Úvod

Bolesť ramena spojená s rotátorovou manžetou (RCRSP) predstavuje značnú záťaž, pretože je spojená so zníženou funkčnosťou a bolesťou. Ľudia sa tak môžu vyhýbať pohybom rúk, osvojiť si strach súvisiaci s pohybom a rozvinúť katastrofizáciu. Aby sa tomu zabránilo, dobrá fyzioterapia by sa mala začať vzdelávaním, v rámci ktorého sa poskytnú informácie o ochorení s cieľom odstrániť falošné presvedčenie o chorobe a kineziofóbiu a zlepšiť sebaúčinnosť. Keďže však stav RCRSP vedie k ťažkostiam súvisiacim so silou a pohybom, je možné, že samotná edukácia by na riešenie pohybových problémov nestačila. Preto sa liečba RCRSP často dopĺňa cvičením. V tomto spektre sa najčastejšie používajú posilňovacie a motorické cvičenia. Doteraz sa nepreukázalo, že by niektorý z cvičebných prístupov bol lepší ako druhý, cieľom tejto štúdie bolo porovnať účinnosť, ak sa pridá k vzdelávaniu.

Metódy

V tejto štúdii sa použil randomizovaný kontrolovaný dizajn, ktorý zahŕňal dospelých účastníkov s RCRSP vo veku 18-75 rokov. Viac ako 3 mesiace mali príznaky ramena a bolestivý oblúk. Vyšetrovali sa pomocou Neerovho znaku, Hawkinovho Kennedyho testu, odporovej vonkajšej rotácie a abdukcie ramena a Jobeho testu. Na zaradenie RCRSP sa vyžadovali aspoň 3 pozitívne testy. Tento klaster bol navrhnutý tak, aby zahŕňal subjekty v tejto štúdii a bol upravený podľa Michenera a kol., 2009.

Štúdia bola zameraná na porovnanie troch intervencií počas 12 týždňov. Skupina, ktorá absolvovala vzdelávanie, bola porovnávaná so skupinou, v ktorej boli k vzdelávaciemu programu pridané posilňovacie cvičenia, a so skupinou, ktorá okrem vzdelávania vykonávala aj cvičenia na kontrolu motoriky. Vzdelávacia skupina absolvovala 2 vzdelávacie stretnutia počas 12 týždňov. Cvičebné skupiny absolvovali 6 intervenčných sedení počas 12 týždňov.

Vzdelávanie, ktoré bolo poskytnuté každej skupine, pozostávalo zo základov anatómie a funkcie ramena, vedy o bolesti, liečby bolesti a modifikácie aktivít. Tieto informácie boli poskytnuté na dvoch vzdelávacích stretnutiach a následne si účastníci museli pozrieť sériu vzdelávacích videí, ktoré pojednávali o dôležitosti fyzickej aktivity, zdravého spánku a stravovacích návykov a ďalej zdôrazňovali predtým diskutovanú anatómiu a zásady liečby bolesti.

V posilňovacej skupine sa poskytovalo nižšie opísané vzdelávanie spolu s progresívnym programom posilňovania ramien. Koncentrické aj excentrické cvičenia sa vykonávali pri 90 % 1RM s použitím voľných váh a posilňovacích pásov. Cvičenia boli zamerané na vnútorné a vonkajšie rotátory, abduktory a lopatkové svaly. Vykonávala sa jedna séria s maximálnym počtom opakovaní až do svalovej únavy. So zvyšujúcou sa alebo znižujúcou sa úrovňou bolesti sa požadovaný počet opakovaní znižoval, resp. zvyšoval.

Skupina s kontrolnou motorikou dostala rovnaké vzdelávacie poradenstvo a zúčastnila sa na postupoch modifikácie symptómov ramena s cieľom zmierniť symptómy počas pohybov ramenom podľa Lewis et al., 2016. V krátkosti to zahŕňalo identifikáciu pohybov, činností alebo polôh, ktoré vyvolávajú symptómy, od každodenných činností až po činnosti súvisiace s prácou a športom. Príznaky boli definované ako bolesť, obmedzenie pohybu, nestabilita a príznaky spojené s neurovaskulárnym poškodením. Postup modifikácie symptómov bol v podstate opísaný takto:

"Séria klinických testov bola vykonaná postupne v troch kľúčových oblastiach: hrudná technika "prst na hrudnej kosti", lopatkové postupy, postupy "hlavice ramennej kosti". Ak technika znížila bolesť, táto technika sa potom používala pri cvičení elevácie v troch rovinách (flexia, abdukcia, lopatka) a bola začlenená do každodenných funkčných pohybov účastníka. MCE počas elevácie ramena prebiehala štandardizovanou šesťfázovou sekvenciou rekvalifikácie, pri ktorej sa postupne znižovala vonkajšia spätná väzba a pomaly sa zvyšovala vonkajšia záťaž (bez toho, aby záťaž prekročila 50 % 1 RM (> 15 opakovaní))."

Keď sa ponoríme do odkazov na postup modifikácie príznakov, ide o opis možných modifikátorov.

Sledovaným ukazovateľom bol dotazník QuickDASH, ktorý pozostáva z 11 položiek a meria fyzické funkcie a symptómy súvisiace s ramenom. Minimálny klinicky významný rozdiel (MCID) bol 8,0 bodu pre QuickDASH a minimálna zistiteľná zmena (MDC) bola 11,2 bodu.

Výsledky

Do RCT bolo zaradených celkovo 123 účastníkov. V priemere mali 47 rokov a sťažnosti na RCRSP mali v priemere 2 roky. Ako vidíte, každý účastník, nezávisle od zaradenia do skupiny, sa zlepšil. Rozdiel oproti východiskovému skóre v 24. týždni prekročil MCID a MDC pri všetkých intervenciách.

Výsledky analýzy primárneho výsledného ukazovateľa neodhalili žiadne významné rozdiely medzi skupinami. To znamená, že žiadna z intervencií nebola lepšia ako samotné vzdelávanie. Každý týždeň sa účastníkom zlepšilo skóre QuickDASH v priemere o 0,8 bodu, resp. o 1,3 bodu, ak sa zlepšenie počítalo počas 24-týždňovej, resp. 12-týždňovej intervencie.

Otázky a myšlienky

Hodnotila sa aj akromioklavikulárna vzdialenosť. Hoci sa pri tomto výsledku nevypočítala sila, analýza ukázala, že napriek zlepšeniu v každej skupine sa akromioklavikulárna vzdialenosť v priebehu tejto štúdie nezmenila. To ďalej potvrdzuje, že kompresia šliach rotátorovej manžety pod akromionom nie je zodpovedná za RCRSP.

Kritériá zaradenia stanovili maximálny vek 75 rokov. Napríklad priemerný vek v skupine so vzdelaním bol 47,9 +/- 15,3 roka. Čím je pacient starší, tým je pravdepodobnejšie, že príčinou problému RCRSP sú degeneratívne zmeny. Analýza sa prispôsobila veku, ale bohužiaľ neboli poskytnuté žiadne ďalšie informácie na základe podskupín vekových kategórií. Mohlo by byť zaujímavé zistiť, či bol rozdiel v reakcii u mladších a starších dospelých.

Zaujímavým a zároveň jednoduchým spôsobom, ako overiť, či si pacient osvojil vami poskytnuté informácie, je požiadať ho, aby zhrnul, čo sa dozvedel. Po zhliadnutí vzdelávacích videí sa účastníkov pýtali, aké bolo najdôležitejšie posolstvo samotného videa. Týmto spôsobom sa zabezpečilo, aby účastníci zachytili dôležité informácie, ktoré im boli poskytnuté. Takáto jednoduchá, ale napriek tomu hodnotná otázka. To je niečo, čo by som si z tejto štúdie zobral do praxe.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Ak účastníci okrem vzdelávania absolvovali aj záťažové cvičenia, nezistili sa žiadne rozdiely vo výsledkoch. Keďže táto štúdia nezahŕňala skutočnú kontrolnú skupinu, nemôžeme povedať, či k zlepšeniu funkcií a symptómov vedie edukačná časť, alebo len prirodzený priebeh. To by sa malo zohľadniť. Napriek tomu mali zaradení pacienti príznaky RCRSP dlhšie ako 1,5-2 roky, ako to vyplýva zo základných charakteristík. Preto by sme mohli opatrne konštatovať, že zlepšenie pravdepodobne nie je spôsobené samotnou prírodnou históriou.

Táto RCT bola vykonaná dôkladne. Zaujímavé pre mňa boli posilňovacie cvičenia s vysokým zaťažením (90 % 1RM) a najmä absencia nežiaducich účinkov. To opäť poukazuje na to, že cvičenie je bezpečné, aj keď sa vykonáva s vysokou intenzitou. Veľmi dobre sa pristupovalo k postupu. Pri každom posilňovaní sa prehodnotila sila účastníka a podľa toho sa upravil program odporu. Autori poznamenali, že napriek tomu, že určili 90 % 1RM, mohlo to byť ovplyvnené bolesťou alebo kinezofóbiou, a preto nemuselo odrážať skutočnú hodnotu 90 % 1RM. To je podľa môjho názoru nevyhnutné a týždenné následné merania sily na prispôsobenie intenzity zaťaženia by to mohli vyriešiť.

Dodržiavanie cvičebných postupov bolo dobré, pričom 86 % z nich vykonávalo cvičenia na kontrolu motoriky a 82 % posilňovacie cvičenia. Neboli hlásené žiadne nežiaduce účinky, a preto sme mohli konštatovať, že obe možnosti cvičenia boli uskutočniteľné. Metodika určila, že pri cvičeniach na ovládanie motoriky sa po bezbolestnom vykonaní prechádza na funkčné pohyby celého tela. Napriek tomu neboli poskytnuté žiadne informácie o percentách účastníkov, ktorí dosiahli toto štádium bez bolesti.

Posolstvá na cestu domov

Zlepšenie v QuickDASH v priebehu intervencie bolo približne 1 bod za týždeň. MCID tohto dotazníka hláseného pacientom je 8 bodov. Na základe týchto výsledkov by ste preto mohli pacientovi s RCRSP predpovedať, že kým sa objavia významné zmeny, uplynie približne 8 týždňov. Táto rada by mohla byť potrebná na to, aby sa pacient držal rehabilitačného plánu (bez ohľadu na to, či zahŕňa samotnú edukáciu alebo je kombinovaný s posilňovacími alebo motorickými cvičeniami) a aby sa vyhol túžbe po "rýchlom riešení".

Obe skupiny sa zlepšili v rovnakej miere ako skupina, ktorá sa iba vzdelávala. Najdôležitejším odkazom, ktorý si z tejto štúdie môžete vziať, je, že pacienta s RCRSP musíte veľmi dobre vzdelávať a k tomu môžete pridať cvičenie. Cvičenia s vysokou aj nízkou záťažou (viac cvičení súvisiacich s kvalitou pohybu) viedli k zlepšeniu skóre QuickDASH, keď sa pridali k vzdelávaniu.

Odkaz

Dubé MO, Desmeules F, Lewis JS, Roy JS. Vedie doplnenie vzdelávania o cvičenia na kontrolu motoriky alebo posilňovanie k lepším výsledkom pri bolestiach ramennej manžety súvisiacich s rotátorovou manžetou? Viacramenná randomizovaná kontrolovaná štúdia. Br J Sports Med. 2023 Apr;57(8):457-463. doi: 10.1136/bjsports-2021-105027. Epub 2023 Feb 16. PMID: 36796859. 

Ďalšie odkazy

Michener LA, Walsworth MK, Doukas WC, Murphy KP. Spoľahlivosť a diagnostická presnosť 5 testov fyzikálneho vyšetrenia a kombinácie testov na subakromiálny impingement. Arch Phys Med Rehabil. 2009 Nov;90(11):1898-903. doi: 10.1016/j.apmr.2009.05.015. PMID: 19887215. 

Lewis JS, McCreesh K, Barratt E, Hegedus EJ, Sim J. Inter-rater reliability of the Shoulder Symptom Modification Procedure in people with shoulder pain (Inter-rater spoľahlivosť procedúry modifikácie symptómov ramena u ľudí s bolesťou ramena). BMJ Open Sport Exerc Med. 2016 Nov 11;2(1):e000181. doi: 10.1136/bmjsem-2016-000181. PMID: 27900200; PMCID: PMC5125418. 

Keener JD, Patterson BM, Orvets N, Chamberlain AM. Degeneratívne roztrhnutie rotátorovej manžety: Spresnenie chirurgických indikácií na základe údajov z prirodzenej histórie. J Am Acad Orthop Surg. 2019 Mar 1;27(5):156-165. doi: 10.5435/JAAOS-D-17-00480. PMID: 30335631; PMCID: PMC6389433.