Úvod

Syndróm karpálneho tunela je bežný syndróm periférneho nervového úponu hornej končatiny a často sa (nesprávne) považuje za cervikálnu radikulopatiu. Konzervatívne možnosti zahŕňajú nočné dlahovanie a fyzioterapiu v prípade mierneho až stredne závažného ochorenia. Usmernenie pre prax od Ericksona a kol. (2019), ktorú sme tu uviedli, sa na rozdiel od tohto článku nezaoberá akupunktúrou pri liečbe syndrómu karpálneho tunela. Zistime, aké boli závery týkajúce sa akupunktúry v kombinácii s fyzioterapiou pri syndróme karpálneho tunela v porovnaní so samotnou fyzioterapiou.

Metódy

Táto prospektívna, dvojito zaslepená, randomizovaná kontrolovaná štúdia zahŕňala účastníkov vo veku 26 až 62 rokov, ktorým bol diagnostikovaný mierny až stredne ťažký syndróm karpálneho tunela. Diagnóza bola stanovená na základe týchto zistení:

1. Závažnosť bolesti najmenej 4 na vizuálnej analógovej stupnici (VAS) 0-10.
2. Klinické príznaky syndrómu karpálneho tunela vrátane znecitlivenia, brnenia a bolesti v oblasti mediánneho nervu, nočnej parestézie a pozitívnych Phalenových a Tinelových testov. Vylúčené však boli závažné prípady syndrómu karpálneho tunela (vrátane trvalého znecitlivenia alebo bolesti, atrofie šliach) a prípady senzorických alebo motorických porúch radiálneho a ulnárneho nervu.
3. Príznaky museli pretrvávať dlhšie ako štyri týždne, takže sa vylúčili aj prípady akútneho syndrómu karpálneho tunela.

Účastníci boli náhodne rozdelení do dvoch skupín: samotná fyzioterapia a fyzioterapia plus akupunktúra, pričom v každej skupine bolo 20 pacientov.

Intervencie

Fyzioterapeutická skupina:

Účastníci absolvovali desať sedení fyzioterapie syndrómu karpálneho tunela počas 4 týždňov, ktoré prebiehali v troch fázach.

Fáza I (4 stretnutia): Techniky naťahovania

• Trakcia priečnych väzov
• Natiahnutie dlaňovej fascie
• Manuálny tlak na lumbriálne svaly
• Predĺženie radiálnej abdukcie
• Manéver Opponens Roll
• Manéver s lanom (GW)
• Kombinované manévre
• Technika s asistenciou operátora

Fáza II (3 sedenia): Cvičenia na kĺzanie šliach

• Z hákového úchopu v extenzii do flexie zápästia s uvoľnenými prstami
• Natiahnutie ohýbačov zápästia
• Aktívne a pevné pohyby päsťou
• Cvičenie na uchopenie háku
• Cvičenie s polovičnou päsťou
• Cvičenie na plnú päsť
• Ohýbanie a predlžovanie každého prsta zvlášť

Fáza III (3 sedenia):

• Neurónové techniky kĺzania: Terapeut vykonal depresiu ramena, abdukciu ramena, vonkajšiu rotáciu a extenziu lakťa s cieľom zlepšiť mobilitu stredového nervu.
• Proximálna a distálna kĺzavá mobilizácia: Flexia a extenzia zápästia a lakťa s vysokou amplitúdou na mobilizáciu nervových dráh.

Fyzioterapia Plus Akupunktúra Group:

• Okrem fyzioterapie absolvovali účastníci počas každého fyzioterapeutického sedenia aj 30-minútové akupunktúrne sedenia.
• Akupunktúrne body zahŕňali Tai Yin, Hegu, ASHI a Neiguan, pričom sa použili sterilné ihly manipulované metódami krútenia a zdvíhania a ťahu, ktoré sa nechali na mieste 30 minút.

Merania výsledkov

• Bolesť: Hodnotí sa pomocou vizuálnej analógovej škály (VAS) v rozsahu od 0 (žiadna bolesť) do 10 (najsilnejšia bolesť).
• Zdravotné postihnutie: Hodnotí sa pomocou dotazníka Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) a dotazníka Quick Disabilities of Arm, Shoulder, and Hand (Quick-DASH).BCTQ obsahuje stupnicu závažnosti symptómov a stupnicu denných aktivít.Quick-DASH meria postihnutie horných končatín, hodnotí sa od 0 (žiadne postihnutie) do 100 (úplné postihnutie).
• Pevnosť úchopu: Meranie sa vykonáva pomocou dynamometra, pričom sa zaznamenáva priemerná sila z troch opakovaní.
• Globálne hodnotenie zmien (GRC): Pacienti hodnotili zmeny svojho zdravotného stavu na stupnici od -5 (úplne zhoršenie) do +5 (úplné zlepšenie).

Výsledky

Do štúdie bolo zaradených 40 pacientov, ktorí boli rovnako randomizovaní do skupín. Všetci účastníci okrem dvoch boli ženy. Skupiny boli na začiatku porovnateľné.

Výsledkom ANOVA bola významná interakcia skupiny a času pre výsledky bolesti a postihnutia.

Ďalej autori uviedli, že vzhľadom na rovnaké východiskové merania bol pri postteste významný rozdiel medzi skupinou s fyzioterapiou a skupinou s fyzioterapiou a akupunktúrou.

V oboch skupinách došlo v priebehu času k štatisticky významnému zlepšeniu.

• Na začiatku mala intervenčná skupina skóre VAS 4,95 a po meraní sa znížilo na 1,75. V kontrolnej skupine sa skóre znížilo zo 4,75 na 2,75. Rozdiel medzi skupinami je však len 1, a preto nie je klinicky relevantný.
• Pokiaľ ide o skóre BCTQ, neboli zistené žiadne rozdiely.
• Skóre Quick-DASH bolo v prospech intervenčnej skupiny so štatisticky významným rozdielom medzi skupinami 10,22 pri sledovaní.

Otázky a myšlienky

Ako by sme sa mali pozerať na tieto zistenia vzhľadom na to, že akupunktúra sa považuje za alternatívnu metódu liečby? Dimitrova et al. (2017) uviedli, že väčšina RCT zahrnutých do ich metaanalýzy potvrdila účinnosť akupunktúry pri syndróme karpálneho tunela. Táto štúdia však bola uverejnená v časopise Journal of Alternative and Complementary Medicine. Ak sa namiesto toho pozrieme na Cochrane Review od Choi et al. (2018) autori dospeli k záveru, že: "Akupunktúra a laserová akupunktúra môžu mať v porovnaní s placebom alebo falošnou akupunktúrou v krátkodobom horizonte malý alebo žiadny účinok na príznaky CTS. Nie je isté, či akupunktúra a súvisiace intervencie sú viac alebo menej účinné pri zmierňovaní príznakov CTS ako kortikosteroidové nervové blokády, perorálne kortikosteroidy, vitamín B12, ibuprofén, dlahy alebo keď sa pridajú k NSAID a vitamínom, pretože istota akýchkoľvek záverov z dôkazov je nízka alebo veľmi nízka a väčšina dôkazov je krátkodobá. Zahrnuté štúdie sa týkali rôznych intervencií, mali rôzny dizajn, obmedzenú etnickú rôznorodosť a klinickú heterogenitu. Na dôsledné posúdenie účinkov akupunktúry a súvisiacich intervencií na symptómy CTS sú potrebné vysokokvalitné randomizované kontrolované štúdie (RCT)."

Táto štúdia skutočne prispela k požiadavkám na doplnenie existujúcej literatúry o dôslednejšie vykonané RCT. Avšak vzhľadom na absenciu skutočnej kontrolnej skupiny nemožno len na základe tejto štúdie vyvodiť jednoznačné závery. Ak vezmeme do úvahy, že intervenčná skupina dostala 30 minút liečebného času navyše na jedno sedenie pod dohľadom vyškoleného lekára a okrem "štandardnej" fyzioterapie dostala aj relaxačnú pasívnu intervenciu, môžeme predpokladať, že do hry môže vstúpiť placebo efekt a relaxačný efekt.

V súčasnosti sa zameriavame na overené intervencie a odporúčania a navrhujem, aby sme sa držali usmernenia pre klinickú prax od Ericksona a kol. (2019), v ktorom sa akupunktúra pri syndróme karpálneho tunela vôbec neberie do úvahy.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Napriek absencii skutočnej kontrolnej skupiny bola RCT dobre navrhnutá a vykonaná. Autori nezaradili požadovaný počet účastníkov, keďže ich bolo potrebných 46, zatiaľ čo zaradených bolo len 40. Nevyskytli sa žiadne prípady vynechania a každý jednotlivec dokončil všetky postupy štúdie. Hodnotitelia boli zaslepení voči intervenčným skupinám a fyzioterapeut vykonávajúci intervenciu bol zaslepený pri hodnotení.

Pri primárnom výsledku intenzita bolesti bol medzi skupinami pozorovaný rozdiel 1 bod. V žiadnom prípade to nie je klinicky relevantné, a preto by sme sa mali zdržať interpretácie štatisticky významného rozdielu.

Autori uvádzajú, že zlepšenie v Quick-DASH prekročilo minimálny klinicky významný rozdiel (MCID) 15,91 bodu. To však nie je pravda, pretože rozdiel medzi skupinami bol len 10,22 bodu. Ak sa pozriete na zlepšenie v rámci skupiny, rozdiel medzi pred a po skutočne prekročil MCID v intervenčnej skupine. Ale o tom RCT nie je.

Neboli pozorované žiadne rozdiely v sile úchopu. Autori navrhli, že by to mohlo byť spôsobené miernym až stredným stupňom syndrómu karpálneho tunela, pri ktorom by pravdepodobne mohol byť výkon menej ovplyvnený. Keďže štúdia nezahŕňala silový tréning, zaujímalo by ma, prečo bola sila úchopu vôbec meraným ukazovateľom.

Dôležitou otázkou pri hodnotení RCT je: Okrem intervencie, zaobchádzalo sa so skupinami rovnako? V prípade tejto štúdie môžeme predpokladať, že to tak nebolo, keďže intervenčná skupina dostala o 30 minút viac času na liečbu pod dohľadom počas každého sedenia.

Posolstvá na cestu domov

Táto štúdia dospela k záveru, že fyzioterapia syndrómu karpálneho tunela v kombinácii s akupunktúrou ponúka účinnejší liečebný prístup ako samotná fyzioterapia, najmä pokiaľ ide o zníženie bolesti a invalidity. Rozdiely medzi skupinami však nie sú klinicky relevantné, pretože nepresahujú MCID. Preto nie je možné odôvodniť pridanie akupunktúry na základe dôkazov.

Odkaz

Mamipour H, Negahban H, Aval SB, Zaferanieh M, Moradi A, Kachooei AR. Účinnosť fyzioterapie a akupunktúry v porovnaní so samotnou fyzioterapiou na bolesť, postihnutie a silu úchopu u ľudí so syndrómom karpálneho tunela: Randomizované klinické skúšanie. J Bodyw Mov Ther. 2023 Jul;35:378-384. doi: 10.1016/j.jbmt.2023.04.033. Epub 2023 Apr 18. PMID: 37330796.