Úvod

Pred časom sme uverejnili tento prehľad výskumu RCT, ktorý skúmal účinky liečby orofaciálnou fyzikálnou terapiou na tinnitus. Táto štúdia preukázala významné zníženie obťažovania tinnitom po multidisciplinárnej orofaciálnej fyzikálnej terapii (ako vyplýva z analýzy v rámci skupiny), avšak toto zníženie primárneho výsledného ukazovateľa nedosiahlo klinicky významnú hranicu. Je toho však viac, ako si môžete prečítať v našej recenzii. Táto štúdia vychádzala z tejto RCT a jej cieľom bolo nájsť faktory predpovedajúce pozitívny výsledok pri tinite (ktorý bol klasifikovaný ako temporomandibulárny somatický tinitus) po multidisciplinárnej orofaciálnej liečbe.

Metódy

Táto štúdia zahŕňala dospelých pacientov so stredne ťažkým až ťažkým (funkčný index tinnitu od 25 do 90 bodov) chronickým subjektívnym tinnitom, ktorý sa pripisoval temporomandibulárnej oblasti. Potvrdila sa prítomnosť bolestivej temporomandibulárnej poruchy diagnostikovanej podľa diagnostických kritérií pre TMD (DC-TMD). Sťažnosti museli byť stabilné najmenej 3 mesiace.
V RCT absolvovali účastníci maximálne 18 fyzioterapeutických sedení počas 9 týždňov. Táto liečba bola multidisciplinárna a zameraná na bruxizmus, spánok, poradenstvo v oblasti životného štýlu, biofeedback, relaxáciu a naťahovanie žuvacích svalov. Poskytlo sa aj poradenstvo na zvrátenie parafunkčných návykov v ústach. Účastníkom s brúsením zubov bola ponúknutá okluzálna dlaha. V prípade, že sa sťažnosti týkali krčnej chrbtice, riešila sa aj táto oblasť.

Primárnym výsledkom RCT bol dotazník Tinnitus Questionnaire (TQ) a sekundárny výsledok bol zaznamenaný prostredníctvom Tinnitus Functional Index (TFI). TQ meria obťažnosť tinnitu a TFI meria závažnosť tinnitu. Klinicky relevantné zlepšenie sa dosiahne, keď sa TQ zníži o 8,72 bodu a TFI o 13 bodov.

Faktory predpovedajúce pozitívny výsledok pri tinnite po multidisciplinárnej orofaciálnej liečbe boli vybrané z anamnézy, temporomandibulárneho hodnotenia a audiologického hodnotenia. Výber týchto faktorov bol založený na existujúcich poznatkoch o ich možnom vplyve na priebeh temporomandibulárnych symptómov. Nasledujúca tabuľka zobrazuje faktory anamnézy, ktoré boli vybrané pre ich prognostickú schopnosť.

Nižšie nájdete vybrané potenciálne prognostické ukazovatele pre hodnotenie temporomandibulárneho systému.

Výsledky

Vzorka pozostávala z RCT (80 pacientov) a 21 pacientov bolo pridaných z ďalšej kohorty, aby sa získali údaje o celkovo 101 účastníkoch. Zdá sa, že trvanie sťažností na tinnitus a skóre na somatickej subškále TQ boli prediktívne pre dosiahnutie klinicky relevantného zlepšenia v TQ. Kratšie trvanie sťažností a vyššie počiatočné skóre na tejto subškále TQ boli prediktívne a tento model dokázal správne predpovedať výsledok TQ u 68,5 % osôb.

Vzhľadom na TFI boli vek, pohlavie a trvanie tinitu identifikované ako faktory predpovedajúce pozitívny výsledok pri tinite. Mladší vek, kratšie trvanie ťažkostí s tinitom a skutočnosť, že ide o ženu, mohli predpovedať klinicky významné zníženie TFI v 68,1 %.

Otázky a myšlienky

Diagnóza bolestivej TMD bola založená na DC-TMD s orálnou parafunkciou (ako bruxizmus) alebo bez nej. Bolo uvedené, že: "Okrem tinnitu museli mať pacienti bolestivý TMD diagnostikovaný podľa diagnostických kritérií pre TMD (DC-TMD). a/alebo ústnu parafunkciu." Ja to vidím tak, že temporomandibulárne postihnutie bolo diagnostikované buď prostredníctvom DC-TMD, ALEBO prítomnosťou parafunkcií. Tu treba uznať, že prítomnosť ústnych parafunkcií sama o sebe neznamená, že ide o temporomandibulárnu poruchu, preto mi to pripadá prinajmenšom trochu zvláštne. Samozrejme, že tieto parafunkcie môžu prispievať k temporomandibulárnym ťažkostiam, ale nemožno ich považovať za diagnostickú jednotku temporomandibulárnych porúch.

Predpovedanie pozitívneho výsledku pri tinnite bolo možné len pri zohľadnení 2 a 3 faktorov pre obťažnosť a závažnosť tinitu. Je to mimoriadne užitočné, pretože nemusíme hodnotiť množstvo faktorov, aby sme mali predstavu o tom, ako bude tento pacient reagovať. Tým sa podporuje zavádzanie prediktívneho modelu do klinickej praxe. Platnosť predikčného modelu by sa však mala ďalej analyzovať na odlišnej vzorke.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Skutočnosť, že tento model bol vypracovaný na základe výsledkov účastníkov zaradených do randomizovanej kontrolovanej štúdie, obmedzuje zovšeobecniteľnosť výsledkov. Dôvodom je, že RCT používajú veľmi prísne kritériá a vo všeobecnosti pozostávajú z obmedzeného počtu účastníkov. Pacienti vo vašej všeobecnej praxi nie vždy spĺňajú prísne kritériá, ktoré mala skúmaná populácia pred zaradením do RCT. Napríklad, od všeobecného lekára dostanete odporúčanie pre niekoho, kto má tinnitus. Lekár môže vedieť, že sa v skutočnosti zaujímate o takéto patologické stavy, a môže pacienta poslať priamo k vám bez toho, aby ho dal vyšetriť audiologicky. V tejto štúdii viete z audiologického vyšetrenia, že pacient nemal napríklad problémy so sluchom. Pacient, ktorý sa k vám dostane, však nebol audiologicky vyšetrený a vy nemáte predstavu o možnom podiele sluchového systému na ťažkostiach s tinnitom. Dúfam, že tento príklad vám ukáže, že RCT majú veľmi malú zovšeobecniteľnosť na širšiu populáciu vo všeobecnosti. Najlepšie je skontrolovať charakteristiky zaradených pacientov a porovnať ich s pacientmi, ktorých navštevujete na svojej klinike. Sú ich základné charakteristiky dosť podobné? Potom môžete mať predstavu o možnosti, že váš pacient môže rovnako reagovať na liečebné postupy opísané v štúdii. Pacienti z tejto štúdie boli vyšetrení aj audiologickým vyšetrením, ktoré je mimo kompetencií fyzioterapeuta. Toto posúdenie však potvrdilo, že tinnitus nebol spôsobený problémami so sluchom. To je dôležité vziať do úvahy, keď dostanete odporúčanie pre takéhoto pacienta.

Ďalším bodom bolo, že je možné, že pacienti majú podobné problémy s krkom a terapia by mohla riešiť aj ich. Pacienti často trpia viac ako jedným problémom a to, že to bolo možné, sa podobá všeobecnej praxi. Napriek tomu skutočnosť, že im bola ponúknutá liečba krčnej chrbtice, mohla mať vplyv na výsledok. To isté platí pre používanie okluznej dlahy u osôb so škrípaním zubov. Je preto pravdepodobné, že prínosy liečby nemožno pripísať len terapii temporomandibulárneho kĺbu. Napriek tomu oceňujem používanie personalizovanej starostlivosti namiesto skúmania štandardizovaných liečebných postupov, pretože sa to viac podobá spôsobu, akým sa staráme o ľudí. Ďalej sa ukázalo, že medzi mužmi a ženami nebol rozdiel v používaní okluzálnych dlah, takže lepší výsledok u žien nebol ovplyvnený používaním dlah. V tomto svetle môže byť dôležité, že u žien sa temporomandibulárne poruchy vyskytujú častejšie ako u mužov, čo mohlo ovplyvniť, prečo je pohlavie prognostickým faktorom pre zlepšenie. Pomer mužov a žien bol však v tejto štúdii podobný, nevieme, či mali viac počiatočných sťažností. To by mohlo byť relevantné napríklad preto, že vyššie počiatočné sťažnosti poskytujú väčší priestor na zlepšenie, a teda aj väčší počet pacientov, ktorí reagujú na liečbu, a teda lepšiu prognózu pre osoby s vyšším počiatočným skóre.

Pacienti mali vysoké skóre za prítomnosť somatických ťažkostí. To bude pravdepodobne reagovať na liečbu pohybového aparátu. V prípade, že by bolo prítomných viac znakov úzkosti a depresie, je veľmi pravdepodobné, že by sa tieto dobré výsledky neprejavili - keďže potrebujú viac poradenstva a vzdelávania a liečby bolesti ako ľudia s viac muskuloskeletálnym pôvodom svojich ťažkostí.

Posolstvá na cestu domov

Medzi faktory, ktoré predpovedajú pozitívny výsledok v závažnosti tinnitu, patrí mladší vek, ženy a kratšie trvanie ťažkostí s tinnitom. Vzhľadom na obťažovanie tinnitom sú faktormi predpovedajúcimi klinicky významný výsledok kratšie trvanie sťažností a vyššie počiatočné skóre TQ. Tieto faktory mohli správne predpovedať výsledok TQ a TFI u 68,5 %, resp. 68,1 % pacientov.

Odkaz

van der Wal A, Van de Heyning P, Gilles A, Jacquemin L, Topsakal V, Van Rompaey V, Braem M, Visscher CM, Truijen S, Michiels S, De Hertogh W. Prognostic Indicators for Positive Treatment Outcome After Multidisciplinary Orofacial Treatment in Patients With Somatosensory Tinnitus. Front Neurosci. 2020 Sep 16;14:561038. doi: 10.3389/fnins.2020.561038. PMID: 33041758; PMCID: PMC7525007.