Úvod

Dnes si prečítame článok Michaleffa a kol. z roku 2014. Cieľom tejto štúdie bolo zistiť, či je komplexná intervencia vedená fyzioterapeutom lepšia ako krátke poradenstvo u pacientov s chronickým whiplashom. Predchádzajúce štúdie nezistili žiadny priaznivý účinok pri akútnom úraze bičom, ale pri chronickom úraze bičom nebolo k dispozícii veľa spoľahlivých dôkazov. Keďže chronické poruchy súvisiace s bičom predstavujú veľkú časť nákladov na zdravotnú starostlivosť, táto štúdia je dôležitá na určenie vplyvu fyzioterapie. V tejto štúdii sa preto skúma fyzioterapia v porovnaní s poradenstvom pri chronickom úraze bičom.

Metódy

Bola vytvorená pragmatická randomizovaná kontrolovaná štúdia s dvoma skupinami. Vhodní účastníci boli vo veku od 18 do 65 rokov a utrpeli úraz bičom 1. alebo 2. stupňa po dobu najmenej 3 mesiacov. V dôsledku bolesti mali aspoň stredne závažné obmedzenie svojich aktivít (stanovené na základe dotazníka Short Form 36) alebo stredne závažnú mieru bolesti.

Intervenčná skupina absolvovala individuálne prispôsobený cvičebný program, ktorý sa konal dvakrát týždenne počas 8 týždňov a raz týždenne počas 4 týždňov. Celkovo sa uskutočnilo 20 sedení, ktoré prebiehali pod dohľadom fyzioterapeuta a trvali 1 hodinu. Počas prvých štyroch týždňov,

boli vykonané špecifické cvičenia na krčnú chrbticu. Zahŕňali cvičenia na kraniocervikálnu flexiu, cvičenia na extenzory krku, tréning lopatiek, reedukáciu postoja a senzomotorické cvičenia. V prvom týždni sa cvičenia môžu doplniť technikami manuálnej terapie (okrem manipulácií). Počas 4. až 6. týždňa sa cvičenia posunuli k integrácii špecifických cvikov na krk do funkčných cvičení. Následne bola použitá odstupňovaná aktivita, ktorá mala účastníkom pomôcť dosiahnuť stanovené ciele. Tu sa používali posilňovacie a vytrvalostné cvičenia horných a dolných končatín a precvičovali sa špecifické funkčné úlohy. Od prvého do posledného týždňa bolo navyše predpísané aeróbne cvičenie. Účastníci z tejto skupiny ďalej absolvovali 12-týždňový domáci cvičebný program.

Kontrolná skupina dostala edukačnú brožúru pre pacientov, ktorá slúžila ako príručka pre manažment. Brožúru nájdete na tomto odkaze. Túto brožúru dostali účastníci počas 30-minútovej konzultácie s fyzioterapeutom. Na tomto stretnutí si účastníci prečítali brožúru a mohli klásť otázky. Cvičenia sa vykonávali s minimálnym vedením fyzioterapeuta. Potom boli poučení o tom, že majú tieto rady realizovať a cvičiť doma. Mali možnosť uskutočniť 2 telefonické rozhovory s fyzioterapeutom, aby si ujasnili svoje otázky.

Primárnym sledovaným ukazovateľom bola priemerná intenzita bolesti počas predchádzajúceho týždňa na číselnej hodnotiacej škále 0-10, ktorá sa zisťovala na začiatku, 14 týždňov, 6 mesiacov a 12 mesiacov.

Výsledky

Do štúdie bolo zaradených 86 účastníkov v každej skupine. Následné sledovanie odhalilo dobré udržanie účastníkov v štúdii. Po 14 týždňoch, 6 mesiacoch a 12 mesiacoch bolo analyzovaných 91 %, 84 % a 87 % účastníkov. Z charakteristík zaradených účastníkov vyplýva, že väčšina účastníkov boli ženy v strednom veku, ktoré mali príznaky takmer 2 roky. Väčšina vzorky mala nárok na odškodnenie a približne tretina z nich už nárok na odškodnenie uhradila.

Dodržiavanie liečby bolo dobré, pričom priemerný počet absolvovaných sedení bol 17 z maximálne 20 sedení. Analýza ukázala, že intervenčná skupina nemala lepšie výsledky v primárnej ani sekundárnej analýze. To znamená, že komplexný fyzioterapeutický protokol nebol lepší ako poradenstvo.

Otázky a myšlienky

Často si kladiem otázku, prečo sú niektoré zásahy lepšie ako iné. Vo všeobecnosti sa v mnohých štúdiách ukazuje, že intervencie sú účinné, pretože zahŕňajú cvičebný tréning v kombinácii s dobrým poradenstvom, koučingom a postupným opätovným zavedením požadovaných úloh/športov. Väčšinou sú intervencie dobré, pretože sú špecifické pre zranenie, postupné v čase alebo sa konajú často, čo umožňuje jednotlivcovi zotaviť sa. V podobných štúdiách, v ktorých sa takáto intervencia porovnávala s veľmi krátkou kontrolnou intervenciou, by sme väčšinou očakávali, že intervencia bude mať lepšie výsledky ako kontrolná skupina, pretože jednoducho robí viac. V tomto súdnom konaní to tak nebolo.

Čo mohlo spôsobiť, že sa nezistil relevantný prínos takejto komplexnej intervencie? Možno výsledné meranie nebolo najvhodnejšie. Na účasť v tejto štúdii sa vyžadovala aspoň stredne silná bolesť, ale klinicky významný rozdiel bol stanovený na minimálne 2 body na stupnici NRS. Východisková úroveň bolesti bola 5,5 a 5,9 z 10 v intervenčnej a kontrolnej skupine. Vieme, že je pravdepodobnejšie nájsť významné zníženie bolesti, keď je počiatočné skóre bolesti vysoké (regresia k priemeru).

Ďalším potenciálnym faktorom, ktorý môže prispieť k nedostatku dôležitých výsledkov, je skutočnosť, že priemerná intenzita bolesti počas predchádzajúceho týždňa je výsledok, ktorý môže podliehať skresleniu pri spomienke a pacienti môžu nadhodnotiť alebo podhodnotiť svoju úroveň bolesti, keď sa ich pýtajú na predchádzajúci týždeň. Pamätáte si, čo ste jedli minulý utorok? Okrem toho sa pri chronickej bolesti odporúča vyhnúť sa zameraniu na bolesť, ale venovať viac pozornosti funkčným schopnostiam človeka. Ak sa vám podarí zlepšiť úroveň ich fungovania, celkovo sa im bude dariť oveľa lepšie, a to aj napriek pretrvávajúcej bolesti.

Treba si položiť otázku, či pacientovi pred vami môže prospieť, ak sa nezotaví. Najmä keď uhradili poistnú udalosť. Nie každý dostane odškodnenie, ale keď má niekto možnosť, pravdepodobne sa o to pokúsi. Toto je potenciálna čierna vlajka. Ďalším možným vysvetlením môže byť skutočnosť, že tretina účastníkov uhradila pohľadávku a viac ľudí malo nárok na odškodnenie ako nemalo. Autori uvádzajú: "Subjektívna povaha porúch súvisiacich s bičom znamená, že v niektorých spoločnostiach sa zranenie spája s podozrením z klamstva a podvodných poistných udalostí." Subjektívne ani objektívne výsledky sa však nezlepšili, takže autori považujú maling za nepravdepodobný. Niečo na zamyslenie...

Hovorte so mnou ako so šprtom

Veľkosť vzorky bola vypočítaná primerane a na zaradenie do štúdie bolo potrebných 172 účastníkov. Výsledky neodhalili žiadne klinicky významné rozdiely v primárnych a sekundárnych výsledkoch. Táto štúdia je preto v súlade so závermi štúdie MINT v Spojenom kráľovstve. Autori poukazujú na možnosť vplyvu nociceptívnej hyperexcitability a posttraumatických stresových symptómov na (ne)relevantné výsledky v tomto stave.

Posolstvá na cestu domov

Táto štúdia z roku 2014 nepreukázala žiadne priaznivé účinky fyzioterapie v porovnaní s poradenstvom pri chronickom úraze bičom. Toto tvrdenie bolo ďalej podporené dôkazmi z roku 2017 od Griffina a kol. Nezistili žiadne klinicky významné rozdiely medzi komplexnými cvičebnými programami, ktoré zahŕňali všeobecné cvičenie, a kontrolnými programami s minimálnou intervenciou v strednodobom a dlhodobom horizonte. Preto sa odporúča ďalší výskum, ako účinne zvládnuť pacientov s chronickými symptómami spojenými s úderom biča.

Odkaz

Michaleff ZA, Maher CG, Lin CW, Rebbeck T, Jull G, Latimer J, Connelly L, Sterling M. Comprehensive physiotherapy exercise programme or advice for chronic whiplash (PROMISE): a pragmatic randomized controlled trial. Lancet. 2014 Jul 12;384(9938):133-41. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60457-8. Epub 2014 Apr 4. PMID: 24703832.

Dodatočný odkaz

Griffin A, Leaver A, Moloney N. Všeobecné cvičenie nezlepšuje dlhodobú bolesť a postihnutie u jedincov s poruchami spojenými s whiplash: Systematický prehľad. J Orthop Sports Phys Ther. 2017 Jul;47(7):472-480. doi: 10.2519/jospt.2017.7081. Epub 2017 Jun 16. PMID: 28622749.