Úvod

Keďže sa vyznačuje bolesťou a opuchom, vedie k zníženiu nosnosti. To spôsobuje, že ľudia znižujú vzdialenosť chôdze a behu. Pri vyšetrovaní Achillovej tendinopatie bolo popísaných niekoľko klinických testov na diagnostiku stavu a monitorovanie príznakov. Nie je však jasné, či tieto testy prinášajú prognostické informácie. Odhad prognózy výsledkov Achillovej tendinopatie, súvislosť medzi fyzikálnymi testami vykonanými na začiatku a výsledkami v dotazníku VISA-A po 24 týždňoch.

Metódy

Táto štúdia bola sekundárnou analýzou randomizovanej kontrolovanej štúdie (RCT) van der Vlist et al. (2020). V pôvodnej RCT sa skúmala účinnosť veľkoobjemovej injekcie bez kortikosteroidov s placebovou injekciou (obe v kombinácii s cvičebným programom) na bolesť a funkčné výsledky po 24 týždňoch u pacientov s chronickou stredne veľkou Achillovou tendinopatiou.

V tejto RCT sa nezistil žiadny prínos injekcie v porovnaní s injekciou placeba. Napriek tomu štúdia zistila významné zlepšenie v dotazníku VISA-A po 24 týždňoch v oboch skupinách. Keďže obe skupiny sa zúčastnili na cvičebnom programe, v tejto sekundárnej analýze boli považované za jednu homogénnu skupinu.

Zahrnutí účastníci mali stredne dlhú Achillovu tendinopatiu trvajúcu najmenej 2 mesiace s neuspokojivými výsledkami po absolvovaní najmenej 6 týždňov cvičebného tréningu. Ďalej bola ich Achillova šľacha pri palpácii citlivá a zhrubnutá.

Pacienti s chronickou stredne veľkou Achillovou tendinopatiou sa zapojili do odstupňovaného programu cvičenia lýtkových svalov a vyplnili dotazník VISA-A na začiatku a po 2, 6, 12 a 24 týždňoch. Okrem toho vykonali tieto fyzické testy:

• Dorzálna flexia členka s ohnutým alebo vystretým kolenom. To sa meralo pomocou výpadového testu s dorziflexiou pri zaťažení.
• Sila lýtkových svalov sa merala pomocou ručného dynamometra.
• Výška skoku sa považovala za výkonnostný ukazovateľ a zaznamenávala sa maximálna vzdialenosť skoku na jednej nohe
• Bolesť sa merala pri pohmate (VAS, 0-100) a po 10 chmeľoch (VAS-10 chmeľov).

Skúmalo sa, či východiskové hodnoty týchto fyzických testov súvisia so zlepšením dotazníka VISA-A.

Výsledky

Do štúdie bolo zaradených celkovo 80 účastníkov. Priemerný vek bol 50 rokov a počet mužov a žien bol takmer rovnako rozdelený. Títo účastníci mali príznaky v priemere 63 týždňov.

Analýza odhalila významnú súvislosť medzi východiskovou hodnotou dorzálnej flexie členka ROM (meranou s pokrčeným kolenom) a zmenou VISA-A. Koeficient beta bol 0,2, čo znamená, že pri každom zvýšení dorziflexie ROM o 1° sa VISA-A zvýšila o 0,2 bodu. Bolesť bola tiež spojená so zlepšením skóre VISA-A. Koeficienty beta pre bolesť pri pohmate a bolesť po 10 skokoch boli -0,2 a -0,3. Tieto asociácie naznačujú, že výsledky určitých fyzikálnych testov na začiatku môžu pomôcť pri prognóze výsledkov Achillovej tendinopatie po 24 týždňoch.

Otázky a myšlienky

Súvislosť medzi ROM členka a zlepšením výsledkov VISA-A bola významná. Ak si to však spočítame, môžeme o relevantnosti tohto spojenia pochybovať. Povedzme, že u niekoho došlo k veľkolepému nárastu dorziflexie ROM o 30°. Súvisiace zlepšenie bude 0,2 bodu x 30° = 6 bodov. Keďže maximálna dorzálna flexia členka je približne 30°, ani najväčší nárast dorzálnej flexie nepovedie k minimálne klinicky relevantnému rozdielu 7 bodov VISA-A. Keďže táto súvislosť pravdepodobne nemá klinický význam, mali by sme sa zamerať na zlepšenie rozsahu pohybu v dorzálnej flexii členka? Pravdepodobne nie.

Pri skúmaní súvislosti medzi zlepšením bolesti po 10 výskokoch a skóre VISA-A autori uvádzajú, že by to viedlo ku klinicky relevantnému rozdielu medzi skupinami. Vezmime si príklad bolesti po vykonaní 10 skokov. Koeficient beta bol -0,3. Medián bolesti hlásenej po 10 skokoch bol 42 a medzikvartilové rozpätie zahŕňalo skóre od 23 do 63 bodov zo 100 na VAS. To znamená rozdiel 40 bodov. Tento 40-bodový rozdiel by viedol k zlepšeniu skóre VISA-A o 12 bodov (-0,3 × 40), čo by bolo klinicky relevantné, pretože presahuje MCID 7 bodov.

Preto sa zdá, že namiesto zamerania sa na zlepšenie dorziflexie členka v ROM by sa mal klásť dôraz na zníženie bolesti a citlivosti, aby sa zlepšili výsledky uvádzané samotným pacientom s chronickou strednou tendinopatiou Achillovej šľachy. Dôležité je poznamenať, že táto štúdia nezistila žiadnu súvislosť medzi východiskovou silou a zmenou VISA-A. Nezáleží teda na tom, ako slabý alebo silný je niekto na začiatku rehabilitácie chronickej strednej časti Achillovej šľachy. Na zníženie podráždenosti by ste sa mali zamerať na akékoľvek metódy, ktoré nájdete.

Hovorte so mnou ako so šprtom

VISA-A je nástroj hlásený pacientom, ktorý sa bežne používa na hodnotenie závažnosti Achillovej tendinopatie. Skutočnosť, že je spojená so skóre bolesti VAS, však nie je až taká prekvapujúca, keďže 5 z 8 otázok dotazníka VISA-A sa týka bolesti.

Fyzické testy sa vykonávali vždy v rovnakom poradí. Začalo sa rozcvičkou, pri ktorej účastníci mali prejsť 4 poschodia schodov, nasledoval test výpadu s hmotnosťou, hodnotenie sily, maximálny skok na jednej nohe a palpácia na vyvolanie bolesti. Môžeme predpokladať, že podráždenosť a bolesť by sa pri testovacích procedúrach ešte zvýšili. To mohlo viesť k vyšším hodnotám bolesti, a teda aj k zisteným významným súvislostiam. Je možné, že ak by sa bolesť hodnotila pred vykonaním ostatných testov, skóre by bolo nižšie a možno by nesúviselo so zlepšením v teste VISA-A. Je tiež možné, že tieto zistenia odrážajú regresiu k priemeru, keďže je známe, že vyššie skóre sa skôr vyrovná nižšiemu skóre, zatiaľ čo už nízke skóre nemá vždy veľký priestor na zlepšenie.

Obe skupiny z predchádzajúcej RCT van der Vlista v roku 2020 boli v tejto štúdii vzaté dokopy a považované za homogénne. Na začiatku tejto RCT boli skupiny porovnateľné a výsledky naznačili, že veľkoobjemová injekcia bez kortikosteroidov nemala žiadnu pridanú hodnotu k cvičebnému programu u pacientov s chronickou stredne veľkou Achillovou tendinopatiou. Môžeme predpokladať, že rozhodnutie analyzovať túto skupinu ako jednu možno odôvodniť.

Posolstvá na cestu domov

Rozsah pohybu v dorzálnej flexii členka meraný s pokrčeným kolenom a provokácia bolesti pri palpácii a po 10 výskokoch sú klinické testy, ktoré sa dajú ľahko zmerať na začiatku a môžu pomôcť stanoviť prognózu výsledkov Achillovej tendinopatie po 24 týždňoch. Meranie ROM členka však pravdepodobne nie je klinicky relevantné. Zdá sa, že bolesti pri pohmate a dotazník VISA-A, kde sa 5 z 8 otázok tiež pýta na bolesť, sa prekrývajú, čo mohlo zohrať úlohu pri zistených súvislostiach.

Odkaz

Mulder, C. F., van der Vlist, A. C., Van Middelkoop, M., van Oosterom, R. F., van Veldhoven, P. L., Weir, A., ... & de Vos, R. (2023). Majú fyzikálne testy prognostický význam pri chronickej strednej časti Achillovej šľachy? Journal of Science and Medicine in Sport. 

Dodatočný odkaz

Vlist, A. C. v. d., Oosterom, R. F. v., Veldhoven, P. J. v., Bierma-Zeinstra, S. M. A., Waarsing, J. H., Verhaar, J. A. N., ... & Vos, R. d. (2020). Účinnosť veľkoobjemovej injekcie ako liečby chronickej Achillovej tendinopatie: Randomizovaná kontrolovaná štúdia. BMJ, m3027.