Úvod

Excentrické cvičenia pri patelárnej tendinopatii (PT) majú silné odporúčania, ale môžu vyvolávať bolesť. Autori preto hodnotili účinnosť progresívneho zaťažovania šliach pri patelárnej tendinopatii (PTLE), ktoré bolo navrhnuté v liečbe PT už skôr, v porovnaní s excentrickou cvičebnou terapiou (EET), ako sa odporúča vo viacerých usmerneniach.

Metódy

Prospektívne registrovaná RCT bola navrhnutá na porovnanie PTLE a EET u rekreačných, súťažných a profesionálnych športovcov s PT vo veku 18-35 rokov. PT musel byť spojený s tréningom a súťažou. Diagnóza PT bola založená na provokácii bolesti pri palpácii alebo pri drepe na jednej nohe a potvrdená abnormalitami na ultrazvuku a Dopplerovi. Pacientom bola pridelená liečba PTLE alebo EET.

skupinový program PTLE: 

Pacienti boli poučení, aby vykonávali progresívne zaťažovacie cvičenia na základe reakcie na bolesť v štyroch rôznych fázach rehabilitácie.

• Fáza 1: Denne sa vykonalo 5 opakovaní po 45 sekúnd pri 60° flexii kolena (alebo pri 90° flexii kolena pri sedení na stene) pri 70 % maximálnej dobrovoľnej kontrakcie. Ak takýto stroj nebol k dispozícii, vykonal sa izometrický jednopodlažný sed na stene.
• Fáza 2: Izometrické cvičenia z 1. fázy pokračovali každý 1. deň a izotonické cvičenia sa začali každý 2. deň. Izotonické cvičenia pozostávali aj z leg-pressu alebo extenzie nôh. Vykonali sa 4 série po 15 opakovaní v rozmedzí od 10° do 60° flexie kolena a pomaly sa prešlo na 4 série po 6 opakovaní so zvyšujúcou sa záťažou a uhlami kolena od takmer úplnej extenzie po 90° flexie. V prípade, že nebolo k dispozícii zariadenie na tlaky na nohy, vykonávali sa výpady v chôdzi a step-upy.
• Fáza 3: Plyometrické zaťaženie a bežecké cvičenia sa vykonávali každý 3. deň, pričom cvičenia 1. a 2. stupňa sa vykonávali každý 1., resp. 2. deň. V tejto fáze sa vykonávali drepy, výskoky z boxu a strihacie manévre v 3 sériách po 10 opakovaní na oboch nohách a postupne sa prešlo na 6 sérií po 10 opakovaní na jednej nohe.
• Fáza 4: špecifické športové cvičenia každé 2-3 dni a izometrické cvičenia fázy 1 v ostatných dňoch.
• Vráťte sa k súťaženiu s odporúčaním vykonávať cvičenia z fázy 1 a 2 dvakrát týždenne ako udržiavacie.

Postup do jednotlivých fáz bol založený na provokácii bolesti počas drepu na jednej nohe. Ak bola bolesť počas tohto testu v prijateľnom rozsahu (VAS ≤ 3/10) a cvičenia tejto fázy sa vykonávali aspoň jeden týždeň, mohlo sa začať s ďalšou fázou.

Program skupiny EET:

• Fáza 1: Pacienti boli poučení, aby vykonávali cvičenia vyvolávajúce bolesť dvakrát denne počas 12 týždňov. Vykonával sa drep na jednej nohe (sklon 25°) s excentrickou zložkou smerom nadol na symptomatickej nohe a koncentrickou zložkou smerom nahor na kontralaterálnej nohe. Cvičenie muselo vyvolať aspoň 5/10 na VAS, čo sa v prípade potreby dosiahlo použitím dodatočnej záťaže.
• Fáza 2: V tejto fáze sa vykonávali špecifické športové cvičenia, ktoré boli doplnené udržiavacími cvičeniami v 1. fáze dvakrát týždenne.

Postup do fázy 2 bol povolený, ak sa úplne dodržiavala fáza 1 a ak bola bolesť počas excentrických cvičení s ďalšími závažiami prijateľná (VAS ≤ 3/10). Návrat k športu (RTS) bol povolený po 4 týždňoch a vtedy, keď bola bolesť pri drepe na jednej nohe prijateľná (VAS ≤ 3/10).

PTLE a EET:

Obe skupiny absolvovali ďalšie cvičenia zamerané na rizikové faktory PT. Doplnkovými cvičeniami boli cvičenia na flexibilitu hamstringov, kvadricepsu, gastrocnemiusu a soleusu, silové cvičenia na abduktory a extenzory bedrového kĺbu s použitím odporových pásov, cvičenia na posilnenie lýtok a na stabilitu jadra. Obom skupinám boli poskytnuté rady a vzdelávanie, ktoré vysvetľovali PT, očakávaný manažment, pozitívny vplyv cvičenia a význam postupnej RTS. Vysvetlil sa aj vzťah medzi záťažou a bolesťou. Pacientom v oboch skupinách bolo odporučené, aby zmenili svoje športové aktivity, ak vyvolávajú bolesť. Odporúčalo sa výrazné obmedzenie činnosti alebo jej úplné zastavenie na najmenej 4 týždne. Odporúčalo sa vykonávať činnosti v rámci prijateľnej bolesti.

Výsledky

VISA-P:

Po 24 týždňoch, ale nie po 12 týždňoch, sa zistil významný rozdiel v prospech PTLE. Analýzy citlivosti odhalili konzistentné výsledky, okrem prípadov, keď sa chýbajúce výsledky nahradili najhorším výsledkom liečebnej skupiny. V oboch skupinách dosiahol minimálny klinicky významný rozdiel (MCID) rovnaký počet pacientov.>

RTS, spokojnosť pacientov, adherencia a bolesť:

Nebol zistený žiadny významný rozdiel v miere RTS medzi PTLE a EET. Pacienti v oboch skupinách PTLE a EET dosiahli podobnú úroveň spokojnosti pacientov po 12 a 24 týždňoch. V skupine PTLE však bolo významne vyššie percento pacientov, ktorých spokojnosť dosiahla stupeň "výborný" (38 % oproti 10 %). RTS a spokojnosť neboli ovplyvnené trvaním symptómov. Medzi skupinami sa nezistil žiadny rozdiel, pokiaľ ide o spokojnosť pacientov po 12 alebo 24 týždňoch. Po 24 týždňoch bola bolesť v skupine PTLE výrazne nižšia (2/10 oproti 4/10 v skupine EET).

Hovorte so mnou ako so šprtom

Možno uviesť niekoľko silných stránok. Táto RCT zaslepená skúšajúcim bola a priori zaregistrovaná, čo je dobré, pretože takto sú odchýlky od protokolu nepravdepodobné. Pred zaradením subjektov do štúdie sa vykonal dôkladný skríning PT. Hlavný skúšajúci a športový lekár boli pri prideľovaní zatajení, takže boli pri hodnotení nestranní. Autori rozlíšili akútnu a chronickú PT stratifikáciou randomizácie na základe včasnej alebo dlhodobej PT. Úpravy pre základné premenné boli vopred definované. Dobré výsledky oboch programov boli zistené napriek tomu, že neboli pod dohľadom.

Ako každý výskum, aj táto štúdia vykazuje určité obmedzenia. Po prvé, bolesť bola po PTLE významne nižšia, ale tento rozdiel nie je klinicky relevantný, pretože za dôležitú zmenu sa považuje zníženie o minimálne 3 body na stupnici VAS. Vykonalo sa ultrazvukové hodnotenie patelárnej šľachy, avšak nebolo jasné, či sa nálezy porovnávali obojstranne. V oboch skupinách bola pozorovaná celkovo nízka miera adherencie, čo naznačuje, že program bez dozoru nemusí byť vhodný pre každý subjekt. Bolo by zaujímavé vidieť čiastkovú analýzu, ktorá by porovnávala najviac adherentných subjektov v oboch skupinách.

Je potrebné vziať do úvahy niektoré bezpečnostné opatrenia. Návrat k športu bol nízky: po 24 týždňoch sa menej ako polovica subjektov vrátila k športu na úrovni pred úrazom a rovnaké percento pacientov v oboch skupinách dosiahlo MCID, čo naznačuje, že stále existuje priestor na zlepšenie (napríklad pomocou programu pod dohľadom). Autori uviedli, že pri úprave na chýbajúce hodnoty v najlepšom prípade a najpravdepodobnejšom scenári bola PTLE lepšia, pokiaľ ide o primárny výsledok. To však neplatilo, keď sa analyzoval najhorší scenár (ktorý nahradil chýbajúcu hodnotu v skupine PTLE najhoršou hodnotou pozorovanou v tejto skupine). Preto výsledok v prospech skupiny PTLE pre skóre VISA-P nemusí byť úplne dôveryhodný. Bolo pozorované veľké rozpätie výsledkov, takže nie každý subjekt mal z cvičebných programov rovnaký prospech, čo poukazuje na dôležitosť individuálneho prístupu k liečbe.

Posolstvá na cestu domov

PTLE môže byť dobrou voľbou, ak je EET pre mladých rekreačných, súťažných a profesionálnych športovcov s PT príliš bolestivá. Táto PTLE môže dosiahnuť väčšie zlepšenie bolesti, funkcie a schopnosti športovať (merané pomocou VISA-P) ako EET. Skupina PTLE dosiahla rovnaké zlepšenie v miere RTS, spokojnosti pacientov a bolesti v porovnaní s programom EET. Po PTLE viac pacientov uvádza hodnotenie "výborná spokojnosť". Môže existovať priestor na zlepšenie, ak sa program PTLE vykonáva v prostredí pod dohľadom.

Odkaz

Breda, S. J., Oei, E. H., Zwerver, J., Visser, E., Waarsing, E., Krestin, G. P., & de Vos, R. J. (2021). Účinnosť progresívnej cvičebnej terapie zaťažujúcej šľachy u pacientov s patelárnou tendinopatiou: randomizovaná klinická štúdia. British journal of sports medicine, 55(9), 501-509.