Úvod

Keďže nedávne štúdie porovnávajúce chirurgickú a nechirurgickú liečbu ruptúry Achillovej šľachy nezistili žiadne rozdiely vo funkčných výsledkoch, stále viac sa skúma druhá možnosť. Je však málo známe, ako rôzne nechirurgické rehabilitačné režimy ovplyvňujú celkové zotavenie. Informácie o tom, či sú spojené so zvýšeným rizikom opätovnej ruptúry šľachy, sú tiež nedostatočné a práve o tom je táto štúdia!

Metódy

Výsledkom záujmu bola miera opätovnej ruptúry po neoperačnej liečbe. Ďalšími relevantnými výsledkami bola miera komplikácií (preležaniny, stuhnutosť členka, nezhojená šľacha, hlboká žilová trombóza a pľúcna embólia), funkčné výsledky (skóre ruptúry Achillovej šľachy - ATRS<), kvalita života (EQ-5D-5L), návrat k športu, návrat do práce a využitie zdrojov (celkové náklady na zdravotnú a osobnú sociálnu starostlivosť). Rôzne rehabilitačné režimy zahŕňali skoré plné zaťaženie (začiatok plného zaťaženia do 4 týždňov po ruptúre Achillovej šľachy) v porovnaní s nenosením a skorým pohybom členka (začiatok pohybu členka do 4 týždňov po ruptúre Achillovej šľachy) v porovnaní s imobilizáciou členka.

Výsledky

Zahrnutých bolo 8 RCT publikovaných v rokoch 1992 až 2020, ktoré poskytli údaje o 978 pacientoch, ktorí boli sledovaní 9-54 mesiacov (78 % mužov, priemerný vek 46,1 roka (rozpätie 21-79 rokov)). Riziko zaujatosti odhalilo celkovo dobré výsledky. Len 4 z 8 štúdií však primerane zaslepili hodnotenie výsledkov. V 2 štúdiách sa zistilo, že údaje sa uvádzajú selektívne. Žiadna štúdia nezaslepila účastníkov ani lekárov, napriek tomu tento systematický prehľad naznačil, že to predsa len nie je možné (úplná imobilizácia v sadrovej dlahe oproti snímateľnej funkčnej ortéze).

V zahrnutých štúdiách boli identifikované tri rôzne rehabilitačné režimy:

1. Včasné nosenie s funkčným pohybom členka
2. Skoré nosenie bez funkčného pohybu členka
3. Imobilizácia členka bez nosenia.

Vo všetkých výsledkoch sa nezistili žiadne rozdiely, keď sa porovnávalo skoré nosenie s funkčným pohybom členka alebo bez neho s imobilizáciou členka bez nosenia s hmotnosťou. Analýzy podskupín neodhalili žiadne významné rozdiely medzi 3 rehabilitačnými režimami. Včasné nosenie s funkčným pohybom členka bolo spojené so znížením priemerných nákladov o 103 GBP v porovnaní s imobilizáciou členka bez nosenia s hmotnosťou, čo však bolo skúmané len v jednej štúdii a interval spoľahlivosti zahŕňa 0 (95 % CI: -289 až 84), a preto by sa nemal interpretovať ako skutočný rozdiel.

Hovorte so mnou ako so šprtom

V tomto systematickom prehľade možno zaznamenať niekoľko dobrých aspektov. Najskôr sa vykonalo dôkladné systematické preskúmanie v súlade so smernicami PRISMA s prospektívne zaregistrovaným protokolom. Na posúdenie zaujatosti sa použil nástroj Cochrane Risk of Bias, ktorý preukázal celkovo dobré výsledky. V štúdii sa údaje analyzovali podľa zásady zámeru liečiť a použil sa model náhodných efektov. Hodnotila sa heterogenita a zistilo sa, že je nízka vo všetkých výsledkoch okrem jedného (miera komplikácií, I-kvadrát = 57 %). Analýza podskupín pre tento výsledok odhalila prijateľnú heterogenitu, a preto sa táto absencia rozdielu medzi podskupinami môže interpretovať zodpovedajúcim spôsobom. Eggerov a Beggov test neodhalil žiadne známky publikačnej zaujatosti. Oprávnenosť štúdií nebola obmedzená na anglický jazyk, a preto možno predpokladať, že výsledky neboli ovplyvnené jazykovým skreslením.

V tejto štúdii možno nájsť len niekoľko obmedzení, ktoré však boli jasne uvedené. Druh športu a druh práce v analýzach návratu k športu, resp. návratu do práce neboli homogénne. To môže predstavovať problém, pretože to môže znížiť istotu týchto záverov. Po druhé, ATRS a EQ-5D-5L boli skúmané len v 3, resp. 2 štúdiách, a preto je možné, že výsledky ovplyvnila štatistická chyba typu II (čo znamená, že v dôsledku nedostatočne silnej analýzy test nebol schopný odhaliť skutočný rozdiel).

Posolstvá na cestu domov

Keďže sa nezistili žiadne rozdiely medzi nosením a nenosením a medzi funkčným pohybom členka a imobilizáciou členka, možno konštatovať, že nosenie a funkčný pohyb členka by sa mali zahrnúť do rehabilitácie ruptúr Achillovej šľachy. Najmä v prípade primárneho výsledku je možné s istotou začať včasné nosenie a funkčný pohyb členka, pretože to nemá vplyv na mieru opätovnej ruptúry. Pokiaľ ide o ostatné výsledky, môžeme s istotou konštatovať, že skoré nosenie záťaže a funkčný pohyb členka nezvyšujú počet komplikácií. Môžeme predpokladať, že skoré nosenie záťaže nemá negatívny vplyv na kvalitu života, návrat k športu, návrat do práce a funkčné výsledky, ale toto tvrdenie by sa malo interpretovať opatrne, pretože heterogenita a možnosť nedostatočne silnej analýzy mohli ovplyvniť závery.

Včasné nosenie môže pacientom nielen zvýšiť schopnosť sebaobsluhy, ale môže tiež zabrániť závažnej atrofii, ktorá vzniká pri úplnej imobilizácii. Preto môže byť dôležitý aj v procese opravy, pretože mechanické zaťaženie spôsobené zaťažovaním a pohybom členka môže pomôcť primerane reorganizovať fibroblasty a tenocity v poškodenej šľache. V dôsledku toho je pravdepodobné, že dôjde k lepšej regenerácii šľachy a menšej strate pevnosti, čo môže mať významný vplyv na (dĺžku) procesu zotavenia.

Odkaz

Dai W, Leng X a kol. Rehabilitačný režim pri nechirurgickej liečbe ruptúry Achillovej šľachy: Systematický prehľad a metaanalýza randomizovaných kontrolovaných štúdií. J Sci Med Sport. 2021 Jun;24(6):536-543. doi: 10.1016/j.jsams.2020.12.005. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33388266/