Úvod

Operácia chrbtice sa ponúka tým, ktorí napriek konzervatívnej liečbe nedosiahnu významné zlepšenie. Cieľom týchto operácií je odstrániť základnú patológiu chrbtice. Skúmanie faktorov, ktoré môžu predpovedať funkčné zotavenie po operácii chrbtice pri chronickej bolesti chrbta, je veľmi dôležité vzhľadom na skutočnosť, že počet vykonaných operácií sa zvyšuje a ich účinky sú často hlásené ako suboptimálne. Všetci sme sa už stretli s pacientom, ktorý podstúpil operáciu chrbtice, ale nezotavil sa dobre, však? Aby sa tomu predišlo, bolo by zaujímavé zistiť, kto bude mať z týchto chirurgických zákrokov najväčší úžitok. Cieľom tejto štúdie bolo preto identifikovať faktory predpovedajúce funkčné zotavenie po operácii chrbtice v prípade chronickej bolesti chrbta na základe existujúcej literatúry.

Metódy

Tento systematický prehľad skúmal predoperačné faktory predpovedajúce funkčné zotavenie po operácii chrbtice u dospelých s chronickou bolesťou chrbta. U účastníkov bola naplánovaná primárna bedrová alebo lumbosakrálna operácia. Chronická bolesť chrbta bola definovaná ako bolesť chrbta trvajúca alebo opakujúca sa najmenej 3 mesiace. Bolo možné zahrnúť aj lumbálnu radikulárnu bolesť, ktorá bola definovaná ako bolesť vyžarujúca do nohy v dôsledku kompresie nervového koreňa. Medzi najčastejšie patologické stavy patrili hernia disku, degeneratívne ochorenie disku a spondylóza. Vykonané operácie boli fúzia chrbtice a diskektómia.

Návrat do práce slúžil ako náhradný ukazovateľ funkčného zotavenia a hodnotil sa najmenej 3 mesiace po operácii. Vhodné boli randomizované a nerandomizované klinické štúdie a prospektívne alebo retrospektívne kohortové štúdie, štúdie prípadov a kontrol a štúdie založené na registroch.

Výsledky

Celkovo bolo k dispozícii 8 správ zo šiestich štúdií, ktoré bolo možné zahrnúť. Sociodemografické faktory predpovedajúce funkčné zotavenie po operácii chrbtice, ktoré boli podporené stredne kvalitnými dôkazmi, boli vyšší vek, trvanie práceneschopnosti a existencia právneho zástupcu. To znamená, že čím je pacient starší, keď podstúpi operáciu chrbtice, tým je menej pravdepodobné, že sa vráti do práce. Vek bol definovaný ako kategorický prediktor: vek >48 alebo >50 rokov. Dĺžka práceneschopnosti mala výrazne malý vplyv na návrat do práce. To znamená, že čím dlhšie trvá práceneschopnosť, tým menšia je pravdepodobnosť, že sa pacient vráti do práce. To isté platilo pre osoby, ktoré mali právneho zástupcu, kde bol vplyv na návrat do práce tiež negatívny, ale malý.
Malá súvislosť medzi príjmom a návratom do práce sa zistila v 2 štúdiách s nízkym rizikom odchýlky, kde účastníci s vyššou týždennou mzdou a príjmom domácnosti mali vyššiu šancu na návrat do práce po operácii. Tento účinok však metaanalýza nepotvrdila, keďže súhrnný upravený OR nebol významný. Metaanalýza mala vysokú heterogenitu (84 %), čo môže byť jedným z dôvodov nesignifikantnosti. Táto skutočnosť by sa mala ďalej analyzovať.

Psychologické faktory podporené stredne kvalitnými dôkazmi boli psychiatrická komorbidita a depresia. Účastníci s akoukoľvek psychiatrickou komorbiditou (vrátane afektívnych porúch a schizofrénie) mali v upravenej analýze nižšiu pravdepodobnosť návratu do práce po operácii. Účastníci s klinickou diagnózou depresie mali nižšiu pravdepodobnosť návratu do práce ako tí, ktorí ju nemali. Bohužiaľ, lesný graf týchto psychologických faktorov nebol predložený.

Otázky a myšlienky

Operáciou by sa mala odstrániť základná patológia chrbtice. V praxi by sa to malo potvrdiť. V skutočnosti pacienti často pripisujú svoje ťažkosti hernii disku, ktorú mali pred rokmi. Keďže však vieme, že hernie môžu u niektorých pacientov spontánne ustúpiť, nebola by indikácia na operáciu. Napriek tomu chcú niektorí pacienti pristúpiť k operácii. Keď sa stretnete s pacientom, ktorý mal v minulosti herniu disku, ale príde k vám s resorpciou bolesti nôh a bez neurologického nálezu, môžete si položiť otázku, či pretrvávajúca bolesť chrbta stále súvisí s herniou disku. Pravdepodobne nie. Operácia chrbtice nebude v tomto prípade veľmi účinná. V tomto prípade zohrávate dôležitú úlohu pri vzdelávaní tohto pacienta. Vysvetlite, že s najväčšou pravdepodobnosťou nie je stlačený žiadny nervový koreň ani nedošlo k posunu platničky. V tejto štúdii bola zahrnutá aj radikulárna bolesť bedrového kĺbu, ktorá bola definovaná ako "bolesť vyžarujúca do nohy v dôsledku kompresie nervového koreňa". Týmto spôsobom sa, žiaľ, posilňuje myšlienka, že vyžarujúca bolesť po nohe je spôsobená útlakom nervového koreňa. Vieme však, že k radikulárnej bolesti nôh môže prispieť aj zápal nervového koreňa alebo okolia nervu. Táto informácia už môže byť pre mnohých postihnutých pacientov upokojujúca. Namiesto toho sa snažte nevytvárať nocebo efekt, keď komunikujete s niekým, kto vás vyhľadá kvôli vyžarujúcej bolesti nohy!

Primárnym výsledkom tejto štúdie bol návrat do práce, ktorý by mal odrážať úplné funkčné zotavenie. Keď je človek schopný opäť sa venovať svojim povinnostiam, môže sa zdať, že sa úplne zotavil. Návrat do práce však môže mať rôzne definície; návrat do neobmedzenej práce, návrat na najmenej 6 mesiacov, návrat do práce s úpravami, návrat do práce na čiastočný úväzok,... Zdá sa teda, že v meraní výsledkov návratu do práce je stále dosť veľká heterogenita.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Preskúmanie bolo prospektívne zaregistrované a zaznamenané v súlade so smernicami PRISMA. Prehľadali sa príslušné databázy a referenčné zoznamy relevantných systematických prehľadov s cieľom získať čo najviac vhodných článkov. Cieľom použitej metodiky bolo aj to, aby nebola obmedzujúca. Nebol definovaný minimálny súbor porovnávacích prognostických faktorov. Prognostické faktory v oblasti rádiografie alebo genetiky alebo faktory získané intra- alebo pooperačne boli mimo rozsahu tohto výskumu. Pred operáciou nebolo potrebné pracovať. Mne sa to nezdá ako veľký problém. V časti o charakteristikách štúdie sa zistilo, že všetci účastníci pred operáciou pracovali, s výnimkou jednej štúdie, kde bolo pred operáciou nezamestnaných len 14 % účastníkov.

Sledovanie muselo trvať najmenej 3 mesiace. Dĺžka sledovania v zahrnutých štúdiách sa pohybovala od 6 do 36 mesiacov. Väčšina štúdií však zahŕňala obdobie sledovania 24 alebo 36 mesiacov. Preto možno tieto výsledky interpretovať ako strednodobé výsledky hodnotené niekoľko rokov po vykonaní operácie chrbtice.

Päť zo zahrnutých štúdií malo prospektívny charakter, tri zahŕňali retrospektívne kohorty. To znamená, že v takmer tretine zahrnutých štúdií boli údaje získané z udalostí v minulosti. To môže mať určité obmedzenia, pretože výsledky mohli byť ovplyvnené napríklad skreslením spomienok. V prípade faktorov skúmaných v metaanalýze bola heterogenita nízka, s výnimkou faktora príjmu. Metaanalýza však ukázala, že vplyv príjmu nebol významný. Významnosť mohla ovplyvniť vysoká heterogenita v dvoch súhrnných štúdiách.

Posolstvá na cestu domov

Štúdia vo všeobecnosti zahŕňala len málo článkov, takže dôkazová základňa je obmedzená. Preto by som nepreceňoval účinky, ktoré sú podložené nízkymi alebo veľmi nízkymi dôkazmi, kým ich nepotvrdia budúce štúdie. Faktory predpovedajúce funkčné zotavenie po operácii chrbtice, ktoré sú podložené miernymi dôkazmi (vek, dĺžka práceneschopnosti, zákonné zastúpenie, psychická komorbidita a depresia), môžu byť vodítkom pre vašu prognózu. Chápete, že tieto faktory nie je možné zmeniť, takže budú mať čisto informatívny charakter pri určovaní vašej prognózy, ale nebudú súčasťou vašej liečebnej stratégie.

Odkaz

Halicka M, Duarte R, Catherall S, Maden M, Coetsee M, Wilby M, Brown C. Systematic Review and Meta-Analysis of Predictors of Return to Work After Spinal Surgery for Chronic Low Back and Leg Pain (Systematický prehľad a metaanalýza prediktorov návratu do práce po operácii chrbtice pre chronickú bolesť dolnej časti chrbta a nôh). J Bolesť. 2022 Aug;23(8):1318-1342. doi: 10.1016/j.jpain.2022.02.003. Epub 2022 Feb 18. PMID: 35189352.