonkajšieho rozsahu pohybu o 20° alebo viac vykazovalo strednú až výbornú zhodu. Abdukčný rozsah pohybu hodnotený kontinuálne vykazoval dobrú až výbornú spoľahlivosť, zatiaľ čo vonkajší rozsah pohybu mal strednú až výbornú spoľahlivosť.

Otázky a myšlienky

Takmer dokonalá zhoda bola pozorovaná pri hodnotení neschopnosti abdukcie nad 90° a značná zhoda pri zaznamenaní straty vonkajšej rotácie ≥ 20° v porovnaní s nepoškodenou stranou. Keďže však tieto zistenia boli súčasťou požiadaviek na zaradenie do štúdie, zdá sa logické, že tieto pozorovania hodnotili obaja skúšajúci rovnako.

Tieto merania vykonávali vyšetrovatelia, ktorí sa nešpecializujú na ramená, čo je veľmi zaujímavé, pretože tieto vyšetrenia spoľahlivosti sa často vykonávajú na vysoko špecializovaných klinikách, kde tieto testy vykonávajú tzv. Preto môžeme predpokladať, že testy, ako sú opísané vyššie, môžu byť hodnotné pre použitie v klinickej praxi terapeutov s rôznou úrovňou skúseností. Okrem toho boli merania rozsahu pohybu a sily v tejto štúdii hodnotené klinicky bez použitia špecializovaného zariadenia, čo môže byť zaujímavé, pretože nie každá fyzioterapeutická prax má prístup ku goniometrom alebo dynamometrom.

V závere štúdie sa uvádza"výsledky tejto štúdie naznačujú, ktoré testy fyzikálneho vyšetrenia môžu byť účinné pri zisťovaní akútnych trhlín rotátorovej manžety u pacientov v akútnej fáze poranenia ramena v prvej línii." Avšak vzhľadom na skutočnosť, že len menšia časť týchto pacientov (27 %) mala natrhnutú rotátorovú manžetu, a vzhľadom na to, že táto štúdia neskúmala diagnostické vlastnosti týchto testov ramena, toto tvrdenie nie je správne. Keďže v tejto štúdii sa skúmala len spoľahlivosť medzi hodnotiteľmi, vieme len to, že tieto testy sú spoľahlivé, a teda opakovateľné a poskytujú konzistentné výsledky, keď ich vykonávajú rôzni hodnotitelia. Z týchto výsledkov nevieme, do akej miery sú tieto testy ramena účinné pri predpovedaní/diagnostike akútnej trhliny rotátorovej manžety. Na tento účel je potrebná štúdia diagnostickej presnosti.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Obmedzením tejto štúdie je skutočnosť, že nebol vykonaný výpočet veľkosti vzorky. Autori založili požadovanú veľkosť vzorky skôr na iných štúdiách spoľahlivosti ramien s rôznymi patológiami.

Všeobecne platí, že testy skúmajúce bolesť vykazovali nižšiu spoľahlivosť ako testy hodnotiace rozsah pohybu a silu. Preto môžeme odporučiť, aby ste sa skôr spoliehali na hodnotenie pohybu a sily ako na meranie bolesti. Preto môže mať napríklad Hawkinsov test nižšiu hodnotu, pretože má nižšiu spoľahlivosť ako napríklad test aktívneho rozsahu pohybu v abdukcii.

Intervaly spoľahlivosti boli niekedy široké, preto sme interpretovali dolnú aj hornú hranicu, aby sme dôkladne znázornili zhodu. Medzi možné príčiny veľkých intervalov patrí aj to, že zistenia mohol ovplyvniť tréningový efekt, napríklad: keď pacient počas prvého testu pociťoval bolesť, mohol byť počas druhého testu váhavejší, a na druhej strane pacienti, ktorí nepociťovali veľkú bolesť, mohli počas druhého testu posunúť svoj limit ďalej.

Pri pohľade na Bland-Altmanove grafy vidíme, že skóre kontinuálne meraného aktívneho rozsahu pohybu v abdukcii a aktívneho rozsahu pohybu v exteriéri nevykazujú žiadne systémové skreslenie. Pomocou štandardnej chyby merania zobrazenej v tabuľke 3 môžeme vypočítať najmenšiu zistiteľnú zmenu 42° a 25° pre aktívny rozsah pohybu v abdukcii a vonkajšej rotácii, čo je vzhľadom na normálny aktívny rozsah pohybu pomerne vysoká hodnota.

Posolstvá na cestu domov

Neschopnosť aktívne abdukovať rameno nad 90° a strata 20° alebo viac v externej rotácii sú spoľahlivé merania. Hodnotenie neschopnosti abdukcie nad 90° vykazovalo vyššiu spoľahlivosť ako strata vonkajšej rotácie o 20° alebo viac v porovnaní s nepoškodenou stranou. Rovnako aj sila abdukcie bola spoľahlivejšia ako sila vonkajšej rotácie. Celkový rozsah aktívneho abdukčného pohybu vykazoval vyššiu spoľahlivosť ako celkový rozsah aktívnej vonkajšej rotácie. Táto štúdia však neskúmala diagnostickú presnosť týchto testov na odhalenie akútnych trhlín rotátorovej manžety. Preto len na základe týchto výsledkov nemôžeme konštatovať jeho užitočnosť na diagnostické účely. 

"Hlavným výsledkom tejto štúdie je, že klinické hodnotenie aktívneho rozsahu abdukcie a vonkajšej rotácie (vyjadrené neschopnosťou abdukcie > 90° a vonkajšej rotácie zníženej o ≥ 20° v porovnaní s nepoškodenou stranou) a sily abdukcie a vonkajšej rotácie vyjadruje najlepšiu spoľahlivosť spomedzi zahrnutých testov u pacientov v akútnej fáze poranenia ramena."

Odkaz

Schmidt, M., Enger, M., Pripp, A. H., Nordsletten, L., Moosmayer, S., Melhuus, K., & Brox, J. I. (2021). Interrater spoľahlivosť testov fyzikálneho vyšetrenia v akútnej fáze poranenia ramena. BMC musculoskeletal disorders, 22, 1-9.