Úvod

Tak ako všetky tkanivá v našom tele, aj sakroiliakálny kĺb môže spôsobovať príznaky bolesti dolnej časti chrbta. Vo výskume sa mnohokrát pokúšali vyhodnotiť provokačné testy na bolesť sakroiliakálneho kĺbu, ale výsledky sú často veľmi rozdielne. V závislosti od použitého referenčného štandardu sa prevalencia bolesti sakroiliakálneho kĺbu pohybuje od 10 do 64 %. Niektoré štúdie jednoznačne neodporúčajú používať tieto provokačné testy, zatiaľ čo iné ich používanie v klinickej praxi odporúčajú. Táto štúdia sa pokúsila systematicky preskúmať diagnostickú presnosť provokačných testov sakroiliakálneho kĺbu s cieľom rozptýliť neistotu v súvislosti s bolesťou sakroiliakálneho kĺbu, pričom na zhromaždenie dôkazov použila metaanalýzu.

Metódy

Uskutočnilo sa systematické preskúmanie s metaanalýzou vrátane štúdií diagnostickej presnosti. V týchto štúdiách diagnostickej presnosti sa indexový test porovnáva s referenčným testom (tzv. zlatým štandardom) s cieľom vyhodnotiť diagnostickú schopnosť indexového testu.

Indexovým testom vybraným pre túto štúdiu boli provokačné testy bolesti sakroiliakálneho kĺbu vo forme klastra. Porovnávalo sa to s lokálnymi vnútrokĺbovými anestetickými blokmi na zmiernenie bolesti sakroiliakálneho kĺbu, ktoré sa považujú za referenčný test alebo tzv. zlatý štandard. Cieľovým stavom bola prítomnosť bolesti sakroiliakálneho kĺbu s aplikovaným súborom testov.

Výsledky

Z 1957 potenciálnych záznamov bolo do prehľadu zaradených 5 štúdií. V provokačných skupinách sa skúmali kombinácie týchto testov: distrakčný test, test ťahu stehnom, Gaenslenov test, kompresný test, test ťahu krížom, test vonkajšej rotácie vo flexii (FABER), test distrakcie krížom, test bočnej kompresie, Patrickov test, Yeomanov test, Newtonov test a ipsilaterálny Gaenslenov test.

Súhrnné hodnoty boli: citlivosť 0,83 (95%CI: 0,62, 0,93), špecifickosť 0,86 (95%CI: 0,36, 0,79) a falošne pozitívna miera 0,41 (95%CI: 0.21, 0.64). Zodpovedajúci pomer pozitívnej pravdepodobnosti bol 2,13 (95%CI: 1,2, 3,9) a negatívny pomer pravdepodobnosti bol 0,33 (95% CI: 0.11, 0.72). Diagnostický pomer šancí bol 9,01 (95 % CI: 1.72, 28.4). V súhrnných štúdiách sa preukázala značná heterogenita.

Po pozitívnom teste a vzhľadom na pravdepodobnosť (prevalenciu) pred testom 20 % so súhrnným pomerom pravdepodobnosti pozitívneho výsledku 2,13 sa pravdepodobnosť bolesti sakroiliakálneho kĺbu po teste mierne zvýši na 35 %. Pozitívny test teda nie je veľmi nápomocný pri klinickej diagnóze bolesti sakroiliakálneho kĺbu. V prípade vyššej pravdepodobnosti (prevalencie) pred testom, ktorá je 30 %, sa pravdepodobnosť po teste, že bolesť krížovo-krížového kĺbu je príčinou symptómov, mierne zvyšuje na 48 %. Stále to však nestačí na to, aby ste mohli s istotou obviniť sakroiliakálny kĺb zo symptómov vášho pacienta.

Pri negatívnom teste a pravdepodobnosti pred testom 20 % vedie negatívny pomer pravdepodobnosti 0,33 k pravdepodobnosti po teste 8 %. Ak sa použije vyššia prevalencia 30 %, pravdepodobnosť, že krížovo-kostný kĺb spôsobuje príznaky po teste, je 12 %. Zdá sa, že toto zoskupenie možno s väčšou istotou použiť na vylúčenie sakroiliakálneho kĺbu ako príčiny symptómov.

Otázky a myšlienky

Namiesto samotného zobrazenia citlivosti a špecifickosti sa autori snažili, aby boli zistenia ľahko použiteľné pre lekára, a to tak, že uvádzali pravdepodobnostné pomery. Z týchto pomerov pravdepodobnosti a z vášho podozrenia pred testom na možnosť, že príznaky spôsobuje bolesť sakroiliakálneho kĺbu, možno vypočítať pravdepodobnosť po teste. Autori použili 2 rôzne miery prevalencie bolesti sakroiliakálneho kĺbu na základe populačných prevalencií zistených v predchádzajúcich systematických prehľadoch: 20 a 30 %. To vedie k 35 % a 48 % pravdepodobnosti po teste v prípade pozitívneho testu. Ako vidíte, môžete si hodiť mincou, aby ste vyhodnotili, či krížovo-kostný kĺb spôsobuje symptómy vašich pacientov.

"Je nepravdepodobné, že by sa multifaktoriálna povaha bolesti dala zachytiť len pomocou testu na vyvolanie bolesti alebo na základe stanovenia diagnózy na základe zavedenia anestetika do SIJ."

Okrem toho tieto miery prevalencie 20 a 30 % mohli byť nadhodnotené. Niektoré štúdie uvádzajú prevalenciu len 2 % a v tomto prípade by pravdepodobnosť po teste bola 4 % v prípade pozitívneho testu a 1 % v prípade negatívneho testu. To znamená, že po pozitívnom teste nie je možné vylúčiť bolesť sakroiliakálneho kĺbu. V prípade negatívneho testu môžete s väčšou istotou vylúčiť sakroiliakálny kĺb ako príčinu príznakov, ale prečo by ste mali vykonávať tento zhluk, ak je vaše podozrenie už tak nízke (2 %)? Ďalší problém vzniká pri pohľade na referenčný štandard. Použitie anestetických blokád nemožno považovať za spoľahlivý referenčný štandard, pretože tento postup tiež poskytuje falošne pozitívne výsledky. V tomto svetle je potrebné tieto zistenia interpretovať opatrne.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Autori si po metodologickej stránke počínali naozaj dobre, keďže dodržali všetky štandardy pre správne podávanie správ o systematických prehľadoch a metaanalýzach. Preskúmanie bolo prospektívne zaregistrované v systéme PROSPERO a bolo podané v súlade so smernicami PRISMA pre preskúmania presnosti diagnostických testov. Štúdie boli hodnotené pomocou QUADAS a dostupné dôkazy boli hodnotené podľa odporúčaní GRADE.

Dôkladné vyhľadávanie sa uskutočnilo vo viacerých databázach od začiatku až do septembra 2020. Neboli použité žiadne filtre a na dokončenie vyhľadávania boli skontrolované zoznamy odkazov na potenciálne vhodné články, ktoré mohli byť pri vyhľadávaní vynechané. Vykonalo sa aj ručné vyhľadávanie zahrnutých štúdií. Preto môžeme predpokladať, že do tohto prehľadu boli zahrnuté všetky relevantné články. Obmedzenie tejto štúdie spočíva v jazykovom filtri, ktorý obmedzil štúdie len na anglický a nemecký jazyk.

Vo výsledkoch existuje značná heterogenita a vzhľadom na malý počet zahrnutých štúdií nebolo možné vykonať analýzy podskupín. Keďže u všetkých štúdií bolo vysoké riziko zaujatosti, istota dôkazov bola znížená na veľmi nízku. Dôležitým aspektom je, že väčšina štúdií zahŕňala vopred vybraných účastníkov štúdie. To znamená, že do štúdie boli zaradení pacienti s bolesťami v oblasti sakroiliakálneho kĺbu, ktorí boli odoslaní na invazívne zákroky na špecializované pracoviská. To znižuje možnosť zovšeobecnenia zistení na populáciu pacientov s bolesťami dolnej časti chrbta, ktorí sa vyskytujú vo všeobecnej fyzioterapeutickej praxi.

Posolstvá na cestu domov

Existujú dôkazy s veľmi nízkou mierou istoty o tom, že klastre provokačných testov bolesti poskytujú nízku presnosť na odhalenie alebo vylúčenie SIJ ako príčiny bolesti. Rovnako dobre si môžete hodiť mincou. Bolesti sakroiliakálneho kĺbu možno s väčšou istotou vylúčiť v prípade negatívneho výsledku na klastri. Výsledky sa nemusia dať zovšeobecniť na všeobecnú fyzioterapeutickú prax, keďže pacienti v zahrnutých štúdiách boli vopred vybraní a odoslaní na špecializované kliniky.

Odkaz

Saueressig, T., Owen, P. J., Diemer, F., Zebisch, J., & Belavy, D. L. (2021). Diagnostická presnosť skupín provokačných testov na detekciu bolesti sakroiliakálneho kĺbu: systematický prehľad s metaanalýzou. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 51(9), 422-431.