Úvod

Komplexný regionálny bolestivý syndróm, skrátene CRPS, je bolestivý, chronický a vyčerpávajúci stav, pri ktorom sa nadmerne aktivuje autonómny nervový systém a neurozápalové dráhy. Väčšinou vzniká po operácii alebo po prekonaní traumatickej udalosti, ako je napríklad zlomenina zápästia. CRPS možno rozdeliť na dva typy: CRPS-1 a CRPS-2, kde sa prejavujú príznaky (diskrétnych) nervových lézií. V oboch prípadoch sú príznaky a symptómy neúmerné základnému zraneniu alebo vyvolávajúcej udalosti. 

Bolo navrhnutých mnoho rehabilitačných intervencií pre CRPS, ale ich účinnosť zostáva nejasná, pretože existujúce systematické prehľady sa buď príliš úzko zameriavali na konkrétne modality, alebo neposkytli nedávne, hĺbkové kritické zhodnotenie a kvantitatívnu syntézu randomizovaných kontrolovaných štúdií (RCT) zameraných na rehabilitáciu. Uznávajúc túto potrebu, Shafiee et al. (2023) vykonali tento systematický prehľad a metaanalýzu s cieľom skonsolidovať a zhodnotiť súčasný súbor dôkazov o rehabilitačných intervenciách pre CRPS, čím ponúkli klinickým pracovníkom kľúčový zdroj informácií.

Metódy

Na vykonanie tohto systematického prehľadu a metaanalýzy výskumníci vykonali dôkladnú rešerš literatúry vo viacerých databázach vrátane Embase, Medline, CINAHL, Google Scholar, PEDro a PsycINFO od ich vzniku až do novembra 2021. 

Dvaja nezávislí recenzenti skontrolovali názvy a abstrakty s cieľom identifikovať potenciálne relevantné rukopisy. Následne bol celý text týchto štúdií preskúmaný na základe špecifických kritérií oprávnenosti. Akékoľvek nezhody medzi recenzentmi sa riešili diskusiou s tretím autorom.

Štúdie boli vhodné na zaradenie, ak boli randomizované kontrolované štúdie (RCT), ktoré zahŕňali dospelých (18 rokov alebo starších) s diagnózou CRPS-1 alebo CRPS-2 alebo syndróm rameno-ruka (SHS), ktorý vznikol v dôsledku úrazu alebo neurologických stavov, ako je napríklad mozgová príhoda. Intervencie v RCT mohli byť akékoľvek neinvazívne intervencie, ale musel ich vykonávať rehabilitačný odborník (ergoterapeut, fyzioterapeut alebo psychológ). V článkoch sa musela merať závažnosť bolesti a/alebo funkcia/výsledky postihnutia s použitím uznávaných a akceptovaných meraní výsledkov uvádzaných pacientom.

Vylúčené boli štúdie o farmakologických a chirurgických zákrokoch, štúdie o CRPS u detí a nerandomizované klinické štúdie alebo abstrakty z konferencií.

Dvaja nezávislí výskumníci získavali údaje pomocou štandardizovaného formulára. Týkalo sa to podrobností, ako je autor, rok, typ CRPS, počet účastníkov, priemerný vek, intervenčné a porovnávacie skupiny, charakteristiky intervencie (napr. trvanie, frekvencia), výsledky štúdie a hlavné závery. Nezrovnalosti boli vyriešené konzultáciou s tretím autorom.

Na zhrnutie zistení (napr. priemerný vek, pohlavie, počet účastníkov, podrobnosti o intervencii a celková RoB) sa použila kvalitatívna syntéza. Pri metaanalýze sa ako miera veľkosti účinku vypočítali štandardizované priemerné rozdiely (SMD) na základe Hedgesovho g, ak bol k dispozícii dostatok číselných údajov. Tieto veľkosti účinku boli zoskupené a heterogenita v RCT bola uvedená pomocou hodnôt I-kvadrátu (0 - 25 % nízka, 26 - 50 % stredná, > 50 % vysoká). V prípade vysokej heterogenity sa použil model náhodných efektov. Na interpretáciu veľkosti veľkosti účinku ako triviálnej (<0,2), malej (0,2), strednej (0,5) a veľkej (>0,8) sa použili Hedgesove g kritériá. Ak existoval dostatok údajov, plánovala sa analýza podskupín na základe pohlavia.

Výsledky

Do systematického prehľadu bolo zahrnutých celkovo 33 štúdií uverejnených v rokoch 1995 až 2021. Ani jedna štúdia nebola zameraná na CRPS-2; osem štúdií sa týkalo CRPS po mozgovej príhode, 16 štúdií sa týkalo CRPS-1 horných končatín a deväť štúdií zahŕňalo zmiešanú etiológiu CRPS buď v horných, alebo dolných končatinách. 

Skúmali sa tieto rehabilitačné intervencie pre CRPS:

Zrkadlová terapia

Do metaanalýzy boli zahrnuté dve štúdie s nejasným a dve štúdie s vysokým rizikom zaujatosti. V týchto štúdiách sa hodnotila účinnosť zrkadlovej terapie v porovnaní s bežnými rehabilitačnými intervenciami na zlepšenie bolesti a zdravotného postihnutia u celkovo 155 pacientov po mozgovej príhode a so zmiešanou etiológiou CRPS-1

(Metaanalýza):

• Bolesť: Štandardizovaný priemerný rozdiel (SMD) = 1,88 (95% CI: 0,73 až 3,02)
• Zdravotné postihnutie: SMD = 1,30 (95% CI: 0,11 až 2,49)

Súhrnný odhad SMD pre zlepšenie bolesti a zdravotného postihnutia po zrkadlovej terapii bol 1,88 a 1,30, čo naznačuje veľký účinok. Analýza GRADE spočiatku hodnotila dôkazy RCT ako vysokokvalitné, ale ich hodnotenie bolo raz znížené pre veľkosť vzorky, raz pre nekonzistentnosť a raz pre metodologické obmedzenia a raz zvýšené pre veľkú veľkosť účinku. Dôkazy o zrkadlovej terapii boli teda považované za nekvalitné, čo naznačuje, že zrkadlová terapia ako doplnok ku konvenčným rehabilitačným intervenciám po cievnej mozgovej príhode môže viesť k veľkému zlepšeniu bolesti a postihnutia do 6 mesiacov u pacientov po CRPS-1.

Gradovaná motorická imaginácia

Do systematického prehľadu boli zahrnuté štyri štúdie s rizikom zaujatosti, ale do metaanalýz boli zahrnuté len 2 štúdie. Tieto štúdie skúmali účinnosť rehabilitačných intervencií stupňovanej motorickej imaginácie na zlepšenie bolesti. 

(Metaanalýza):

• Bolesť: SMD = 1,36 (95% CI: 0,75 až 1,96)
• Zdravotné postihnutie: SMD = 1,64 (95% CI: 0,53 až 2,74)

Súhrnný odhad SMD pre bolesť a zlepšenie zdravotného postihnutia po absolvovaní programu stupňovanej motorickej imaginácie bol 1,36 a 1,64, čo naznačuje veľké účinky. 

Analýza GRADE pôvodne zaradila dôkazy RCT medzi vysokokvalitné, ale dvakrát znížila ich hodnotenie pre veľkosť vzorky, raz pre nekonzistentnosť a raz pre metodologické obmedzenia a raz ich hodnotenie zvýšila pre veľkú veľkosť účinku. Dôkazy o zrkadlovej terapii boli preto považované za nekvalitné, čo naznačuje, že zrkadlová terapia ako doplnok ku konvenčným rehabilitačným intervenciám po cievnej mozgovej príhode môže viesť k veľkému zlepšeniu bolesti a postihnutia do 6 mesiacov u pacientov s chronickým CRPS po nekomplikovaných zlomeninách zápästia a CRPS-1 hornej končatiny.

Akupunktúra

Štyri štúdie, všetky s vysokým rizikom zaujatosti, hodnotili účinnosť akupunktúry pri bolesti a zlepšení zdravotného postihnutia u 354 pacientov s CRPS-1. Tri štúdie boli zahrnuté do metaanalýzy pre účinok na výslednú bolesť, zatiaľ čo 2 štúdie boli zahrnuté do metaanalýzy na skúmanie účinku na zlepšenie zdravotného postihnutia. 

(Metaanalýza):

• Bolesť: SMD = 0,52 (95% CI: -0,44 až 1,49)
• Zdravotné postihnutie: SMD = 0,64 (95 % CI: -0,05 až 1,33)

Analýza GRADE pôvodne zaradila dôkazy RCT ako vysoké, ale znížila hodnotenie dôkazov raz pre metodologické obmedzenia, raz pre nepresnosť a raz pre nekonzistentnosť, čo viedlo k veľmi neistej účinnosti akupunktúry v porovnaní s fiktívnou liečbou alebo bežnými rehabilitačnými zásahmi na bolesť a postihnutie. Ďalej intervaly spoľahlivosti naznačujú, že účinky prekročili 0, a teda nie sú významné.

Expozícia bolesti

Dve štúdie s nízkym a vysokým rizikom zaujatosti hodnotili účinnosť expozície bolesti u 102 pacientov s CRPS-1 horných a dolných končatín. 

(Metaanalýza):

• Bolesť: SMD = 0,81 (95% CI: 0,12 až 1,49)
• Zdravotné postihnutie: SMD = 0,59 (95 % CI: -0,56 až 1,75)

Analýza GRADE znížila hodnotenie dôkazov RCT s vysokou kvalitou raz pre veľkosť vzorky, raz pre metodologické obmedzenia, raz pre nepresnosť a raz pre nekonzistentnosť. Výsledkom sú dôkazy nízkej kvality, ktoré naznačujú, že liečba expozície bolesti môže viesť k veľkému zlepšeniu bolesti do 6 mesiacov po ukončení sledovania. Pokiaľ ide o postihnutie, dôkazy o účinku liečby vystavenia bolesti sú veľmi neisté.

Ultrazvuk zameraný na hviezdicové ganglion

Táto intervencia bola skúmaná v 3 RCT, jedna s vysokým a dve s nejasným rizikom zaujatosti. V týchto RCT sa skúmala celková vzorka 100 účastníkov s CRPS-1 horných končatín.

(Metaanalýza):

• Bolesť: SMD = 0,46 (95% CI: -2,41 až 1,48)
• Zdravotné postihnutie: SMD = 0,13 (95 % CI: -2,41 až 1,48)

Dôkazy RCT s vysokým stupňom hodnotenia boli raz znížené pre metodologické obmedzenia, raz pre nepresnosť a raz pre nekonzistentnosť. Výsledkom boli veľmi neisté dôkazy o účinku ultrazvuku hviezdicového ganglia v porovnaní s placebom alebo TENS na bolesť a postihnutie.

Účinnosť fluidoterapie a transkutánnej elektrickej stimulácie nervov (TENS) sa nemohla skúmať metaanalýzou z dôvodu príliš veľkej heterogenity medzi štúdiami, pokiaľ ide o rozdiely v dávkovaní. Ďalšie zahrnuté štúdie skúmali nasledujúce rehabilitačné intervencie pre CRPS ako doplnok ku konvenčnej fyzioterapii, ale nemohli byť metaanalyzované z dôvodu nedostatočných údajov dostupných na spojenie: 

• Manuálna terapia 
• Ergoterapia 
• Fyzioterapia pridaná ku konvenčnej ergoterapii
• Aeróbne cvičenie 
• Psychologické intervencie 
• Odstupňovaná expozícia
• Laserová terapia

Otázky a myšlienky

Keďže zahrnuté štúdie pokrývali široký dátumový rozsah od roku 1995 do roku 2021, na definovanie CRPS sa použili rôzne diagnostické kritériá. Samotné diagnostické kritériá pre CRPS sa v priebehu rokov tiež menili. V priebehu rokov sa objavovalo čoraz viac výskumov týkajúcich sa CRPS, čo viedlo k zmene definícií a diagnostických kritérií. Vyvinul sa z neznámeho stavu, ktorý bol pozorovaný počas americkej občianskej vojny a v 19. storočí opísaný ako kauzalgia. V 20. storočí sa na označenie podobných prípadov, aké sa pozorovali predtým, používal termín reflexná sympatiková dystrofia. Potom, koncom 20. storočia, Medzinárodná asociácia pre štúdium bolesti (IASP) pomenovala toto ochorenie tak, ako ho poznáme dnes. Ale keďže diagnostické kritériá pre CRPS, ako ich navrhla IASP, boli málo špecifické, v roku 2010 bol navrhnutý a potvrdený nový súbor kritérií, známy ako Budapeštianske kritériá. validované.

Keďže diagnostické označenia sa v priebehu rokov zmenili z reflexnej sympatikovej dystrofie, Sudeckovej atrofie, kauzalgie, reflexnej neurovaskulárnej dystrofie, algodystrofie alebo algoneurodystrofie na komplexný regionálny bolestivý syndróm (CRPS), vedie to k heterogenite v štúdiách. K dispozícii sú stále nové informácie a výskumy, ktoré vedú k zmenám v spôsobe diagnostikovania a liečby týchto stavov lekármi. Hoci je to bežné a je to súčasťou praxe založenej na dôkazoch, môže to viesť k problémom, keď sa štúdie skúmajúce rovnakú tému analyzujú spoločne, ako sa to robí v systematických prehľadoch a metaanalýzach. Niektoré štúdie môžu zahŕňať pacientov diagnostikovaných podľa starších kritérií, zatiaľ čo iné majú modernejšie chápanie samotnej patológie. To vedie k rozdielom v charakteristikách pacientov, závažnosti symptómov a prípadne aj v odpovedi na liečbu. Existujú spôsoby, ako tento problém prekonať, keďže autori sa pokúsili analyzovať podskupiny CRPS a zahrnúť štatistiku I-kvadrát na meranie štatistickej heterogenity. Napriek tomu musíme zostať opatrní, pokiaľ ide o závery, najmä tie s vysokou heterogenitou, stanovené týmto systematickým preskúmaním.

Ako sa očakávalo, v metaanalýze účinnosti zrkadlovej terapie, stupňovaných motorických obrazov (pre zlepšenie postihnutia), akupunktúry, terapie vystavenia bolesti a ultrazvukovej blokády ganglií hviezdicovitých bola pozorovaná štatistická heterogenita (stredná heterogenita pre zlepšenie postihnutia, vysoká heterogenita pre zlepšenie bolesti v prípade poslednej menovanej terapie). To sťaží porovnávanie, preto je potrebné, aby sa vytvorili RCT s použitím rovnakých kritérií a liečebných protokolov, pretože to pomôže zlepšiť nízke veľkosti vzoriek a v konečnom dôsledku to pomôže zvýšiť možnosť vykonávania analýz podskupín. 

Heterogenita pri analýze účinnosti gradovanej motorickej imaginácie na zlepšenie bolesti bola nízka, čo bolo spôsobené tým, že metaanalýza zahŕňala 2 štúdie tých istých autorov, ktorí pravdepodobne použili rovnaké definície vo svojich štúdiách. V prípade zlepšenia postihnutia však bola heterogenita vysoká. Ako také by bolo lepšie vyzdvihnúť zistenia o účinnosti gradovanej motorickej imaginácie na zlepšenie bolesti, pretože to bola jediná rehabilitačná intervencia pre CRPS I, ktorá vykazovala nízku heterogenitu, veľkú veľkosť účinku (s 95 % intervalom spoľahlivosti od strednej po veľkú veľkosť účinku). Napriek tomu sa úroveň dôkazov znížila pre problémy s veľkosťou vzorky a metodologické obmedzenia. Ak by sa tieto problémy mohli v budúcnosti riešiť, predpokladám, že sa zvýši istota dôkazov o stupňovaných motorických predstavách a objavia sa nové poznatky, ktoré pomôžu ľuďom postihnutým CRPS I. 

Jednou z veľmi dôležitých rehabilitačných intervencií pri CRPS, ktorú však táto štúdia nespomína, je vzdelávanie a komunikácia s pacientom! Napriek tomu, že sa to v prehľadoch a RCT často prehliada, malo by ísť o najdôležitejší aspekt vášho prístupu! Môžete dávať tie najlepšie cviky vrátane zrkadlovej terapie a stupňovaných motorických predstáv, ako to podporujú zistenia účinnosti tohto systematického prehľadu, ale ak nevenujete čas vysvetleniu, čo sa v tele pacienta deje a ako zvládať príznaky, pravdepodobne to vzdá, keď hneď neuvidí zlepšenie. Informujte ich o dlhom trvaní a úpornej, kolísavej symptomatológii. Vysvetlite, že vzplanutie nemusí nevyhnutne znamenať, že urobili príliš veľa; skôr ich telo reaguje nadmerne. Posledná vec, ktorú by ste chceli vytvoriť, je vyhýbanie sa strachu, keď sa pacient dostane do pasce začarovaného kruhu, v ktorom sa vyhýba zaťažovaniu postihnutých tkanív. 

Novinkou pre mňa bola intervencia zameraná na hviezdicové gangliá. Rýchlym vyhľadávaním som pochopil, že zablokovanie tohto ganglia (pomocou nervovej blokády) môže pomôcť znížiť sympatikový výstup. Keďže nervová blokáda sa považuje za chirurgický prístup, tento bol vylúčený podľa kritérií oprávnenosti tohto dokumentu. Zrejme boli zahrnuté niektoré RCT, ktoré sa zaoberali účinnosťou tzv. terapeutického ultrazvuku na blokovanie hviezdicového ganglia, ktoré sa potom zaraďuje do kategórie konzervatívnych prístupov, keďže sa nemajú zavádzať ihly. Neobjavili sa žiadne dôkazy o účinnosti, pravdepodobne preto, že hviezdicové gangliá ležia hlboko v krku a že ultrazvukové vlny pravdepodobne nie sú schopné ovplyvniť štruktúru v tejto hĺbke. Okrem toho sa do roku 2001 nenašli žiadne dôkazy o terapeutickom použití ultrazvuku v prehľad.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Rozhodujúcou silnou stránkou tohto prehľadu je systematické hodnotenie metodologickej kvality a rizika skreslenia (RoB) zahrnutých RCT pomocou modifikovaného Cochranovho nástroja. Nástroj použili dvaja nezávislí hodnotitelia na posúdenie metodologickej kvality každého rukopisu a rizika skreslenia v 9 kritických oblastiach: vytvorenie náhodného poradia, utajenie pridelenia, zaslepenie účastníkov štúdie a personálu, zaslepenie hodnotenia výsledkov (vlastného hlásenia aj hodnotenia vykonávaného skúšajúcim), úplnosť údajov o výsledkoch (skreslenie úbytku a metóda analýzy), selektívne podávanie správ a iné skreslenia (veľkosť vzorky a trvanie sledovania). Každá oblasť bola hodnotená ako nízka, nejasná alebo vysoká RoB a bolo pridelené celkové hodnotenie RoB.

Pri hodnotení rizika zaujatosti bolo 23 z 33 štúdií hodnotených ako vysoké (70 %), 8 ako nejasné a 2 štúdie ako nízke riziko zaujatosti. To znamená, že veľká časť dôkazovej základne je náchylná na skreslenie, ktoré môže buď nadhodnotiť, alebo podhodnotiť skutočné účinky intervencií. V štúdii sa síce konštatovalo, že väčšina štúdií mala nízke riziko skreslenia v takých aspektoch, ako je vytváranie náhodných sekvencií a utajenie rozdelenia, ale tieto silné stránky boli často zatienené obmedzeniami vyplývajúcimi z malej veľkosti vzorky a krátkeho obdobia sledovania. Je však dôležité vziať do úvahy, že s postupným realizovaním a publikovaním väčšieho počtu výskumov sa pravdepodobne zvýši aj počet štúdií, ktoré budú k dispozícii pre budúce systematické prehľady a metaanalýzy. Tento nárast množstva dôkazov by mal viesť k štúdiám s väčšou vzorkou a potenciálne dlhším obdobím sledovania. Ak sa tieto obmedzenia stanú menej častými v budúcom výskume, celkové riziko skreslenia v systematických prehľadoch rehabilitačných intervencií pri CRPS sa pravdepodobne zníži. Tento vývoj v kvalite a kvantite výskumu v konečnom dôsledku prispeje k lepšiemu a jasnejšiemu pochopeniu účinnej liečby CRPS.

Nedostatok dôkazov pochádzajúcich z RCT v prípade CRPS-2 je kritickou medzerou v literatúre. Preto tieto závery nemožno previesť na CRPS-2, kde sa prejavujú príznaky nervových lézií. Ďalej nebolo možné vykonať posúdenie publikačnej zaujatosti, pretože bolo zahrnutých príliš málo štúdií na rehabilitačnú intervenciu pre CRPS, čo naznačuje, že dostupné dôkazy môžu byť skreslené. Takisto existujú len len obmedzené dôkazy o tom, ako by sa bežne používané psychologické a pracovné intervencie mohli účinne vykonávať v prípade CRPS. To poukazuje na oblasti, v ktorých je zúfalo potrebný ďalší výskum, a naznačuje, že pre určité skupiny pacientov alebo typy intervencií pracujeme s veľmi obmedzenými špecifickými dôkazmi.

Záverečné posolstvá

Tento systematický prehľad a metaanalýza sa zaoberali rôznymi neinvazívnymi liečebnými postupmi, ktoré fyzioterapeuti a iní rehabilitační odborníci používajú pri CRPS. Cieľom bolo zistiť, nakoľko sú tieto liečby účinné pri znižovaní bolesti a zlepšovaní funkcie alebo znižovaní postihnutia.

Z prehľadu vyplynulo, že zatiaľ čo niektoré intervencie, ako napr. Zrkadlová terapia, Gradovaná motorická imagináciaa terapia vystavenia bolesti, môže sľubne zlepšiť bolesť a zdravotné postihnutie u pacientov s CRPS-1, celkové dôkazy sú nie sú veľmi silné alebo isté. Predstavte si to takto: dostupné štúdie naznačujú, že tieto liečby by mohli fungovať a v niektorých prípadoch ukazujú veľké potenciálne zlepšenie, ale zatiaľ si nemôžeme byť týmito zisteniami veľmi istí. 

Iné intervencie, ako napr. akupunktúra, Ultrazvuk zameraný na hviezdicové gangliá, Fluidoterapia, a TENS, majú ešte menej istých dôkazov, pričom v závere prehľadu sa uvádza, že je "veľmi neistý ich účinok" v porovnaní s inými liečebnými postupmi alebo placebom.

Hoci máme určité náznaky, že určité rehabilitačné intervencie pre CRPS by mohli byť prospešné, súčasný výskum neposkytuje definitívnu odpoveď "toto funguje určite" pre väčšinu intervencií.

Potenciálne ohrozujúce obmedzenie:

Jedným z najväčších varovných signálov v tomto prehľade a obmedzení, ktoré vážne ohrozuje závery a platnosť zistení, je nízka kvalita mnohých pôvodných štúdií. Veľká väčšina zahrnutých štúdií mala vysoké alebo nejasné riziko zaujatosti, ale väčšinou to pochádzalo z obmedzení veľkosti vzorky a krátkych období sledovania. Dva kľúčové aspekty, ktoré sa pravdepodobne zlepšia, keď budú k dispozícii budúce štúdie.

Odkaz

Shafiee E, MacDermid J, Packham T, Grewal R, Farzad M, Bobos P, Walton D. Rehabilitation Interventions for Complex Regional Pain Syndrome: Prehľad systematických prehľadov. Clin J Pain. 2023 Sep 1;39(9):473-483. doi: 10.1097/AJP.0000000000001133. PMID: 37224001.

Zistite viac