Úvod

Ak ste mladý aktívny človek a utrpíte traumatickú trhlinu menisku, je vysoká pravdepodobnosť, že vám bude ponúknutá artroskopická operácia. Najčastejšie sa vykonáva čiastočná menisková operácia. Predpokladá sa, že u mladých športovcov je potrebná operácia, ale nikdy sa nepotvrdilo v kvalitných štúdiách, že artroskopická parciálna meniskoektómia je preferovanou možnosťou. Keďže v tejto oblasti výskumu nie je nedostatok pacientov v strednom a staršom veku, v usmerneniach pre túto skupinu pacientov je jasne uvedené presvedčenie nepodstúpiť meniskéktómiu. Toto odporúčanie však nemožno jednoducho rozšíriť na iné oblasti. To spolu s presvedčením, že operácia je u mladých aktívnych jedincov nevyhnutná, odôvodňuje, prečo sa táto RCT zamerala na skúmanie artroskopickej parciálnej meniskoektómie v porovnaní s fyzioterapiou pri traumatických trhlinách menisku v tejto populácii.

Metódy

Multicentrická randomizovaná kontrolovaná štúdia sa uskutočnila v rokoch 2014-2018 v 8 nemocniciach v Holandsku. Po odoslaní boli pacienti vo veku 18-45 rokov s nedávnym úrazom kolena (predchádzajúcich 6 mesiacov) vybraní z ambulancií. Zahrnuté boli len úplné trhliny menisku, pri ktorých MRI vykazuje zmeny signálu, ktoré dosahujú kĺbový povrch (stupeň 3).

Pomocou stratifikovaného randomizačného procesu boli účastníci rozdelení buď na artroskopickú parciálnu meniskotómiu, alebo na fyzioterapiu traumatických trhlín menisku. Pacienti v skupine s artroskopiou boli liečení do 6 týždňov od ich randomizácie, ale či to bolo rovnako aj v skupine s fyzioterapiou, nebolo špecifikované.

Nie všetci pacienti, ktorí podstúpili artroskopickú parciálnu meniskektómiu, boli po operácii odoslaní na fyzioterapiu, ale bolo im to umožnené. Po artroskopii boli pacienti liečení podľa bežnej klinickej praxe a holandských národných smerníc. Pacienti randomizovaní do fyzioterapeutickej skupiny sa zúčastňovali na štandardizovanom programe trvajúcom najmenej 3 mesiace, v ktorom sa zameriavali na zníženie výpotku v kolene, optimalizáciu rozsahu pohybu a stimuláciu aktivít a účasti na športe. Popri sedeniach pod dohľadom bol poskytnutý aj domáci cvičebný program.

Hodnotené výsledky boli 2-ročné skóre IKDC, ktoré meria pacientovo vnímanie symptómov, funkciu kolena a schopnosť zúčastňovať sa na športe. Skóre sa pohybuje od 0 do 100, pričom 100 predstavuje optimálne skóre.

Výsledky

Celkovo bolo randomizovaných sto pacientov na artroskopiu alebo fyzioterapiu traumatických trhlín menisku, 49 a 51 v každej skupine. Pri následnom sledovaní bolo k dispozícii 91 % údajov na analýzu. Celkovo šesť pacientov (12 %) zo skupiny s artroskopickou parciálnou meniskálnou operáciou nedostalo žiadnu chirurgickú liečbu a u štyroch pacientov (8 %) zo skupiny s chirurgickou operáciou sa chirurg počas operácie na základe artroskopických nálezov rozhodol vykonať opravu menisku namiesto parciálnej meniskálnej operácie.

V skupine s fyzioterapiou bol zaznamenaný medián 8,5 fyzioterapeutických sedení na pacienta, zatiaľ čo dvadsať pacientov v skupine s operáciou (42 %) absolvovalo počas prvých troch mesiacov aspoň jedno sedenie s mediánom 5,0 sedení.

Dvadsaťjeden pacientov (41 %) z fyzioterapeutickej skupiny podstúpilo počas sledovania po konzultácii s ortopédom odloženú artroskopickú parciálnu meniskektómiu z dôvodu pretrvávajúcich ťažkostí. Čas medzi randomizáciou a oneskorenou artroskopickou parciálnou meniskektómiou sa pohyboval od 3 do 21 mesiacov s mediánom 5,5 mesiaca.

Po 24 mesiacoch IKDC nepreukázal významný rozdiel medzi skupinou s artroskopickou parciálnou meniskektómiou a skupinou s fyzioterapiou. Obe skupiny sa zlepšili o takmer 30 bodov v IKDC, čo prekročilo minimálny významný rozdiel 13,9 bodu. To isté platilo aj pri skúmaní sekundárnych výsledkov, pričom medzi skupinami s artroskopiou a fyzioterapiou nebol žiadny rozdiel.

Otázky a myšlienky

V žiadnej zo skupín nebolo dosiahnuté maximálne skóre IKDC. To nás vedie k záveru, že stále existuje priestor na zlepšenie pomocou cielenejšej rehabilitácie. Možno keby sa fyzioterapeutické sedenia konali častejšie. Ako ste už čítali, v skupine s fyzioterapiou sa počas 3 mesiacov uskutočnilo priemerne 8,5 sedení. To je menej ako 3 mesačne a mohlo to byť nedostatočné. Samozrejme, program bol doplnený domácim cvičebným programom, ale jeho dodržiavanie ani dodržiavanie programu sa nemeralo (ani nespomínalo). Preto nie je možné vyhodnotiť dávku cvičenia, čo nám ponecháva niekoľko pretrvávajúcich otázok. Aj pokiaľ ide o prispôsobenie programu jednotlivcovi. Hoci autori uviedli, že fyzioterapeutický program bol štandardizovaný, bol individualizovaný pre pacienta na základe jeho funkčnej úrovne a stavu kolena. Autori však neuviedli žiadne ďalšie podrobnosti o tom, ako sa toto prispôsobenie uskutočnilo.

Zo štúdie boli vylúčení pacienti so zablokovaným kolenom alebo so súčasnou ruptúrou zadného alebo predného skríženého väzu a s rádiografickými príznakmi OA (Kellgren Lawrenceov stupeň 2 alebo vyšší). To je vlastne dobré, pretože to výskumníkom umožnilo zostaviť homogénnu skupinu na porovnanie oboch možností liečby. Naopak, v reálnych podmienkach môžu pacienti zažiť viac ako len roztrhnutie menisku, a preto je zovšeobecnenie týchto výsledkov obmedzené. Taktiež boli vylúčené meniskálne trhliny, ktoré boli vhodné na sutúru na základe nálezu MRI, čo je dobrá voľba autorov, pretože šetrenie menisku sa zdá byť dôležité na zabránenie skorým degeneratívnym zmenám. Na druhej strane, pacienti mohli mať menšie poškodenie chrupavky, ktoré sprevádzalo roztrhnutie menisku a ktoré nebolo vidieť na MRI.

Viac ako jedna tretina zaradených pacientov boli súťažní alebo elitní športovci, ktorí mali Tegnerovo skóre aspoň 8, čo znamená účasť na súťažných športoch s vysokou intenzitou, ako je napríklad hokej, squash, alpské lyžovanie, futbal atď... Je to obzvlášť dôležité, pretože títo pacienti sú často prví, ktorí podstúpia artroskopickú liečbu, pretože sa predpokladá, že sa tým zvýšia ich šance na návrat k predchádzajúcej úrovni športovej účasti. Zdá sa teda, že nie je potrebné okamžite liečiť športovcov vysokej úrovne artroskopicky! U športovcov na vysokej úrovni však môže byť snaha o čo najrýchlejší návrat na najvyššiu úroveň veľmi silná. IKDC nedosiahol maximálne hodnoty v žiadnej zo skupín, ale vyvíjal sa podobne v čase. Takže možno aj u vrcholových športovcov môže robiť fyzioterapia s vyšším dávkovaním pri traumatických trhlinách menisku?

Hovorte so mnou ako so šprtom

Mnohí účastníci prešli zo skupiny fyzikálnej terapie, do ktorej boli zaradení, na artroskopiu. Celkovo dvadsaťjeden! Preto je zaujímavé porovnať analýzu zámeru liečiť s analýzou liečených pacientov. Obe analýzy nevykazujú žiadne rozdiely (ako môžete vidieť na základných grafoch, ktoré sú uvedené vedľa seba), takže môžeme konštatovať, že krížový prechod účastníkov na operáciu neovplyvnil primárny výsledok.

Bez ohľadu na to, či pacient podstúpil artroskopickú meniskektómiu alebo bol liečený fyzioterapiou pre traumatické natrhnutie menisku, skóre IKDC po 2 rokoch dosiahlo rovnakú úroveň. Aj u tých, ktorí nepodstúpili ani artroskopiu, ani fyzioterapiu (5 účastníkov), a dokonca aj u tých, ktorí prešli zo skupiny fyzioterapie na artroskopiu (oneskorená artroskopia, 21 pacientov). To je celkom pozoruhodné a naznačuje to, že by sa mohlo dosiahnuť oveľa väčšie zlepšenie. Kto vie, či by sa fyzioterapia lepšie dávkovala...

Posolstvá na cestu domov

Dôležité je poznamenať, že všetky skúmané trhliny menisku boli úplné trhliny 3. stupňa a že pacienti s príznakmi zablokovaného kolena boli vylúčení. V súčasnosti možno tieto výsledky extrapolovať len na roztrhnutie menisku 3. stupňa bez príznakov blokády kĺbu. V prípade traumatických trhlín menisku sa nezistil žiadny rozdiel medzi artroskopiou a fyzioterapiou, a to ani v tejto vzorke, v ktorej mala tretina účastníkov Tegnerovo skóre 8 alebo viac, čo znamená, že sa na začiatku zúčastňovali športov na vysokej úrovni. Vedľajšou poznámkou je, že priemerné Tegnerovo skóre v oboch skupinách sa pri 24-mesačnom sledovaní znížilo o 1 bod v oboch skupinách. Opäť sa potvrdzuje potenciál na lepšie výsledky v budúcich testoch!

Odkaz

van der Graaff SJA, Eijgenraam SM, Meuffels DE, van Es EM, Verhaar JAN, Hofstee DJ, Auw Yang KG, Noorduyn JCA, van Arkel ERA, van den Brand ICJB, Janssen RPA, Liu WY, Bierma-Zeinstra SMA, Reijman M. Arthroscopic partial meniscectomy versus physical therapy for traumatic meniscal tears in a young study population: a randomized controlled trial. Br J Sports Med. 2022 Jun 8:bjsports-2021-105059. doi: 10.1136/bjsports-2021-105059. Epub pred tlačou. PMID: 35676079. 

Ďalšie z našich relevantných výskumných recenzií

https://www.physiotutors.com/research/9-in-10-degenerative-meniscus-tears-get-better-after-2-years/

Zranenie menisku alebo chrupavky v čase roztrhnutia ACL je spojené s horšou prognózou po 2 až 10 rokoch

Ďalšie odkazy

Beaufils P, Pujol N. Liečba traumatickej meniskovej trhliny a degeneratívnych meniskových lézií. Zachráňte meniskus. Orthop Traumatol Surg Res. 2017 Dec;103(8S):S237-S244. doi: 10.1016/j.otsr.2017.08.003. Epub 2017 Sep 2. PMID: 28873348. 

Kopf S, Beaufils P, Hirschmann MT, et al. Manažment traumatických trhlín meniskov: konsenzus ESSKA 2019 o meniskách. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2020;28:1177-94.