Úvod

Dysfunkcia panvového dna a diastáza rekti abdominis (DRA) sú po pôrode bežné a často ovplyvňujú kvalitu života žien ešte dlho po pôrode. Problémy ako inkontinencia moču, prolaps panvových orgánov a sexuálna dysfunkcia môžu pretrvávať, čo vytvára potrebu účinných rehabilitačných stratégií.

Hoci sa cvičenie všeobecne odporúča ako liečba prvej voľby, jeho účinnosť - najmä v prvom roku po pôrode - je stále nedostatočne preskúmaná. Tento systematický prehľad skúma najnovšie dôkazy o účinkoch cvičenia pri dysfunkciách panvového dna a DRA a formuje budúce usmernenia pre popôrodnú starostlivosť.

Metóda

Obyvateľstvo

Tento prehľad sa zameral na osoby v prvom roku po pôrode. Štúdie s účastníkmi po 12 mesiacoch boli zahrnuté len vtedy, ak sa intervencia začala pred uplynutím jedného roka.

Intervencia (expozícia).

V tomto prehľade sa skúmali účinky akejkoľvek formy popôrodného cvičenia na dysfunkcie panvového dna, či už merané objektívne (napr. trackermi) alebo subjektívne (napr. podľa vlastného vyjadrenia). Zahŕňala:

• Všetky typy (silové, aeróbne, pre panvové dno atď.), intenzity a trvania - od jednorazových cvičení až po dlhodobé programy.
• Cvičebné programy (napr. tréning panvového dna) a kombinované intervencie (napr. cvičenie + biologická spätná väzba), hoci v prípade oboch skupín sa analyzovalo len cvičenie.
• Intervencie začínajúce v prvom roku po pôrode, aj keď sa začali počas tehotenstva (pokiaľ väčšina z nich prebehla po pôrode). Ak boli k dispozícii, údaje z predĺženého sledovania sa rozdelili do dvoch fáz: udržiavacia fáza (po intervencii až po následné sledovanie) hodnotila trvalé účinky, zatiaľ čo analýza dlhodobého účinku (od východiskovej úrovne po následné sledovanie) poskytla pohľad na kumulatívne prínosy.

Prehľad zahŕňal štúdie porovnávajúce účinky cvičenia po pôrode pri dysfunkciách panvového dna s rôznymi kontrolnými podmienkami: bez intervencie (vrátane štandardnej starostlivosti), prístupy s minimálnym kontaktom (ako napríklad online programy alebo len vzdelávanie), alternatívne cvičebné protokoly (líšiace sa frekvenciou, intenzitou, trvaním, objemom alebo typom) a aktívne kontrolné skupiny (ako napríklad programy cvičenia s nízkou intenzitou).

Táto široká škála komparátorov umožnila komplexné hodnotenie účinnosti cvičenia na dysfunkcie panvového dna pri rôznych prístupoch k realizácii.

Výsledky a metódy hodnotenia

V štúdii sa hodnotilo päť kľúčových výsledkov - inkontinencia moču, análna inkontinencia, prolaps panvových orgánov, sexuálna funkcia a diastáza rekta (diastasis recti abdominis - DRA) - s použitím subjektívnych meraní (vrátane validovaných nástrojov, ako je Urinary Distress Inventory a ICIQ-UI Short Form na hlásenie symptómov) a objektívnych klinických hodnotení (najmä kaliperov alebo ultrazvukového zobrazenia na kvantifikáciu vzdialenosti medzi rektami v prípadoch DRA).

Plán štúdie

Preskúmanie zahŕňalo všetky návrhy primárnych štúdií okrem správ o jednotlivých prípadoch, naratívnych syntéz a systematických prehľadov.

Výber štúdií a získavanie údajov

Výsledky vyhľadávania boli deduplikované v programe Covidence a potom nezávisle skontrolované dvoma recenzentmi. Články, ktoré spĺňali kritériá, sa podrobili úplnému preskúmaniu, pričom nezhody sa riešili konsenzom. Dvaja recenzenti získavali údaje pomocou štandardizovaných formulárov overených odborníkom, ktoré sa týkali dizajnu štúdie, intervencií a výsledkov a v prípade potreby ich dopĺňali autorskými dotazmi.

Hodnotenie istoty dôkazov

Istota dôkazov sa hodnotila pomocou rámca GRADE. Randomizované kontrolované štúdie (RCT) sa začali ako dôkazy s vysokou istotou, ale ich hodnotenie bolo znížené z dôvodu rizika zaujatosti, nepriamosti, nekonzistentnosti, nepresnosti alebo publikačnej chyby. Štúdie, ktoré nie sú RRCT, a pozorovacie štúdie sa začali ako dôkazy s nízkou mierou istoty, ale v prípade silných účinkov alebo vzťahov medzi dávkou a odpoveďou sa mohli zvýšiť.

Dvaja recenzenti nezávisle posúdili riziko zaujatosti pomocou modifikovaných kritérií Joanna Briggs Institute (JBI), pričom hodnotili dizajn štúdie, presnosť merania, mätúce faktory a štatistické metódy. Spory sa riešili diskusiou.

Výskumníci posúdili možné obmedzenia dôkazov skúmaním štyroch kľúčových faktorov:

Nesúlad medzi výsledkami štúdií sa hodnotil pomocou Cochranovho Q testu a štatistiky I2, pričom hodnota I2 presahujúca 50 % naznačuje značnú heterogenitu, ktorá si vyžaduje ďalšie skúmanie.

Nepriamosť sa zvažovala v prípade, že existovali významné rozdiely v populáciách štúdií alebo intervenčných protokoloch.

Nepresnosť bola identifikovaná, keď štúdie mali malé veľkosti vzoriek (menej ako 300 účastníkov na skupinu) alebo príliš široké intervaly spoľahlivosti.

Publikačné skreslenie sa skúmalo len v metaanalýzach, ktoré zahŕňali aspoň 10 štúdií, pretože pri menšom počte štúdií je takéto hodnotenie nespoľahlivé.

Výsledky

Tréning panvového dna

Väčšina vysokokvalitných štúdií skúmala cvičenia svalov panvového dna. Programy sa výrazne líšili:

• Niektoré ženy robili krátke 5-minútové cvičenia, iné cvičili až 3-krát denne
• Programy začínané od konca tehotenstva do 6 mesiacov po pôrode
• Väčšina z nich používala len cielené cviky na panvové dno, zatiaľ čo niekoľko z nich pridalo špeciálne nástroje, ako napríklad biofeedback
• Prekvapujúco, žiadna štúdia netestovala pravidelné fitnes programy (ako je kardio alebo silový tréning).

Zotavenie brušnej dutiny

V prípade oddelenia brušnej dutiny (diastáza rekti) sa v 28 štúdiách zistilo:

• Najlepšie výsledky priniesli špecifické brušné cviky, niekedy v kombinácii s prácou s panvovým dnom
• Niektoré programy používali dodatočnú podporu, napríklad špeciálne pásky alebo viazače.
• Načasovanie cvičenia sa veľmi líšilo - niektorí začali hneď po narodení, iní až o rok neskôr.

Sedenia trvali 5-50 minút, vykonávali sa od týždenných až po denné

Istota dôkazov v štúdiách sa pohybovala od vysokej po veľmi nízku. Najčastejším obmedzením bola nepresnosť, predovšetkým v dôsledku malej veľkosti vzorky, ktorá znižovala štatistickú silu na zistenie významných účinkov. Mnohé štúdie boli tiež znížené pre nepriamosť, pretože často kombinovali cvičenie so sprievodnými intervenciami (napr. biofeedback, elektrická stimulácia alebo tréning držania tela), čo sťažovalo izoláciu špecifického vplyvu cvičenia na dysfunkcie panvového dna. Skreslenie publikácie nebolo možné posúdiť, pretože väčšina metaanalýz zahŕňala menej ako 10 štúdií.

Riziko inkontinencie moču:

Postintervenčná analýza ôsmich RCT ukázala, že tréning svalov panvového dna významne znížil pravdepodobnosť inkontinencie o 41 %, hoci s miernou heterogenitou (I2 = 71 %). Istota dôkazov bola hodnotená ako mierna, znížená pre nepriamu účinnosť z dôvodu rozdielnych spoločných intervencií v štúdiách.

Analýza citlivosti: Medzi tréningom iba panvového dna (OR 0,63) a kombinovanými intervenciami (OR 0,30) nebol významný rozdiel, hoci kombinované intervencie mali silnejší (ale nevýznamný) účinok.

Analýzy podskupín: Žiadne štatisticky významné rozdiely na základe:

• Načasovanie intervencie po pôrode (p=0,71)
• Spôsob pôrodu (vaginálny/porod sekciou; p=0,74)
• Úroveň dohľadu alebo typ programu (oboje p=0,38)
• Typ cvičenia a čas začiatku nebolo možné analyzovať z dôvodu nedostatočných údajov.

Zmeny v závažnosti symptómov inkontinencie moču

Súhrnná analýza nepreukázala žiadne významné zlepšenie závažnosti symptómov pri tréningu svalov panvového dna (PFMT) v porovnaní s kontrolnou skupinou, pričom dôkazy boli veľmi nízke z dôvodu heterogenity a nepresnosti.

Analýzy citlivosti

• Samotná PFMT nepreukázala žiadny prínos, zatiaľ čo kombinované intervencie (PFMT + ko

terapie) paradoxne zvýšila závažnosť symptómov v porovnaní s kontrolami (p=0,03). Analýzy podskupín

• Tréning pod dohľadom skupiny významne znížil závažnosť (SMD - 1,22, stredná istota).
• Domáce programy bez dozoru nemali žiadny účinok.
• Neboli zistené žiadne rozdiely podľa času alebo spôsobu podania (všetky p>0,05).

Riziko análnej inkontinencie

Postintervenčná analýza naznačila 42% zníženie šancí pri PFMT, hoci nedosiahla štatistickú významnosť. Istota dôkazov bola nízka, znížená pre nepriamosť a nepresnosť.

Analýza citlivosti:

• Žiadny rozdiel medzi intervenciou len PFMT a kombinovanou intervenciou (p=0,87).

Analýzy podskupín:

• Žiadne významné účinky na základe načasovania intervencie po pôrode (p=0,08).
• O ostatných podskupinách (spôsob poskytovania, typ cvičenia atď.) nebol k dispozícii dostatok údajov.

Zmeny v závažnosti symptómov análnej inkontinencie

V jednej RCT sa zistilo, že kombinovaný tréning svalov panvového dna (PFMT) a kointervencia znížili symptómy análnej inkontinencie viac ako kontrola, merané pomocou Kolorektálneho inventára análnej úzkosti.

Istota dôkazov však bola nízka vzhľadom na malú veľkosť vzorky a použitie kombinovaných terapií namiesto samotnej PFMT. Hoci výsledky naznačujú potenciálny prínos, malá štatistická významnosť (CI sotva vylučuje nulu) a obmedzenia štúdie znamenajú, že závery zostávajú neisté. Na overenie týchto zistení sú potrebné rozsiahlejšie štúdie.

Zmena sexuálnej funkcie.

V dvoch randomizovaných štúdiách (n=118) sa hodnotili zmeny sexuálnych funkcií pomocou indexu ženských sexuálnych funkcií (FSFI). Kombinovaná analýza nepreukázala žiadny významný rozdiel medzi tréningom svalov panvového dna a kontrolnými skupinami, pričom dôkazy boli s veľmi nízkou mierou istoty kvôli vysokej nekonzistentnosti (I2=91 %) a nepresnosti.

Analýza citlivosti odhalila protichodné účinky:

• Samotná PFMT zlepšila sexuálne funkcie v jednej štúdii
• Kombinovaná PFMT + kointervencie zhoršili výsledky v inom
• Tento významný rozdiel (p=0,001) naznačuje, že typ intervencie má rozhodujúci vplyv na výsledky

Analýzy podskupín nebolo možné vykonať z dôvodu nedostatočného počtu štúdií, ktoré by skúmali len cvičebné prístupy.

Riziko prolapsu panvových orgánov

Dve RCT skúmali, či tréning svalov panvového dna (PFMT) ovplyvňuje riziko prolapsu panvových orgánov. Súhrnná analýza nezistila žiadny významný rozdiel medzi kombinovanou PFMT+spoluintervenciou a kontrolami, pričom dôkazy boli s nízkou mierou istoty v dôsledku nepresnosti a vysokej heterogenity (I2=84 %).

Analýza citlivosti:

• Samotná PFMT významne znížila pravdepodobnosť prolapsu o 56 %.
• Kombinované intervencie nepreukázali žiadny prínos.

Analýzy podskupín:

• Neuskutočniteľné vzhľadom na len jednu štúdiu zameranú len na PFMT.

To naznačuje, že samotné cvičenia panvového dna môžu pomôcť predísť prolapsu a pridanie iných liečebných postupov by mohlo tento prínos zrušiť.

Zmeny v interrektickej vzdialenosti meranej v pokoji

Na začiatku bola priemerná interrektálna vzdialenosť (IRD) medzi skupinami takmer rovnaká a zodpovedala normám všeobecnej populácie (2,2 cm). Tréning brušných svalov po intervencii znížil IRD o 0,52 cm viac ako kontrola, hoci istota dôkazov bola nízka z dôvodu nepriamosti (rôzne kointervencie) a nepresnosti (malé vzorky, široký CI). Heterogenita bola veľmi vysoká (I2=91 %).

Analýza citlivosti:

• Kombinované intervencie (tréning + ko-terapie) preukázali väčšie zníženie IRD (-1,54 cm) ako samotný tréning (-0,35 cm).
• Dôkazná istota: Nízka pre kombinované, stredne vysoká len pre školenia.

Analýza podskupín:

• Programy bez dohľadu znížili IRD viac ako programy s dohľadom (-0,87 cm oproti -0,35 cm; p=0,02).
• Žiadne rozdiely podľa miesta merania, typu cvičenia alebo spôsobu poskytovania (všetky p>0,05).

Zmena interrektickej vzdialenosti meranej počas úlohy zdvíhania hlavy

Na začiatku bola interrektálna vzdialenosť (IRD) počas zdvíhania hlavy medzi skupinami podobná. Po intervencii sa pri tréningu brucha preukázalo o 0,47 cm väčšie zníženie IRD v porovnaní s kontrolami s dôkazmi so strednou mierou istoty (znížené hodnotenie pre nepresnosť). Heterogenita bola mierna (I2=63 %).

Analýza citlivosti:

• Nevykonané (žiadne štúdie s kombinovanými intervenciami).

Analýza podskupín:

• Tréning priečnych brušných svalov bez dohľadu významne znížil IRD (-0,79 cm, mierna istota).
• Programy curl-up pod dohľadom nepreukázali žiadny prínos.
• Žiadny vplyv na základe miesta merania (p=0,77).

Otázky a myšlienky

Široké kritériá zahrnutia cvičebných intervencií do tohto systematického prehľadu sťažujú vyvodenie konečných záverov o najúčinnejších prístupoch k zotaveniu panvového dna po pôrode. Hlavným obmedzením je potenciálny vzťah medzi dávkou a odpoveďou pri tréningu svalov panvového dna (PFMT) - je možné, že niektoré štúdie nepreukázali prínos jednoducho preto, že dávka cvičenia (frekvencia, intenzita alebo trvanie) bola príliš nízka na to, aby priniesla merateľné účinky.

Okrem toho skúmané štúdie zahŕňali veľmi rôznorodú populáciu - niektoré sa zameriavali na poranenia súvisiace s pôrodom, zatiaľ čo iné skúmali zmiešané prezentácie, ako napríklad dysfunkciu panvového dna s bolesťou chrbta. Táto variabilita obmedzuje možnosť zovšeobecnenia zistení a zdôrazňuje potrebu lepšej klasifikácie pacientov. Budúci výskum by mal rozlišovať medzi podskupinami (napr. ženy s poškodením panvového dna spôsobeným traumou a ženy s funkčnou slabosťou), aby sa určilo, kto má najväčší prospech z PFMT v porovnaní s inými terapiami.

Definícia klinicky významnej hraničnej hodnoty pre diastázu rekti abdominis (DRA) zostáva predmetom diskusií. Hoci niektoré štúdie uvádzajú hranicu > 2,2 cm, novšie výskumy s použitím CT vyšetrení naznačujú, že interrektálna vzdialenosť (IRD) do 3,4 cm (meraná 3 cm nad pupkom) môže byť ešte v normálnych medziach.

Do tejto štúdie boli zaradení len účastníci s IRD väčším ako 3,4 cm, čo odráža prísnejšie diagnostické kritérium. Je však potrebný ďalší výskum na vyhodnotenie účinnosti cvičebných intervencií u žien so závažnejšou separáciou (> 5 cm), keďže súčasné dôkazy v tejto podskupine sú stále obmedzené.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Štatistická analýza a naratívna syntéza

V metaanalýze sa použili priemerné rozdiely (MD) pre výsledky merané konzistentne (napr. sila svalov panvového dna v mm Hg) a štandardizované priemerné rozdiely (SMD), ak štúdie používali rôzne stupnice (napr. rôzne dotazníky symptómov). SMD, vypočítané pomocou Hedgesovho g, kvantifikovali veľkosť účinku (0,2 = malý, 0,5 = stredný, 0,8 = veľký). V prípade binárnych výsledkov, ako je prevalencia inkontinencie, sa porovnávali pomery šancí (OR) intervenčných a kontrolných skupín, pričom OR<1 bolo v prospech cvičenia.

Zoskupenie štúdií a porovnania

Výskumníci usporiadali štúdie podľa ich dizajnu, pričom randomizované štúdie oddelili od nerandomizovaných. V prípade štúdií porovnávajúcich rôzne cvičebné programy (bez skupiny bez cvičenia) označili intenzívnejšie alebo špecializované programy ako "Intervencia 1" a menej intenzívne ako "Intervencia 2". To im pomohlo zistiť, ktoré prístupy fungujú lepšie.

Analýza účinkov

Najskôr overili, či programy zamerané len na cvičenie prinášajú iné výsledky ako programy kombinujúce cvičenie s inými liečebnými postupmi (ako je biofeedback). Potom sa zamerali na špecifické faktory, ktoré by mohli ovplyvniť výsledky, ako napríklad kedy sa začalo cvičiť po pôrode (pred alebo po 12. týždni), ako sa dieťa narodilo (vaginálny pôrod alebo cisársky rez), typ cvičenia a miesto, kde sa meralo oddelenie brušných svalov.

Spracovanie odchýlok vo výsledkoch

Keďže štúdie často vykazovali rozdielne výsledky, výskumníci vypočítali, aká veľká časť týchto rozdielov bola významná (pomocou štatistiky I2). Ak sa štúdie významne líšili (I2 >50 %), skúmali sa možné príčiny, ako napríklad rozdiely v cvičebných programoch alebo skupinách účastníkov. Ak zistili významné rozdiely (p < 0,05), skúmali ich ďalej, aby pochopili, čo je príčinou týchto rozdielov.

Špeciálny prístup k meraniu brušných svalov

Pri štúdiách merajúcich oddelenie brušných svalov použili špeciálnu štatistickú metódu na zohľadnenie viacnásobných meraní od tých istých účastníkov. Táto metóda rozdelila rozdiely na tri typy: chyby merania, rozdiely v rámci tej istej štúdie a rozdiely medzi rôznymi štúdiami. Tým sa zabezpečilo, že ich závery boli presnejšie.

Zahrnutie údajov a podávanie správ

Štúdie s chýbajúcimi alebo nejasnými údajmi boli z numerických analýz vylúčené. V prípade štúdií, ktoré uvádzali výsledky v rôznych formátoch (napr. mediány namiesto priemerov), výskumníci tieto čísla prepočítali, aby boli porovnateľné. Ak sa štúdie nedali analyzovať číselne, zhrnuli zistenia slovne a usporiadali ich podľa dizajnu štúdie a výsledkov.

Posolstvo na cestu domov

Výskum ukazuje, že cielené cvičenia na dysfunkcie panvového dna sú veľmi účinné a majú tieto výhody založené na dôkazoch:

• O 41 % nižšie riziko inkontinencie moču - Tréning svalov panvového dna (PFMT) je veľmi účinný pri prevencii inkontinencie.
• Najlepšie výsledky so skupinovým tréningom pod dohľadom - štruktúrované, profesionálne vedené tréningy prinášajú lepšie výsledky v porovnaní so samotným domácim cvičením.
• Jednoduchosť víťazí - základná PFMT často funguje lepšie ako zložité prístupy využívajúce biofeedback alebo elektrickú stimuláciu.

Pre Diastasis Recti

• Zamerajte sa na priečne brušné svaly. Tieto prehľady literatúry môžu poskytnúť užitočné nápady na cvičenia, ktoré možno predpísať počas tehotenstva a po ňom https://app.physiotutors.com/research- reviews/abdominal-strengthening-postpartum
• Programy bez dohľadu často vykazujú lepšie výsledky ako programy pod dohľadom, čo by mohlo súvisieť s dodržiavaním liečby pacientmi.
• Postup od základného aktivačného tréningu k funkčným pohybom

Klinické odporúčania

• Začnite včas: Začnite PFMT do 2-3 mesiacov po pôrode
• Preskúmajte vplyv dysfunkcií panvového dna na vnímanie tela, účasť a fyzické funkcie.
• Progress Smart :
  1. Prejdite od statického držania, ktoré podporuje aktiváciu svalov, k aktivácii v situácii založenej na pohyboch, ktoré môžu vyvolať pacientove príznaky.
  2. Upravte na základe reakcie na príznaky.
  3. Objektívne sledujte zmeny príznakov pomocou : Inventár močových ťažkostí, krátky formulár, Dotazník - krátky formulár o inkontinencii moču.

Ak sa chcete dozvedieť viac o dysfunkciách panvového dna a fyzioterapii, vypočujte si tento podcast na stránke Physiotutors :

Fyzioterapia panvového dna s Dr. Sarah Haagovou

Odkaz

Beamish NF, Davenport MH, Ali MU, et alVplyv popôrodného cvičenia na poruchy panvového dna a diastázu rekti abdominis: systematický prehľad a metaanalýzaBritish Journal of Sports Medicine 2025;59:562-575.