Úvod

Bolesť v bedrovej chrbtici sa klasifikuje na základe prítomnosti alebo neprítomnosti patologických nálezov na špecifickú a nešpecifickú bolesť chrbta, resp. Keďže len menšia časť je klasifikovaná ako špecifická bolesť chrbta a približne 90 % sa označí ako nešpecifická, zdá sa, že zaradiť pacienta do jednej z týchto kategórií je pomerne jednoduché. Nedávno Abe a kol. poznamenali, že bolesť vychádzajúca z bedrových facetových kĺbov je často prehliadaná a nesprávne diagnostikovaná ako nešpecifická bolesť chrbta, napriek tomu, že k tejto bolesti prispieva špecifická štruktúra. V prípade bolesti vychádzajúcej z bedrových facetových kĺbov existuje špecializovaná diagnostická cesta prostredníctvom facetových blokád na presné určenie zdroja bolesti. Tie si však vyžadujú prístup k špecializovanej starostlivosti, a keďže väčšina týchto pacientov dostane nálepku "nešpecifická bolesť chrbta", nedochádza k odosielaniu na špecializovanú starostlivosť, napriek tomu, že dobré výsledky možno dosiahnuť lokalizovanou denerváciou facetového kĺbu u niekoho, kto má bolesť bedrového facetového kĺbu. Súčasná štúdia preto chcela vyvinúť praktický prístup na použitie v ordináciách všeobecných lekárov, ktorý si nevyžaduje špecializované vyšetrenia na rozpoznanie bolesti bedrového facetového kĺbu.

Metódy

Abe et al. 2025 použili štruktúrovaný, viacstupňový prístup. Prvým krokom bola rešerš literatúry a extrakcia diagnostických položiek. Vyhľadávanie v databáze PubMed (2000 - 2023) identifikovalo 2682 prác; z ôsmich vhodných štúdií bolo extrahovaných 71 diagnostických položiek opisujúcich príznaky/symptómy facetovej bolesti. Členovia výboru potom pridali šesť klinicky relevantných položiek (napr. Patrickov test, červené vlajky, herniácia disku, Modicove zmeny), čím sa celkový počet zvýšil na 77 položiek.

Po získaní týchto možných diagnostických ukazovateľov z literatúry bolo 39 ortopedických chirurgov chrbtice požiadaných, aby každý z nich ohodnotili na 5-bodovej Likertovej stupnici od "silne podozrivý z iných príčin" po "silne podozrivý z bolesti facetového kĺbu". Položky boli ponechané, ak ich ≥ 60 % chirurgov hodnotilo ako:

• indikujúce bolesť fazetových kĺbov (skóre 4-5), alebo
• indikujúce alternatívnu patológiu (skóre 1-2).

Tento proces filtrovania zredukoval zoznam zo 77 na 25 položiek považovaných za diagnosticky významné v reálnej praxi.

V druhom kroku bolo týchto 25 diagnostických položiek zavedených do faktorovej analýzy. Takto sa 25 položiek zoskupilo do základných klinických domén. Výbor porovnal 2-, 3-, 4- a 5-faktorové modely, pričom dosiahol 100 % zhodu v tom, že 4-faktorový model je klinicky najinterpretovateľnejší a vysvetľuje 65 % rozptylu (tabuľka 3).

Výsledné faktory boli:

• Faktor 1: Neurologické symptómy v nohe/šľache svedčiace o neuropatickej bolesti
• Faktor 2: Zobrazovacie nálezy naznačujúce nefacetové príčiny
• Faktor 3: Fyzikálne príznaky naznačujúce bolesť fazetového kĺbu
• Faktor 4: Fyzikálne príznaky naznačujúce diskogénnu bolesť

Tieto faktory zodpovedajú tomu, ako lekári prirodzene rozlišujú konkurenčné etiológie LBP.

Krok 3 zahŕňal vypracovanie diagnostických kritérií pomocou konsenzu expertov Delphi. Pomocou viacerých kôl konsenzu (≥ 80 % prahová zhoda) boli položky v rámci každého faktora zlúčené do jednoduchých, praktických diagnostických kritérií (A-D). Nakoniec bolo stanovené rozhodovacie pravidlo, pozri nižšie.

Výsledky

V rámci všetkých delfských kôl sa dosiahla 100 % zhoda pri rozpoznávaní bolesti bedrového facetového kĺbu pomocou nasledujúcich štyroch kritérií. 

Bolesť tvárového kĺbu sa diagnostikuje, ak je pozitívne kritérium A A nie je prítomné viac ako jedno z kritérií B-D.

Na diagnostikovanie bolesti bedrového facetového kĺbu musia byť prítomné aspoň dva z nasledujúcich príznakov Kritérium A musia byť prítomné:

• Lokalizovaná citlivosť v paravertebrálnej oblasti (povolené sú viaceré miesta a obojstranné postihnutie)
• Jednostranná bolesť
• Bolesť zhoršená bedrovou extenziou

Odborníci zdôraznili, že ak sú prítomné aspoň dve z týchto kritérií A ak nie je pozitívne viac ako jedno z nasledujúcich kritérií (B-C alebo D), môžeme diagnostikovať bolesť bedrového facetového kĺbu.

Kritérium B: Neurologické príznaky v nohe alebo slabinách. Toto kritérium je pozitívne, ak je prítomný aspoň jeden z nasledujúcich príznakov:

• Vyžarujúca bolesť nohy vyvolaná Test zdvihu rovnej nohy (SLR) alebo Test natiahnutia femorálneho nervu
• Necitlivosť alebo parestézia v nohe alebo slabinách

Kritérium C: Zobrazovacie nálezy naznačujúce bolesť spodnej časti chrbta z iných príčin ako je patológia facetového kĺbu. Toto kritérium je pozitívne, ak je prítomný aspoň jeden z nasledujúcich znakov:

• Kompresívna zlomenina bedrového kĺbu na röntgenovom snímku
• Signálne zmeny v stavcoch alebo medzistavcových platničkách na MRI

Kritérium D: Fyzikálne nálezy naznačujúce diskogénnu LBP

• Bolesť zhoršená bedrovou flexiou

Tieto kritériá zachytávajú základný klinický vzor, ktorý fyzioterapeuti často pozorujú:

• Extenziou vyvolaná, lokalizovaná, jednostranná bolesť
• Minimálne neurologické deficity
• Neprítomnosť silných konkurenčných diskogénnych alebo štrukturálnych patologických signálov

Ak je pri pozitívnom kritériu A prítomné viac ako jedno kritérium B, C alebo D, odborníci dosiahli konsenzus, že bolesť spodnej časti chrbta je spôsobená inými príčinami ako patológiou facetových kĺbov.

Otázky a myšlienky

Autori konštatovali, že u starších dospelých sa často vyskytujú viaceré zdroje bolesti chrbta, napríklad:

• Podráždenie niektorých tvárových kĺbov
• Niektoré degenerácie platničiek
• Mierne podráždenie nervov
• Niektoré zmeny v systéme Modic
• Niektoré artritické zmeny

To znamená, že čisto "čistý" klinický obraz existuje len zriedka. Ak by výskumníci stanovili kritériá, ktoré by vylúčili kohokoľvek s AKÝMKOĽVEK diskom alebo neurologickými príznakmi, potom:

• Špecifickosť (správne vylúčenie nefacetovej bolesti) by sa zvýšila
• Ale citlivosť (správna identifikácia bolesti tváre) by sa znížila
• Mnohí skutoční pacienti s bolesťami facetov by boli vynechané, jednoducho preto, že majú aj nejaké nálezy na disku alebo mierne nervové príznaky.

V reálnom živote sa to stáva veľmi často. Keďže cieľom tejto štúdie bolo vyvinúť praktický skríningový nástroj pre lekárov primárnej starostlivosti (vrátane všeobecných lekárov, fyzioterapeutov a iných nešpecialistov), aby si všimli pacientov, ktorí by mohli mať bolesti facetových kĺbov, kritériá museli byť jednoduché na použitie, nie príliš prísne, ale dostatočne citlivé, aby neprehliadli skutočnú bolesť facetových kĺbov pri súčasnom výskyte iného mierneho nálezu. Skupina odborníkov preto súhlasí s tým, že malý počet príznakov naznačujúcich iný zdroj bolesti je prijateľný, pokiaľ sú prítomné kľúčové príznaky a symptómy naznačujúce problémy s facetovými kĺbmi. 

Tak si zvolili pravidlo:

Bolesť tvárového kĺbu je diagnostikovaná, ak je prítomné kritérium A (príznaky tvárového kĺbu) A nie je prítomný viac ako JEDEN z bodov B, C alebo D.

Význam:

• Kritérium A = povinné vybavenie: (lokalizovaná citlivosť, jednostranná bolesť, bolesť vyvolaná extenziou)
• Kritériá B-D = "konkurenčné" príznaky: neurologické príznaky, zobrazovacie metódy poukazujúce na iné štruktúry, bolesť vyvolaná ohybom

Pacient môže mať jeden konkurenčný nález, ale nie dva alebo tri. Vďaka tomu je nástroj dostatočne citlivý na zachytenie väčšieho počtu pacientov s bolesťami tváre, praktický pre zmiešané prezentácie v reálnom svete a užitočný na usmernenie rozhodnutí o odoslaní.

Odborníci dosiahli 100 % zhodu na tomto pravidle po dvoch delfských kolách. Predstavte si to ako klinický systém pravdepodobnosti: Ak má niekto základný zhluk facetových bolestí (jednostranný, lokalizovaný, extenzívny) A nemá príliš veľa červených príznakov poukazujúcich na postihnutie disku alebo nervu, potom bolesť facetového kĺbu zostáva rozumnou pracovnou hypotézou. Ak sa však začne hromadiť niekoľko nefacetárnych ukazovateľov, pravdepodobnosť sa odkloní od facetového pôvodu.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Tieto kritériá pomáhajú lekárom pri rozpoznávaní bolesti bedrových facetových kĺbov a podporili ich všetci ortopedickí chirurgovia a špecialisti na chrbticu. Preto majú veľkú hodnotu pre lekárov, ktorí nemajú prístup k špecializovaným diagnostickým zariadeniam. Musíme však zostať opatrní, pretože tieto diagnostické kritériá ešte neboli overené, ako uvádzajú autori. To by sa malo v blízkej budúcnosti preskúmať, aby sme tieto zistenia plne pochopili a implementovali do praxe. Napriek tomu je delfská štúdia skvelým východiskovým bodom na zlepšenie nášho chápania a na zefektívnenie našich diagnostických procesov na úroveň ortopedických špecialistov na chrbticu. 

Prechod od faktorovej analýzy k praktické kritériá si vyžadoval odbornú interpretáciu. Práve v tomto prípade bola modifikovaná delfská metóda nevyhnutná: experti iteratívne spresňovali počet faktorov, pomenovanie faktorov a praktické rozhodovacie pravidlo, až kým sa nedosiahol 100 % konsenzus. Metódy Delphi prirodzene zahŕňajú zaujatosť expertov, napriek tomu zostávajú štandardom v oblastiach, kde neexistujú žiadne zlaté štandardné údaje alebo kde je zlatý štandard príliš invazívny.

Hoci je táto štúdia priekopnícka v snahe operacionalizovať diagnostiku facetových kĺbov pre primárnu starostlivosť, jej charakter založený na konsenze má svoje vlastné nevýhody. Faktorová analýza usporadúva vnímanie diagnostických položiek lekármi, ale nie nepotvrdzuje, či tieto zhluky skutočne predpovedajú bolesť tváre u pacientov. Kritériá sú logické, klinicky koherentné a navrhnuté tak, aby boli uskutočniteľné, ale čakajú na externé overenie na základe zlatého štandardu: dvojitých diagnostických blokov. To znamená, že fyzioterapeuti by mali kritériá interpretovať ako sľubné, ale predbežné, vhodné skôr na usmernenie podozrenia a odoslanie, než na stanovenie definitívnej diagnózy.

Záverečné posolstvá

Abe a kol. vytvorili jednoduché diagnostické kritériá, ktoré majú pomôcť lekárom primárnej starostlivosti a fyzioterapeutom rozpoznať, kedy môže bolesť chrbta vychádzať z facetových kĺbov, čo je liečiteľná štruktúra, ktorá sa často prehliada. Ak má pacient 2 príznaky podobné facetám (lokalizovaná citlivosť, jednostranná bolesť, bolesť vyvolaná extenziou) a nie príliš veľa príznakov poukazujúcich na postihnutie nervov alebo problémy s platničkou, je pravdepodobná bolesť facetového kĺbu.

Najväčším obmedzením však je, že tieto kritériá ešte NIE sú validované na základe zlatých štandardných diagnostických blokov. Ak budúca validácia preukáže nízku presnosť, celé rozhodovacie pravidlo si môže vyžadovať revíziu. Dovtedy by sa kritériá mali riadiť klinické podozrenie, nie definitívnu diagnózu.

Odkaz

Abe H, Kato S, Takami H, Kodama S, Hamada M, Taniguchi Y, Sumitani M, Oshima Y. Expert Consensus-Based Criteria for Identifying Lumbar Facet Joint Pain in Primary Care (Kritériá založené na konsenze expertov pre identifikáciu bolesti bedrových kĺbov v primárnej starostlivosti): Development Using Factor Analysis and Modified Delphi Method (Vývoj pomocou faktorovej analýzy a modifikovanej delfskej metódy). Pain Ther. 2025 Nov 13. doi: 10.1007/s40122-025-00788-6. Epub pred tlačou. PMID: 41233665.