Úvod

Cieľom tejto štúdie bolo zistiť faktory predpovedajúce zlepšenie temporomandibulárnych porúch. Zisťovanie faktorov súvisiacich s výsledkami liečby je dôležité, pretože môže byť vodítkom pre výber najlepšej liečby. Účinnosť intervencií manuálnej terapie pri temporomandibulárnych poruchách sa už preukázala vo viacerých štúdiách. Zlepšenie príznakov bolesti možno zvyčajne očakávať v priebehu jedného mesiaca. Nie je však známe, ktoré liečebné postupy sú lepšie, a preto táto štúdia, ktorá hodnotí prediktory dobrých výsledkov po manuálnej terapii, môže pomôcť pri rozhodovaní, či sa u určitého pacienta rozhodnúť pre liečbu manuálnou terapiou alebo nie.

Metódy

S cieľom zistiť, ktoré faktory predpovedajú zlepšenie pri temporomandibulárnych poruchách, sa v talianskej zubnej nemocnici uskutočnila prospektívna observačná kohortová štúdia. Dospelí vo veku od 18 rokov mohli byť zaradení do štúdie, ak im bola diagnostikovaná porucha temporomandibulárneho kĺbu podľa kritérií DC/TMD. Počas predchádzajúcich 6 mesiacov nedostali intervenciu pre svoju poruchu.

Fyzioterapeut nezávisle posúdil každého účastníka na začiatku a po jednom mesiaci. Počas tohto obdobia sa uskutočnili štyri 20- až 30-minútové sedenia manuálnej terapie v rozsahu 1 sedenie týždenne. Techniky manuálnej terapie boli zamerané na temporomandibulárne kĺby, spánkové svaly, žuvacie svaly, pterygoidné svaly a suprahyoidné svaly. Tieto sedenia viedli 2 fyzioterapeuti, ktorí mali viac ako 5 rokov skúseností s temporomandibulárnymi poruchami a absolvovali špeciálne školenie.

Primárnym sledovaným ukazovateľom bola intenzita bolesti, ktorá sa hodnotila na základe VAS pre aktuálnu bolesť, priemernú bolesť a najhoršiu bolesť za predchádzajúci týždeň. Minimálny klinicky významný rozdiel bol 30 % a zlepšenie pod touto úrovňou sa považovalo za zlé výsledky.

Výsledky

Celkovo bolo prijatých 120 účastníkov a 90 z nich dokončilo celú štúdiu. Dvaja z vyradených začali užívať NSAID, 1 bol preložený za prácou a 9 museli zrušiť svoju účasť kvôli cestovným obmedzeniam COVID.

Na predpovedanie zlepšenia pri temporomandibulárnych poruchách možno podľa predikčného modelu použiť tieto faktory: bolesť počas otvárania úst, centrálna senzitizácia meraná pomocou CSI, očakávania liečby a počet bolestivých miest. Podľa autorov tieto prediktory odhalili vysoký vysvetlený rozptyl (R2 = 64 %) a diskrimináciu (AUC = 0,90).

Prediktory sa použili na vytvorenie skríningového nástroja, ktorý bol zostavený ako nomogram. Uvedením výsledkov vášho základného hodnotenia je možné vypočítať pravdepodobnosť dobrého výsledku u pacienta, ktorý sa podrobí intervencii.

Otázky a myšlienky

Ako teda môže tento nástroj pomôcť pri predpovedaní zlepšenia pri temporomandibulárnych poruchách? Nasledujúca citácia vysvetľuje:

"Ak pacient uvedie pozitívne očakávanie liečby MT, získa za tento prediktor 33 bodov. Toto skóre sa vypočíta výberom príslušnej východiskovej hodnoty prediktora (v tomto prípade: "Áno") a určenie príslušných bodov na riadku "Body" v hornej časti grafu. Hodnotu "Celkový počet bodov prediktora" možno získať, ak sa rovnaký postup zopakuje pre každý prediktor a jednotlivé body sa spočítajú. Potom sa z čiary "Celkový počet bodov prediktora" do čiary "Pravdepodobnosť dobrého výsledku" v spodnej časti grafu nakreslí zvislá čiara, aby sa odhadla pravdepodobnosť dobrého výsledku."

Samotný graf je trochu ťažšie čitateľný, pretože línia bodov nie je tak jasne zobrazená. Môže vám však pomôcť pri prognóze a poskytnúť vám predstavu o tom, či manuálna terapia môže mať pre tohto pacienta význam. Môžete vidieť, že vysoké skóre CSI (naznačujúce prítomnosť centrálnej senzibilizácie) spolu s negatívnym očakávaním liečby a väčšou bolesťou pri otváraní úst ako 2/10 povedie k pravdepodobnosti dobrého výsledku menej ako 10 %. U pacientov s komponentom centrálnej senzibilizácie možno očakávať lepšie výsledky, ak sa zohľadní ich biopsychosociálny kontext, a nie iba biomechanické problémy. Ak sa chcete o tom dozvedieť viac, odporúčam vám, aby ste spolu s nami sledovali kurz Jo Nijsa! Zaujímavé bolo najmä to, že namiesto štandardizovanej liečby sa táto štúdia snažila liečbu personalizovať, a hoci táto štúdia neskúmala účinnosť liečby, tento spôsob starostlivosti veľmi podporujem!

Hovorte so mnou ako so šprtom

Výber možných prediktorov vychádzal z predchádzajúceho výskumu v temporomandibulárnej oblasti, ale boli vybrané širšie kandidátske prediktory zo zmenenej modulácie bolesti pri muskuloskeletálnych poruchách. Súbor prediktorov, ktoré sa v štúdii zvažovali, teda zahŕňal širokú škálu možných faktorov biopsychosociálneho prostredia. To je obzvlášť dôležité, pretože dnes vieme, že muskuloskeletálne ťažkosti nemajú len biomedicínsku príčinu, a skutočnosť, že bola vybraná široká škála možných faktorov, je veľmi informatívna.

Predvídať zlepšenie pri temporomandibulárnych poruchách je možné pomocou predloženého nomogramu. Treba však poznamenať, že skúmaná vzorka pozostávala z ľudí navštevujúcich zubnú kliniku a nemusí byť priamo zovšeobecniteľná na pacientov odoslaných na fyzioterapiu. Pri skúmaní týchto výsledkov treba mať na pamäti, že faktory predpovedajúce zlepšenie temporomandibulárnych porúch boli identifikované a testované na rovnakej vzorke. Lepšie by bolo, keby sa predikčný model testoval na novej vzorke pacientov. To sa však stále dá a optimálne by bolo, keby túto novú populáciu tvorili ľudia so širokým spektrom temporomandibulárnych porúch.

Model prešiel niekoľkými kontrolami, v rámci ktorých sa overovala multikolinearita, krížová validácia a interná validácia. Hosmer-Lemeshowov index bol nesignifikantný, čo svedčí o tom, že tento model je vhodný. Model mal relatívne dobrý vysvetlený rozptyl, čo znamená, že model dokáže do značnej miery vysvetliť pozorovaný rozptyl údajov. Pri internej validácii však vysvetlený rozptyl klesol na 40 %, čo nie je až také pozitívne. Som zvedavý, ako by tento predikčný model fungoval na nesúvisiacom súbore ľudí.

Posolstvá na cestu domov

Táto kohortová štúdia poskytuje zaujímavý pohľad na prediktory výsledkov bolesti po manuálnej terapii temporomandibulárnych porúch. Terapia sa podávala na základe klinickej úvahy, čo predstavuje bežnú prax. Na zistenie pravdepodobnosti úspechu manuálnej liečby porúch temporomandibulárneho kĺbu bol vytvorený nomogram. Posúdením bolesti pri otváraní úst, centrálnej senzitizácie meranej pomocou CSI, očakávaní liečby a počtu bolestivých miest môžete získať predstavu o pravdepodobnosti dobrého výsledku. Teraz by sa to malo overiť na nepríbuznej vzorke, aby sa určila klinická hodnota predikčného modelu.

Odkaz

Asquini G, Devecchi V, Borromeo G, Viscuso D, Morato F, Locatelli M, Falla D. Prediktory zníženia bolesti po programe manuálnych terapií u pacientov s temporomandibulárnymi poruchami: Prospektívna observačná štúdia. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Jul 31;62:102634. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102634. Epub pred tlačou. PMID: 35939919.