Úvod

Akútne traumatické vykĺbenia ramena sú časté. V usmerneniach NICE sa uvádza, že sa to týka mladších aj starších ľudí. U mladších jedincov sa vyskytuje najmä u mužov vo veku 16-20 rokov a pripisuje sa športovým úrazom. V staršej populácii sú viac postihnuté ženy po šesťdesiatke a sedemdesiatke a výskyt je tu viac spojený s pádmi. Rehabilitácia predného vykĺbenia ramena je najčastejšie neoperačná. Zahŕňa podopieranie ruky v závese až na dva týždne a následne môže byť potrebná intenzívna rehabilitácia trvajúca až šesť mesiacov. Autori uvádzajú, že táto štúdia bola potrebná, pretože neexistuje veľa štúdií, ktoré by porovnávali rehabilitačné cesty po nosení závesu. S cieľom určiť účinnosť fyzioterapeutickej rehabilitácie pri akútnom traumatickom prednom vykĺbení ramena po použití závesu sa porovnávala s poradenstvom.

Metódy

Táto štúdia sa uskutočnila v rámci štúdie ARTISAN v 41 inštitúciách NHS v Spojenom kráľovstve. Účastníci štúdie sa mohli zúčastniť, keď mali prvýkrát akútne traumatické predné vykĺbenie ramena, ktoré bolo potvrdené na RX. Spôsobilí boli v prípade neprítomnosti neurovaskulárnych komplikácií alebo obojstranného vykĺbenia.

Všetci účastníci dostali záves a boli objednaní na poradenstvo do 6 týždňov od vykĺbenia ramena. Tu im vyšetrili rameno a poskytli im jednohodinové poradenstvo, ktoré im pomôže pri samospráve ochorenia. Poradenstvo pozostávalo zo základných zložiek týkajúcich sa vzdelávania, postupných cvičení a plánovania cvičenia s cieľom zlepšiť správanie v oblasti samosprávy.

Po tomto úvodnom poradenstve boli účastníci náhodne vybraní, či sa zúčastnia len tohto poradenstva alebo budú okrem poradenstva absolvovať aj ďalšie fyzioterapeutické sedenia.

Tí, ktorí boli randomizovaní na poradenstvo, mali možnosť kontaktovať vyšetrovateľov a sami sa obrátiť na fyzioterapiu, keď nedošlo k zotaveniu. V tejto skupine boli teda fyzioterapeutické sedenia nepovinné.

Účastníci, ktorí boli náhodne zaradení do poradenstva a fyzioterapie, mohli absolvovať rehabilitačné sedenia v trvaní 30 minút počas 4 mesiacov. Nebol stanovený minimálny ani maximálny počet sedení, ale v protokole štúdie sa uvádza, že na počte a frekvencii akýchkoľvek ďalších sedení sa spoločne dohodli lekár a účastník v súlade so štandardnou praxou.

Primárnym meradlom bolo Oxfordské skóre nestability ramena. Tento dotazník je meranie výsledkov hlásených pacientom, ktoré obsahuje 12 otázok. Minimálne skóre je 0, čo znamená najhoršiu funkciu, a maximálne skóre je 48, čo predstavuje najlepšiu funkciu. Otázky sa týkajú každodenných činností, ktoré sú dôležité pre ľudí s nestabilitou ramena, a boli navrhnuté na posúdenie výsledkov liečby. Tento výsledok sa meral 6 mesiacov po vykĺbení.

Hodnotný rozdiel medzi skupinami pre Oxford Shoulder Instability Score bol stanovený na 4 body.

Výsledky

Štyristoosemdesiatdva ľudí bolo náhodne rozdelených na poradenstvo a fyzioterapeutickú rehabilitáciu pri prednom vykĺbení ramena alebo len na poradenstvo. Väčšina účastníkov boli muži (66 %) a ich priemerný vek bol 45 rokov. Základné charakteristiky ukázali, že skupiny boli na začiatku rovnaké.

Primárna analýza zámeru liečby odhalila, že medzi oboma skupinami nebol významný rozdiel v oxfordskom skóre nestability ramena po šiestich mesiacoch. Priemerný rozdiel bol 1,5 v prospech fyzioterapie, ale 95 % interval spoľahlivosti ukázal, že nebol významný, ani nedosiahol vopred stanovenú hranicu minimálneho hodnotného priemerného rozdielu, keďže sa pohyboval od -0,3 do 3,5.

Miera výskytu komplikácií a ich charakter boli v jednotlivých skupinách podobné. Najčastejšou komplikáciou bolo roztrhnutie rotátorovej manžety.

Otázky a myšlienky

Osemnásť percent účastníkov sa samo prihlásilo na fyzioterapeutickú rehabilitáciu predného vykĺbenia ramena. Aké boli ich charakteristiky: kto môže hneď potrebovať fyzioterapiu? Ich vlastnosti, žiaľ, neboli uvedené.

Najčastejšou komplikáciou hlásenou v tejto štúdii boli trhliny rotátorovej manžety, ktoré sa vyskytli približne v 10 %. Relatívne zriedkavé boli redislokácie ramena, ktoré sa vyskytli v 1 - 3 %. To je pomerne málo a tento nízky počet možno pripísať relatívne krátkemu trvaniu sledovania: 6 mesiacov.

Podľa protokolu by sa tieto komplikácie mali definovať do troch kategórií:

1. Preddefinované komplikácie priamo súvisiace s intervenciami.
2. Preddefinované komplikácie priamo spôsobené primárnou dislokačnou udalosťou neboli identifikované pôvodne posudzujúcim lekárom, ale boli identifikované neskôr.
3. Komplikácie, ktoré nesúvisia s intervenciou alebo dislokáciou a následne nebudú formálne analyzované ani hlásené.

Kategórie komplikácií sa v štúdii, ani v doplnkových údajoch, bohužiaľ neuvádzajú. Tu nemôžeme predpokladať, či jedna skupina mala napríklad viac komplikácií priamo súvisiacich so zákrokom, zatiaľ čo iní mohli mať komplikácie, ktoré boli spôsobené pôvodným vykĺbením.

V nasledujúcej tabuľke sú uvedené zložky fyzioterapeutického programu. Poznamenávam, že mnohé z cvičení boli mobilizačné cvičenia a pohyby s asistenciou.

• Mohla intervencia viesť k lepším výsledkom, ak by sa poskytlo viac posilňovacích cvičení a propriocepcie?
• Okrem toho neboli uvedené žiadne podrobnosti o tom, kedy sa robí progresia: keď sa dosiahne určitá sila alebo viac na základe skúseností a názoru lekára.

Tieto postrehy ma nabádajú k tomu, aby som zostal opatrný, pokiaľ ide o výsledky. Robustná RCT zvyčajne jasne definuje kritériá progresie a regresie a na ich určenie by sa použili výsledky merania sily/indikátory symetrie končatín (pomocou dynamometra) alebo testovanie v teréne. Chápem, že išlo o pragmatickú štúdiu, ale napriek tomu by podľa môjho názoru mala mať aspoň nejaké kritériá progresie a merania sily. Takto môžeme "hodnotiť" kvalitu absolvovanej fyzioterapie. Je možné, že fyzioterapia podávaná v tejto štúdii neprekročila hranice pacienta, a preto možno viedla k tomu, že nebol zaznamenaný rozdiel medzi fyzioterapiou a jedným poradenstvom.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Hlavná analýza bola podporená sekundárnymi výslednými ukazovateľmi, pričom ani tu sa nezistil žiadny rozdiel medzi skupinami. Analýza per-protokol, ktorá analyzovala účastníkov, ktorí prešli na voliteľný fyzioterapeutický program, nezistila žiadne rozdiely medzi skupinami. Analýza citlivosti na chýbajúce údaje neodhalila významný rozdiel. Keď sa vykonala analýza podskupín na základe veku alebo dominancie ramena, rozdiely vo výsledkoch boli len málo ovplyvnené. Zdá sa teda, že zistenia sú spoľahlivé, a preto môžeme predpokladať, že poradenstvo si zaslúži pozorované zlepšenie.

Strata pri sledovaní bola pomerne vysoká, 27 % pacientov nevyplnilo oxfordské skóre po 6 mesiacoch.

Adherencia bola hlásená ako vysoká.

• V skupine, ktorá dostávala len rady, bola adherencia 98 %, pričom 81 % z 240 účastníkov dostávalo len rady a 18 % (n=42) účastníkov sa samo objednalo na fyzioterapiu. Iba 1 % účastníkov v skupine, ktorá dostávala iba odporúčania, prešlo na fyzioterapiu na základe odporúčania lekára.
• V skupine randomizovanej na poradenstvo a ďalšiu fyzioterapiu bola adherencia 100 %, pričom všetkým účastníkom bola ponúknutá fyzioterapia. V tejto skupine 69 % z 242 účastníkov absolvovalo kompletný program fyzioterapie, definovaný ako absolvovanie všetkých naplánovaných sedení počas štyroch mesiacov, 10 % účastníkov sa nezúčastnilo žiadneho ďalšieho stretnutia a 12 % účastníkov sa nezúčastnilo po jednom stretnutí. Po štvormesačnom období liečby 7 % účastníkov dostávalo priebežnú liečbu.

Nie je mi celkom jasné, ako môže byť adherencia 100 %, keď iba 69 % absolvovalo sedenia. Predpokladal som, že 100 % účastníkov vyplnilo Oxfordské skóre po 6 mesiacoch, a preto boli zaradení do kategórie "adherentní", napriek tomu, že nedodržiavali fyzioterapeutický program. To však nie je možné, pretože 73 % účastníkov dokončilo oxfordské skóre po 6 mesiacoch. Tu stále hádam, čo spôsobilo toto 100 % skóre.

Posolstvá na cestu domov

Vďaka tomu, že sa ľudia mohli sami rozhodovať o liečbe, mali ľudia, ktorí sa zotavovali z prvého vykĺbenia ramena, väčšiu slobodu pri rozhodovaní, či potrebujú ďalšiu liečbu pod dohľadom. Zdá sa, že pri rehabilitácii predného vykĺbenia ramena postačí dobré poradenstvo (1 hodina), na ktorom sa prediskutujú možnosti vlastnej liečby. Keďže sa však v štúdii podrobne neuvádzal priebeh fyzioterapeutického programu, predpokladáme, že účinnosť sa môže ešte zvýšiť.

Odkaz

Kearney RS, Ellard DR, Parsons H, Haque A, Mason J, Nwankwo H, Bradley H, Drew S, Modi C, Bush H, Torgerson D, Underwood M; The ARTISAN collaborators; ARTISAN collaborators. Akútna rehabilitácia po traumatickom prednom vykĺbení ramena (ARTISAN): pragmatická, multicentrická, randomizovaná kontrolovaná štúdia. BMJ. 2024 Jan 17;384:e076925. doi: 10.1136/bmj-2023-076925. PMID: 38233068; PMCID: PMC10792684.

Dodatočný odkaz

Kearney RS, Dhanjal G, Parsons N, Ellard D, Parsons H, Haque A, Karasouli E, Mason J, Nwankwo H, Brown J, Liew Z, Drew S, Modi C, Bush H, Torgerson D, Underwood M. Acute Rehabilitation following Traumatic anterior shoulder dISlocAtioN (ARTISAN): Protocol for a multicentre randomized controlled trial. BMJ Open. 2020 Nov 19;10(11):e040623: 10.1136/bmjopen-2020-040623. PMID: 33444204; PMCID: PMC7678365.