Úvod

Predpokladá sa, že predrehabilitácia zlepšuje pooperačné výsledky. Predpokladá sa, že najmä preto, že často dochádza k svalovej atrofii, by malo privedenie pacientov na predoperačnú úroveň vyšších funkčných výsledkov sprostredkovať pooperačné zotavenie. Napriek tomu sa v systematických prehľadoch zistili rozporuplné výsledky, pokiaľ ide o účinnosť predoperačnej rehabilitácie na pooperačné výsledky. Osteoartróza bedrového kĺbu sa vyskytuje veľmi často, a ak konzervatívna liečba nepostačuje, lieči sa totálnou náhradou bedrového kĺbu. Avšak, 7-23 % pacientov po operácii stále pociťuje dlhodobú bolesť. V tejto štúdii sa preto skúmala účinnosť pregraduálnej rehabilitácie pre pooperačné výsledky totálnej endoprotézy bedrového kĺbu.

Metódy

V tejto dvojramennej randomizovanej kontrolovanej štúdii boli vhodnými kandidátmi účastníci vo veku 70 rokov a starší, ktorí čakali na operáciu totálnej náhrady bedrového kĺbu. Museli dosiahnuť 60 alebo menej bodov v Harrisovom skóre bedrového kĺbu, čo je štandardizované meradlo hodnotiace závažnosť bolesti bedrového kĺbu a súvisiace funkčné obmedzenia.

Títo účastníci boli náhodne zaradení do intervenčnej skupiny, ktorá sa zúčastnila na predrehabilitačnej cvičebnej intervencii s edukáciou pacientov, alebo do kontrolnej skupiny, ktorá sa riadila bežnou starostlivosťou. Intervenčná predrehabilitačná skupina aj kontrolná skupina, ktorá dostávala bežnú starostlivosť, dokončili svoj program pred operáciou totálnej endoprotézy bedrového kĺbu.

Intervenčná skupina absolvovala tento predrehabilitačný program počas 6 až 12 týždňov. Každý týždeň sa konali 3 až 4 tréningy, každý v trvaní 45 až 60 minút. Dve z týchto sedení boli pod dohľadom (individuálne alebo v skupine) a ostatné sedenia sa vykonávali doma podľa pokynov fyzioterapeuta. Cvičebný program zahŕňal kombináciu progresívneho odporového tréningu a neuromuskulárneho tréningu a zameriaval sa na veľké svalové skupiny. Cvičenia boli prispôsobené jednotlivým účastníkom. Kľúčové cvičenia zahŕňali:

• Lis na nohy
• Predĺženie nôh
• Hýžďové mosty
• Funkčné pohyby: drepy, výpady a balančné cvičenia

Odporové cviky sa vykonávali pri 40-60 % 1RM tak, aby bolo možné vykonať 8-12 opakovaní a 1 až 3 série na jeden cvik. Pri cvičení sa používali pásy, činky a stroje.  Postupovalo sa podľa tolerancie, ale keď účastníci hodnotili svoju bolesť po cvičení na 5 alebo viac bodov na stupnici 0-10 NRS, dávka sa znížila.

Vzdelávanie účastníkov intervenčnej skupiny, ktorí sa zúčastnili na predrehabilitácii, zahŕňalo informácie o liečbe artritídy, dôležitosti fyzickej aktivity a prípadne odporúčania na zníženie hmotnosti. Vzdelávanie prebiehalo individuálne alebo v skupinách.

Primárnym sledovaným ukazovateľom bola rýchlosť chôdze meraná testom rýchlej chôdze na 40 m v primárnom cieľovom bode 3 mesiace po operácii. Sekundárne výsledky zahŕňali:

• Test stoličky
• Časovaný test Up & Go
• 6 minútový test chôdze
• Test výstupu po schodoch
• Výsledné skóre postihnutia bedrového kĺbu a osteoartrózy (HOOS)
• EQ VAS na hodnotenie všeobecného zdravia

Výsledky

Deväťdesiatosem osôb bolo prijatých a náhodne rozdelených do intervenčnej skupiny (n=48) alebo kontrolnej skupiny (n=50). Účastníci mali v priemere 76 rokov a Harrisovo skóre bokov bolo 48,02 v intervenčnej skupine a 47,64 v kontrolnej skupine. Skupiny boli na začiatku rovnaké, s výnimkou výšky, pričom intervenčná skupina bola približne o 2 cm vyššia.

Priemerná dĺžka intervencie bola 11 týždňov a pohybovala sa v rozmedzí 4-20 týždňov. Dvaja účastníci intervenčnej skupiny absolvovali 20 týždňov predoperačnej rehabilitácie, keďže ich operácia bola o niekoľko týždňov preložená. V primárnom cieľovom bode 27 % účastníkov zo štúdie odstúpilo a medzi skupinami neboli pozorované žiadne významné rozdiely, pokiaľ ide o primárny výsledok, rýchlosť chôdze. Avšak hneď po skončení intervencie (teda pred tým, ako účastníci podstúpili operáciu) sa objavil významný rozdiel medzi skupinami v prospech skupiny pred rehabilitáciou.

Žiadny zo sekundárnych výsledných ukazovateľov nebol štatisticky významný, s výnimkou subškály kvality života HOOS po intervencii (pred operáciou), ktorá bola v prospech intervenčnej skupiny.

Otázky a myšlienky

Ponúka predoperačná rehabilitácia pre operáciu totálnej náhrady bedrového kĺbu významné zlepšenie pre pacientov so zlou funkciou bedrového kĺbu, ktorí čakajú na operáciu? Zdá sa, že predoperačný program tesne pred operáciou prináša výrazný rozdiel v rýchlosti chôdze, ktorý sa však po operácii nezachová.

Autori sa stretli s veľkým počtom účastníkov, ktorí prišli o sledovanie, a analýza chýbajúcich údajov ukázala, že účastníci kontrolnej skupiny s nízkou východiskovou rýchlosťou chôdze mali väčšiu pravdepodobnosť, že zo štúdie vypadnú, v porovnaní s osobami v intervenčnej skupine. Toto zistenie môže mať určitý význam a dôsledky. Účastníci kontrolnej skupiny neboli informovaní o význame fyzickej aktivity a možno nevideli význam opakovaného fyzického testovania po operácii. Je možné, že sa po chirurgickom zákroku cítili lepšie a už sa nechceli zúčastniť na štúdii. Alebo sa cítili horšie alebo sa zranili? Ak mali títo ľudia horšiu rýchlosť chôdze v porovnaní s účastníkmi, ktorí štúdiu dokončili, mohlo by to znamenať, že boli slabší a možno náchylnejší na zranenia. Hoci bezprostredne po intervencii (pred operáciou) nebol po 3 mesiacoch zaznamenaný žiadny významný rozdiel, v prípade rýchlosti chôdze bol medzi skupinami významný rozdiel v prospech predrehabilitácie.

Hlavným obmedzením tejto štúdie bolo, že ošetrujúci fyzioterapeuti uviedli, že bolo náročné urobiť relevantné pokroky v tejto študijnej populácii, najmä preto, že účastníci uvádzali značnú bolesť počas cvičenia a po ňom. Keď cvičenie spôsobuje bolesť, môže tiež vyvolávať strach a vyhýbanie sa, čo môže viesť k suboptimálnym rehabilitačným výsledkom. Preto by sa mal budúci výskum pokúsiť o dostatočne intenzívny program, ktorý by však primerane rešpektoval individuálne reakcie na bolesť. Napriek tomu je progresívny tréning odporu bezpečný a znesiteľný, podľa Skoffer a kol. 2015.

Vykonala sa upravená verzia testu 6-minútovej chôdze, v rámci ktorej mali účastníci počas 6 minút prejsť 15-metrovú rovnú líniu tam a späť a snažiť sa prejsť čo najväčšiu vzdialenosť. Je to dobrá alternatíva pri absencii bežeckých pásov, ale môže byť pre jednotlivca náročnejšia, pretože nie každý dokáže plynulo chodiť dozadu.

Analýza per-protokol, v ktorej boli analyzovaní účastníci, ktorí dokončili štúdiu, ukázala významný rozdiel medzi skupinami v 30s Chair Stand Test o 1,81 opakovaní (0,01 až 3,60) viac v intervenčnej skupine po 3 mesiacoch a 1,89 (0,14 až 3,69) opakovaní po 12 mesiacoch.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Do štúdie bolo potrebných 120 účastníkov, ale nakoniec sa do nej zapojilo len 98. Autori zabezpečili, aby štatistická sila bola 80 %. Napriek tomu nemôžete ignorovať výraznú stratu následných opatrení. Počas krízy COVID-19 väčšina ľudí zanechala štúdium. Chýbajúce údaje sa však v analýzach zohľadnili a výsledky zostali konzistentné, takže to zrejme nepredstavovalo veľký problém.

V ostatných výsledkoch sa nepreukázali významné rozdiely medzi skupinami. Keďže nebola použitá Bonferroniho korekcia, je možné, že významnosť zlepšenia rýchlosti chôdze po intervencii bola falošne pozitívnym zistením. Na druhej strane, hoci nejde o primárny koncový ukazovateľ, chýbajúce údaje nie náhodne po 6 a 12 mesiacoch potenciálne podhodnocujú možný účinok liečby. V štúdii sa použili jednoduché metódy hodnotenia, použiteľné v praxi, čím sa zvýšila jej zovšeobecniteľnosť.

Záverečné posolstvá

V tejto štúdii sa dospelo k záveru, že predrehabilitácia po totálnej náhrade bedrového kĺbu nedokázala významne zmeniť pooperačnú rýchlosť chôdze u starších ľudí žijúcich v komunite po 3 mesiacoch, meranú testom rýchlej chôdze na 40 metrov.

Odkaz

Svinøy, O., Nordbø, J. V., Pripp, A. H., Risberg, M. A., Bergland, A., Borgen, P. O., ... & Hilde, G. (2025). Účinok prehabilitácie starších pacientov čakajúcich na totálnu náhradu bedrového kĺbu. randomizovaná kontrolovaná štúdia s dlhodobým sledovaním. BMC Musculoskeletal Disorders, 26(1).

Zistite viac

Čo sa môžeme naučiť z 30-sekundového testu stoličky?