Úvod 

Zranenia hamstringových svalov (HMI) sú stále najčastejšími zraneniami v profesionálnom futbale napriek širokému využívaniu programov excentrického posilňovania ohýbačov kolena. Toto pretrvávanie naznačuje, že súčasné stratégie prevencie, zamerané najmä na excentrickú silu hamstringov, môžu byť príliš úzke a nedostatočne dodržiavané.

Nedávny výskum Lahtiho a kol. navrhol širší, multifaktorový program zameraný na rôzne modifikovateľné vnútorné rizikové faktory - ako je sila zadného reťazca, kontrola lumbopelvickej oblasti, flexibilita, zdravie tricepsu surae a výkonnosť v šprinte. Integrácia tréningu zameraného na šprint by mohla ďalej zvýšiť výkonnosť aj prevenciu zranení a podporiť spoluprácu medzi lekárskym a výkonnostným personálom. 

Keďže individuálne rizikové profily hráčov sa v priebehu sezóny menia a len jedna predchádzajúca štúdia uplatnila takýto multifaktorový a individualizovaný prístup v jednom klube, je potrebné zaviesť dostupnejšie a škálovateľné metódy v rôznych tímoch. Cieľom tejto štúdie je preto zhodnotiť, či multifaktoriálny a individualizovaný muskuloskeletálny program môže znížiť výskyt HMI v profesionálnych futbalových tímoch, ktoré už uplatňujú stratégie prevencie zranení.

Metóda 

Plán štúdie a celkový postup

Táto prospektívna kohortová štúdia sledovala profesionálne futbalové tímy počas dvoch sezón. Sezóna 2019 slúžila ako kontrolné obdobie, zatiaľ čo v sezóne 2021 sa realizovala multifaktorová program prevencie poranení podkolennej šľachy. Údaje o športovej expozícii a zraneniach sa zbierali konzistentne počas oboch sezón. Intervencia, ktorá bola pôvodne naplánovaná na rok 2020, bola odložená na rok 2021 z dôvodu pandémie COVID-19. Obe sezóny prebiehali od apríla do októbra.

Účastníci

Účastníci boli naverbovaní z tímov fínskej prvej futbalovej ligy. Siloví a kondiční tréneri a fyzioterapeuti boli kontaktovaní individuálne s cieľom uľahčiť nábor. Medzi oprávnených účastníkov patrili hráči, ktorí sa zúčastnili na tréningoch počas sezóny 2019 alebo 2021 a súhlasili s použitím svojich zdravotných údajov. Brankári boli vylúčení z dôvodu ich nižšieho rizika zranenia podkolennej šľachy. 

Primárne výsledky a zber údajov

Primárnym výsledkom štúdie bol výskyt indexového zranenia zadného stehenného svalu (HMI). HMI bola definovaná ako traumatické alebo nadmerné poranenie zadných stehenných svalov, ktoré sa vyskytlo počas športového zaťaženia a malo za následok vynechanie tréningu alebo zápasu. Diagnózy boli stanovené na základe rozhovorov s hráčmi a klinických vyšetrení lekárskym personálom a potvrdené pomocou ultrazvuku alebo MRI.

Zber iných údajov

Ďalšie zozbierané údaje zahŕňali základné charakteristiky hráčov (ako sú antropometrické údaje, tím, herná pozícia a história zranení podkolennej šľachy z predchádzajúcich dvoch sezón), ako aj údaje o športovej expozícii v rámci sezóny (tréningové a zápasové hodiny). Tréneri vyplnili skríningové testy a dotazníky o rizikových faktoroch HMI a vnímaných najúčinnejších tréningových metódach na zníženie zranení.

Intervencia 

Intervencia, realizovaná len počas sezóny 2021, pozostávala z multifaktorového muskuloskeletálneho program prevencie zranení hamstringov. Každý hráč absolvoval batériu skríningových testov v štyroch časových bodoch sezóny (začiatok a koniec predsezóny, polovica sezóny a koniec sezóny) s cieľom prispôsobiť ich tréningový program. Skríning bol zameraný na štyri kľúčové oblasti: kontrolu bedrovo-pedálnej oblasti, rozsah pohybu (ROM), silu zadného reťazca a mechanický výkon pri šprinte.

• Lumbopelvická kontrola bola hodnotená pomocou dvoch testov:
  1. "Test chôdze" využívajúci digitálny gyroskop WIVA na meranie 3D kinematiky panvy počas úlohy chôdze na 10 m, ktorý poskytuje zložené skóre pre kontrolu sagitálnej a frontálnej roviny.
  2. Hodnotenie šprintérskej kinematiky počas maximálneho šprintu na 30 m, analyzované prostredníctvom vysokorýchlostného videa (240 fps) s cieľom vyhodnotiť mechaniku panvy v sagitálnej rovine a uhly dolných končatín pri dopade a odskoku - ukazovatele kvality techniky šprintu.

• Rozsah pohybu (ROM) sa hodnotil pomocou dvoch testov:
  1. Test Aktívne zdvíhanie rovných nôh (ASLR) merajúci aktívnu flexibilitu hamstringov v polohe na chrbte.
  2. Jurdanov test, novo navrhnuté meradlo skúmajúce interakciu medzi ohýbačmi bedrového kĺbu a ohybnosťou hamstringov kombináciou prvkov modifikovaného Thomasovho testu a testu aktívneho predĺženia kolena s dôrazom na medzi končatinami

• Sila zadného reťazca sa merala pomocou ručnej dynamometrie v polohe na chrbte s cieľom posúdiť izometrickú silu extenzorov bedrového kĺbu a flexorov kolena pri štandardizovaných uhloch kĺbov.

• Mechanický výkon pri šprinte sa hodnotil prostredníctvom dvoch 30 m maximálnych šprintov s použitím radarového zariadenia na výpočet šprintových časov, maximálnej rýchlosti a horizontálneho silového výkonu (F₀) prostredníctvom overenej analýzy inverznej dynamiky.

Všetci hráči trénovali v každej zo štyroch kategórií, ale individuálne tréningové objemy boli upravené podľa percentilového poradia v rámci ich tímov - tí, ktorí dosahovali výkony nad referenčnou hranicou, dodržiavali plán zameraný na udržanie. Neindividualizované súčasti intervencie zahŕňali vysokorýchlostný šprint, prácu po športovom výkone, zdravotné cvičenia na triceps surae a manuálnu terapiu.

Podrobnejšie informácie o typoch cvičení, modalitách a parametroch sú uvedené v časti prílohy. 

Boli poskytnuté pokyny na programovanie, ktoré sa prispôsobili rozvrhom tímov, pričom sa zohľadnili odchýlky spôsobené rôznymi zdrojmi a pracovným zaťažením. Zaujímavé je, že nie všetky tímy používali systém sledovania GPS, čo ďalej podporovalo implementáciu neindividualizovanej skupiny. Fyzioterapeuti tímu a siloví a kondiční tréneri boli zodpovední za implementáciu programu, podporovaného inštruktážnymi videami a víkendovým seminárom. Autori štúdie predpokladali značnú variabilitu v tom, ako bude každý tím implementovať týždenný program intervencie. Trénerský personál zaznamenával týždenné údaje o dodržiavaní pravidiel pre každého hráča.

Výpočet veľkosti vzorky a štatistické analýzy

Veľkosť vzorky bola stanovená na základe očakávanej 22 % prevalencie HMI s cieľom znížiť výskyt HMI o 66 %, pri 80 % štatistickej sile a 5 % hladine významnosti. Výsledkom tohto výpočtu bol cieľový nábor 93 hráčov na skupinu.

V popisnej štatistike sa zhrnuli charakteristiky hráčov, výsledky skríningových testov, vystavenie športu a údaje o zraneniach pomocou priemerov a štandardných odchýlok pre spojité premenné a frekvencií s percentami pre kategorické údaje. Dodržiavanie intervencie sa vypočítalo pre každého hráča a kategóriu tréningu ako percento dokončených a plánovaných tréningov a potom sa spriemerovalo pre všetky kategórie, aby sa získalo celkové dodržiavanie intervencie.

Na vyhodnotenie účinnosti multifaktorovej a individualizovanej intervencie pri znižovaní rizika HMI sa vykonala Coxova regresia proporcionálnych rizík, pričom sa porovnali kontrolné (2019) a intervenčné (2021) sezóny. Model zahŕňal čas do prvej novej HMI ako výsledok a bol upravený podľa veku, tímu, telesnej hmotnosti, výšky a predchádzajúcej histórie HMI, pričom ako časovú premennú sa použili kumulatívne hodiny vystavenia futbalu (tréning + súťaž). Uvádzali sa pomery rizika (HR) s 95 % intervalmi spoľahlivosti a overoval sa predpoklad proporcionálnych rizík.

Sekundárna krížová analýza zahŕňala len hráčov, ktorí sa zúčastnili na oboch sezónach, čo umožnilo porovnanie v rámci hráčov a kontrolu individuálnych rozdielov. Ďalšie analýzy porovnávali prevalenciu HMI (koľko hráčov sa zranilo), incidenciu (zranenia na hodinu expozície) a záťaž (stratené dni na 1000 hodín) medzi sezónami pomocou relatívneho rizika (RR) a skúmali súvislosti medzi poklesom výkonnosti skríningu (% zmena) a následným výskytom HMI pomocou pomerov šancí (OR).

Odchýlka od protokolu

Intervenčná sezóna, pôvodne plánovaná na rok 2020, bola kvôli COVID-19 odložená na rok 2021, čo malo za následok tri namiesto štyroch kôl merania. Problémy so softvérom viedli aj k odstráneniu testu chôdze, pričom na hodnotenie lumbopelvickej kontroly zostal len test odrazu. Charakteristiky hráčov medzi sezónami sa porovnávali pomocou t-testov a χ² testov. Ďalšie analýzy zahŕňali krížový model, výpočet relatívneho rizika pre výsledky HMI a korelácie medzi dodržiavaním pravidiel, zmenami výkonnosti pri skríningu a rizikom zranenia.

Výsledky 

Obyvateľstvo

Konečná skúmaná vzorka zahŕňala 90 hráčov z 5 rôznych profesionálnych futbalových tímov pre kontrolnú sezónu 2019 a 85 hráčov pre intervenčnú sezónu 2021. Na oboch sezónach sa zúčastnilo 31 hráčov. Charakteristiky hráčov sú bližšie opísané v tabuľke 1.

Zranenia hamstringového svalu

Počas sezón 2019 (kontrolná) a 2021 (intervenčná) bolo zaznamenaných 25 (27,8 %) a 18 (25,0 %) zranení hamstringového svalu (HMI), ktoré postihli 20 a 16 hráčov a viedli k strate 480, resp. 459 dní. Celkovo sa medzi sezónami nezistili žiadne významné rozdiely v prevalencii, incidencii alebo záťaži HMI.

Spomedzi 31 hráčov, ktorí sa zúčastnili na sezónach 2019 aj 2021, sa v každej sezóne vyskytlo deväť zranení podkolenného svalu, ktoré postihli sedem hráčov v roku 2019 a päť v roku 2021. Tieto zranenia mali za následok 173, resp. 114 dní straty zo športovania. Hoci medzi sezónami neboli pozorované žiadne významné rozdiely v prípade prevalencie alebo výskytu HMI, záťaž spôsobená úrazmi sa od sezóny 2019 do sezóny 2021 významne znížila, a to z 15,6 na 10,5 stratených dní na 1 000 hodín futbalu. 

Analýzy sekundárnych rizík a dodržiavanie predpisov 

Primárna Coxova regresia proporcionálnych rizík, upravená podľa veku, tímu, telesnej hmotnosti, výšky a histórie zranení, nepreukázala žiadny významný rozdiel v riziku HMI medzi kontrolnou (2019) a intervenčnou (2021) sezónou. Podobne sekundárna analýza, zahŕňajúca len hráčov, ktorí sa zúčastnili oboch sezón, nezistila žiadny významný rozdiel v riziku HMI.

Priemerné dodržiavanie programu prevencie zranení hamstringov sa v jednotlivých kategóriách počas sezóny líšila. Významné negatívne korelácie boli pozorované medzi výskytom HMI a dodržiavaním pravidiel pri silovom tréningu kolena a expozícii maximálnej rýchlosti, čo naznačuje, že väčšie dodržiavanie pravidiel v týchto oblastiach bolo spojené s nižšou mierou zranení.

Výsledky skríningu

Počas intervenčnej sezóny 2021 absolvovalo 87 hráčov prvé skríningové vyšetrenie, 77 druhé a 48 všetky tri. Desať hráčov sa nezúčastnilo na druhom skríningu z dôvodu zranenia, zatiaľ čo znížená účasť v treťom kole bola spôsobená najmä zraneniami (n=12) alebo prestupmi do iných tímov (n=33).

Analýza zmien výkonnosti medzi jednotlivými kolami skríningu odhalila, že hráči, u ktorých došlo k poklesu maximálnej teoretickej horizontálnej sily a sily ohýbačov kolena, mali významne vyššie riziko následného zranenia hamstringov s pomerom šancí 2,78 a 1,83 (p < 0.05).

Výsledky dotazníkov

Údaje z dotazníkov zo sezón 2019 a 2021 odhalili rozdiely v tréningových postupoch a vnímaných prínosoch. V roku 2019 bol šprintérsky tréning - vrátane drilov, behov a šprintov s odporom - najmenej implementovanou kategóriou v piatich tímoch. V roku 2021 tímy s nižším výskytom HMI uvádzali, že zvýšený šprintérsky tréning bol najprínosnejšou zložkou intervencie.

Otázky a myšlienky

Hoci táto štúdia nepreukázala, že by individuálne program prevencie zranení podkolenných šliach významne znížil riziko HMI v ktoromkoľvek časovom bode, preukázala významné zníženie záťaže HMI na úrovni tímu. Z výsledkov ďalej vyplynulo, že vyššie dodržiavanie tréningu sily v kolenách a vystavenie maximálnej rýchlosti súviselo s nižším výskytom HMI. Naopak, väčší pokles maximálnej teoretickej horizontálnej sily a sily ohýbačov kolena bol spojený so zvýšeným rizikom HMI. Dali sa očakávať silnejšie účinky a skromné zistenia možno čiastočne vysvetliť metodologickými obmedzeniami a vnútornými problémami štúdia prevencie zranení. Prvým obmedzením je, že intervenčná sezóna - pôvodne naplánovaná na rok 2020 - bola kvôli pandémii COVID-19 presunutá na rok 2021. Netypické tréningové obmedzenia a zníženie záťaže počas karantény pravdepodobne zmenili fyzickú pripravenosť hráčov a mohli zvýšiť riziko muskuloskeletálnych zranení počas intervenčného roka. Ďalším dôležitým obmedzením je vysoký počet hráčov, ktorí prišli o sledovanie v rámci skríningových kôl.

Spoľahlivosť poskytovania intervencií je tiež otázna. Znalosti trénerov o riziku HMI sa hodnotili len prostredníctvom dotazníkov, a hoci všetky skríningové testy vykonával jeden výskumník, v individualizované program prevencie poranení hamstringov implementácia sa v jednotlivých tímoch značne líšila. Pozoruhodné je, že jeden tím zaznamenal 413 % nárast záťaže a nárast výskytu zranení medzi rokmi 2019 a 2021, čo poukazuje na možné problémy s plánovaním a periodizačnou stratégiou tohto tímu. Okrem toho neboli systematicky začlenené zavedené preventívne metódy - ako napríklad cvičenia na severské šľachy. Nedostatočne sa kontrolovalo aj vystavenie šprintu, ktoré s výskytom zranení súvisí v tvare písmena U. Údaje o dodržiavaní programu ďalej poukazujú na nedostatočnú implementáciu autorovho programu. Externé monitorovanie záťaže sa v jednotlivých tímoch líšilo a nie všetky používali systémy sledovania GPS; vzhľadom na silný vplyv objemu a intenzity tréningu na výskyt zranení by interpretáciu výsledkov posilnila prísnejšia kontrola týchto parametrov.

Štúdium individualizovaného programu prevencie zranení hamstringov vo futbale je vo svojej podstate zložité. K zraneniu zvyčajne dochádza vtedy, keď vonkajšie sily prekročia kapacitu organizmu, avšak tieto vonkajšie sily a obmedzenia prostredia je v dynamickom športovom kontexte mimoriadne ťažké kvantifikovať. Najmä futbal je veľmi variabilný, zahŕňa neustálu interakciu hráčov, heterogénne povrchy a široký repertoár pohybových riešení. Naproti tomu športy, ako je gymnastika, sú viac kodifikované, vďaka čomu je možné ľahšie charakterizovať vonkajšie zaťaženie. Okrem toho, ako sa zdôrazňuje v predchádzajúci výskum V prípade biomechaniky šprintu a rizika zranenia hamstringov pôsobí súčasne viacero faktorov, čo sťažuje izoláciu účinku jediného preventívneho programu. Na zistenie významných účinkov intervencie sú preto potrebné veľké vzorky.

Talk Nerdy to Me  

Keďže štúdia zahŕňala menej účastníkov, ako sa odporúčalo pri výpočte veľkosti vzorky (93 na skupinu oproti 1,5 mil. 90 a 83 skutočne analyzovaných), analýzy boli nedostatočne podložené. Nedostatočný počet účastníkov znižuje presnosť odhadovaných účinkov a zvyšuje štatistický šum, čo sťažuje zisťovanie skutočných rozdielov medzi skupinami. V modeli s nedostatočnou silou sa úpravy pre mätúce faktory (ako je vek, tím, antropometrické údaje alebo predchádzajúca anamnéza HMI) tiež stávajú menej spoľahlivými a náchylnejšími na nestabilitu. V dôsledku toho mohli mať zvyškové alebo nemerané zámeny väčší vplyv na zistenia a štúdia mohla buď nezistiť skutočný účinok, alebo poskytnúť odhady, ktoré sú náchylnejšie na skreslenie.

Hoci sa autori pokúsili kompenzovať slabú compliance vykonaním jednoduchých korelácií medzi úrovňami compliance a výskytom HMI, táto stratégia je vo svojej podstate obmedzená. Korelácia nekontroluje mnohé mätúce premenné, ktoré ovplyvňujú riziko zranenia (napr. tréningové zaťaženie, predchádzajúce zranenia, tímové postupy alebo fyzické charakteristiky). V dôsledku toho je tvrdenie, že "vyššia compliance bola spojená s nižším výskytom HMI", značne oslabené. Robustnejšie analytické prístupy - ako napríklad viacrozmerné modely, stratifikované analýzy alebo modely so zmiešanými účinkami - by umožnili prispôsobiť sa týmto zmätočným faktorom a priniesli by silnejšie a spoľahlivejšie dôkazy. Bez týchto metód môže byť skutočný účinok dodržiavania predpisov podhodnotený, nadhodnotený alebo skreslený nekontrolovanými premennými, čo podstatne znižuje silu zistení.

Podobné obmedzenie platí aj pre uvádzanú súvislosť medzi poklesom horizontálnej sily a zvýšeným rizikom HMI. Použitie pomerov šancí zachytáva len štatistickú súvislosť, ktorá ukazuje, že znížená horizontálna sila a vyššie riziko úrazu sa líšia, ale nestanovuje žiadny príčinný mechanizmus.

Správy na cestu domov

• Znížte záťaž spôsobenú zraneniami, nielen ich výskyt: Hoci program významne neznížil riziko HMI na hráča, znížil celkový počet stratených dní, čím zlepšil dostupnosť tímu.
• Dodržiavanie pravidiel je rozhodujúce: Vyššie dodržiavanie tréningu sily ohýbačov kolena a šprintu maximálnou rýchlosťou korelovalo s nižším výskytom zranení. Zabezpečenie konzistentného poskytovania programu je nevyhnutné.
• Monitorovanie zmien výkonnosti: Pokles sily zadného reťazca a šprintérskej sily koreloval s vyšším rizikom HMI. Pravidelným skríningom možno identifikovať rizikových hráčov.
• Osvojte si multifaktorový prístup: Účinné individualizovaná program prevencie zranení hamstringov by mal zahŕňať silu zadného reťazca, kontrolu bedrovo-podbrušnej oblasti, flexibilitu, zdravie tricepsu surae a mechaniku šprintu, aby sa zabezpečila komplexnejšia stratégia prevencie zranení.
• Kontrola tréningovej záťaže: Rozdiely v objeme a intenzite ovplyvňujú riziko HMI. Dôsledné monitorovanie externej záťaže podporuje lepšie stratégie prevencie.
• Obmedzenia štúdie: Štúdia nebola dostatočne silná, mala vysoký počet vyradených hráčov, oneskorenia súvisiace s COVID-19 a variabilitu v implementácii programu a externom monitorovaní záťaže. Tieto faktory obmedzujú silu záverov.
• Pochopenie špecifických výziev pre jednotlivé športy: Dynamická povaha futbalu a viaceré vzájomne sa ovplyvňujúce rizikové faktory sťažujú izolovanie účinkov prevencie, ale multifaktoriálne, individualizované programy môžu aj tak znížiť zaťaženie tímov zraneniami.

Ak chcete preskúmať viac o programoch prevencie zranení vo futbale, pozrite si tento Physiotutors prehľad článkov

Ak sa chcete hlbšie ponoriť do stratégií prevencie zranení, vypočujte si tento Physiotutors podcast a preskúmajte ich masterclass pre pokročilé poznatky!

Odkaz 

Edouard P, Lahti J, Fleres L, Ahtiainen J, Ulvila J, Lehtinen T, et al. A musculoskeletal multifactorial individualised programme for hamstring muscle injury risk reduction in professional football: results of a prospective cohort study [Multifaktorový muskuloskeletálny individualizovaný program na zníženie rizika zranenia hamstringov v profesionálnom futbale: výsledky prospektívnej kohortovej štúdie]. BMJ Open Sport & Exercise Medicine. 2024;10:e001866.

Príloha