Úvod

Tradične sa liečba ľahkého traumatického poškodenia mozgu (mTBI) zakladá na pasívnom odpočinku a postupnom obnovovaní aktivity. Hoci sa väčšina pacientov zotaví do štyroch týždňov, až 30 % pacientov má pretrvávajúce príznaky, ktoré si môžu vyžadovať fyzioterapiu. Nové výskumy naznačujú, že fyzioterapia po traumatickom poškodení mozgu by mohla urýchliť zotavenie, ale väčšina dôkazov pochádza z nerandomizovaných štúdií zameraných na mladých športovcov.

Cieľom tejto štúdie je vyplniť túto medzeru skúmaním vplyvu včasnej fyzioterapie po traumatickom poškodení mozgu v porovnaní s oneskorenou fyzioterapiou na kontrolu rovnováhy v širšej populácii vrátane dospelých žijúcich v komunite, ktorí sú často prehliadaní v starostlivosti o pacientov s mTBI.

Integráciou symptómov uvádzaných samotnými pacientmi a objektívnych meraní, ako je test centrálnej senzomotorickej integrácie (CSMI), výskumníci skúmali, či by včasná fyzioterapia mohla byť kľúčom k rýchlejšiemu odstráneniu symptómov a zlepšeniu motorickej výkonnosti.

Metódy

Návrh štúdie:

Táto randomizovaná kontrolovaná štúdia (RCT) skúmala vplyv načasovania fyzioterapie po traumatickom poranení mozgu (mTBI) na zotavenie. Účastníci boli náhodne rozdelení do dvoch skupín. Skupina s včasnou fyzioterapiou začala do týždňa od základného testovania a skupina s neskorou fyzioterapiou začala po 6 týždňoch čakania. Všetci účastníci podstúpili hodnotenie pred intervenciou a po nej, pričom skupina s neskorou terapiou absolvovala dodatočné hodnotenie pred začatím terapie.

Účastníci:

Účastníci boli získaní z kliník v Portlande v štáte Oregon a museli spĺňať nasledujúce kritériá: lekárom potvrdená diagnóza mTBI v priebehu 2 až 12 týždňov, vekové rozpätie 18 až 60 rokov a stredne závažné príznaky so skóre závažnosti SCAT5 15 alebo viac (rozpätie skóre závažnosti príznakov : 0-132). Nástroj na hodnotenie otrasu mozgu v športe 5 (SCAT5) je štandardizovaný nástroj, ktorý hodnotí príznaky otrasu mozgu, kognitívne funkcie, rovnováhu a neurologické príznaky s cieľom pomôcť pri rozhodovaní o zotavení a návrate do hry. Okrem toho nemuseli vykazovať žiadne závažné kognitívne poruchy alebo poruchy súvisiace s rovnováhou. Medzi vylučovacie kritériá patrili silná bolesť, neurologické poruchy, porucha užívania návykových látok, tehotenstvo alebo súčasná účasť na vestibulárnej terapii.

Veľkosť vzorky a randomizácia:

Na zabezpečenie dostatočnej štatistickej sily sa odhadoval celkový počet 160 účastníkov (80 v každej skupine), pričom sa zohľadnila 20 % miera vyradenia. Na vyváženie rozloženia podľa veku a pohlavia sa použila metóda adaptívnej randomizácie. Vzhľadom na očakávanú vyššiu mieru vyradenia bolo 60 % účastníkov zaradených do skupiny s neskorou fyzioterapiou, čo viedlo k 121 pacientom v kontrolnej skupine a 82 pacientom v intervenčnej skupine. Kým fyzioterapeuti, ktorí intervenciu vykonávali, poznali skupiny pacientov, hodnotitelia výsledkov štúdie zostali zaslepení.

Intervencia:

Skupina s včasnou terapiou dostala rehabilitáciu v priebehu jedného týždňa od testovania, zatiaľ čo skupina s neskorou terapiou dostávala šesť týždňov pred začatím terapie len edukačnú brožúru. Obe skupiny potom absolvovali osem 60-minútových fyzioterapeutických sedení počas šiestich týždňov, pričom prvé dva týždne sa konali dve sedenia týždenne a zvyšné štyri týždne týždenné sedenia. Rehabilitačná intervencia, podrobne opísaná v samostatnej publikácii, sa zamerala na štyri kľúčové oblasti: rehabilitáciu krčnej chrbtice, tréning vnímania polohy kĺbov, posilňovacie a motorické cvičenia, kardiovaskulárny tréning pomocou Buffalo Treadmill Protocol a tréning rovnováhy (statický na premenlivom povrchu aj dynamický).

Cvičenia boli postupne upravované podľa schopností účastníkov a súčasťou bol aj program domáceho cvičenia.

Výsledné opatrenia:

Primárny výsledok: Dizziness Handicap Inventory (DHI), dotazník, ktorý sa vyplňuje sám a ktorý meria postihnutie súvisiace so závratmi a je spoľahlivý pri opakovanom testovaní. Skóre sa pohybuje v rozmedzí od 0 do 100, pričom vyššie skóre znamená väčšie vnímané znevýhodnenie spôsobené závratmi.

Sekundárne výsledky: Sekundárne výsledky sú uvedené v tabuľke 1. Hodnotenie symptómov podľa nástroja Sport Concussion Assessment Tool 5th edition (SCAT5), hodnotenie symptómov sa vykonávalo každý týždeň počas 14 týždňov štúdie.

V štúdii sa porovnávali demografické údaje medzi skupinami, ktoré absolvovali fyzioterapiu skôr a neskôr, a na analýzu výsledkov sa použil lineárny model zmiešaných efektov (LME) s plánom zámeru liečby. Tento model zohľadňoval faktory, ako je skupina, čas od úrazu a ich vzájomné pôsobenie, a zároveň upravoval kovariáty, ako je vek, pohlavie a počiatočná závažnosť symptómov SCAT. Na riešenie problémov s vyradením účastníkov sa v štúdii použilo inverzné váženie pravdepodobnosti, pričom sa väčšia váha priradila účastníkom, ktorí pravdepodobne štúdiu ukončili, a menšia váha tým, ktorí ju dokončili, čím sa zabezpečilo, že výsledky zostali reprezentatívne.

Výsledky sa uvádzali ako denné zmeny s 95 % intervalmi spoľahlivosti (CI) a interakčnými p-hodnotami, spolu s mierami zmien a priemermi ± štandardnými odchýlkami (SD), aby bol jasný obraz trendov zotavenia. Na hlbšie posúdenie zmien v rámci jednotlivých skupín sa použili párové t-testy a Hedgesove veľkosti účinkov (ESg). Veľkosť účinku bola kategorizovaná ako malá (0,2-0,5), stredná (0,5-0,8) alebo veľká (>0,8), čo pomáha posúdiť klinický význam zistení. Pri všetkých analýzach sa použila hladina významnosti α = 0,05.

Výsledky

V období od júla 2018 do marca 2023 bolo 203 účastníkov randomizovaných do skupiny so skoršou fyzioterapiou (n = 82) a skupiny s neskoršou fyzioterapiou (n = 121). Miera vyradenia bola vyššia v neskoršej skupine (48 %) v porovnaní so skoršou skupinou (23 %), pričom 63 účastníkov z každej skupiny dokončilo hodnotenie po intervencii.

Primárny výsledok (skóre DHI):

V oboch skupinách došlo k významnému zlepšeniu, ale v skupine, ktorá podstúpila terapiu skôr, došlo k väčšiemu dennému zníženiu skóre v dotazníku Dizziness Handicap Inventory (DHI) v porovnaní so skupinou, ktorá podstúpila terapiu neskôr. To znamená, že vnímané symptómy závratov sa rýchlejšie znížili v skupine, ktorá bola na začiatku intervencie, s významným znížením skóre DHI v období pred a po intervencii. V skupine s neskoršou fyzioterapiou sa tiež preukázalo významné zníženie skóre DHI počas 6-týždňového čakacieho obdobia (od východiskového stavu po stav pred terapiou) a od stavu pred terapiou po terapiu. Na rozdiel od skoršej skupiny však boli veľkosti účinkov mierne, čo naznačuje, že rozsah zlepšenia symptómov bol väčší v skoršej skupine.

Sekundárne výsledky (pacientom hlásené a klinicky hodnotené ukazovatele):

V porovnaní s neskoršou skupinou došlo v skoršej skupine k väčšiemu zlepšeniu závažnosti symptómov (NSI) a kvality života (QOLIBRI). V oboch skupinách sa zlepšilo skóre Vestibulo-Ocular Motor Screening (VOMS) a Mini-BESTest, ale medzi skupinami nebol významný rozdiel v miere zlepšenia. Údaje z týždennej škály symptómov SCAT5 odhalili, že hoci obe skupiny dosiahli podobnú úroveň symptómov do 14. týždňa, skoršia skupina dosiahla túto úroveň rýchlejšie, čo je v súlade so zisteniami z dotazníka Dizziness Handicap Inventory (DHI).

Sekundárne výsledky (objektívne a mechanické opatrenia):

V skupine, ktorá podstúpila fyzioterapiu skôr, došlo k významne väčšiemu dennému zníženiu plochy kývania počas rovnováhy v stoji so zatvorenými očami (EcFo) v porovnaní s neskoršou skupinou. V neskoršej skupine sa nevyskytla žiadna významná zmena od východiskovej hodnoty pred terapiou, ale po terapii sa zlepšila. V prípade plochy pevného kývania povrchu so zatvorenými očami sa nezistili žiadne skupinové rozdiely.

Obe skupiny sa zlepšili v oblasti zrakového vnímania, čo znamená, že sa pri udržiavaní rovnováhy menej spoliehali na zrakové podnety. V skupine, ktorá sa narodila skôr, došlo k významne väčšiemu dennému zníženiu, zatiaľ čo v skupine, ktorá sa narodila neskôr, nedošlo k žiadnym významným zmenám. V prípade vestibulárnej senzorickej váhy sa obe skupiny zlepšili podobným tempom, bez skupinových rozdielov, čo naznačuje, že vestibulárna funkcia sa môže po miernej TBI spontánne obnoviť.

Skupina, ktorá prišla na rad skôr, zaznamenala aj významne väčšie denné zlepšenie časového oneskorenia v podmienkach vizuálneho okolia/otvorených očí (VS/EO) a kombinovaného podnetu: stojná plocha + vizuálne okolie/otvorené oči (SS + VS/EO), zatiaľ čo skupina, ktorá prišla na rad neskôr, nevykázala žiadne významné zmeny.

V prípade parametrov motorickej aktivácie (tuhosť a tlmenie) v stave SS + VS/EO sa u skoršej skupiny nevyskytla žiadna zmena, zatiaľ čo u neskoršej skupiny došlo k výraznému dennému zhoršeniu. To naznačuje, že neskoršia skupina kompenzovala "vzpriamením", aby si počas tejto úlohy udržala stabilnú rovnováhu. V neskoršej skupine sa zhoršila aj tuhosť v prípade stavu VS/EO od východiskového stavu po stav pred terapiou. Nakoniec, skoršia skupina vykazovala významne väčšie denné zlepšenia v meraniach kývania centra hmotnosti vyvolaného stimulom a vnútorného senzorického šumu v porovnaní s neskoršou skupinou, čo naznačuje, že motorická kontrola je dôležitým cieľom včasnej fyzioterapie po traumatickom poškodení mozgu.

Otázka a myšlienky

Podľa údajov 19 účastníkov v skoršej skupine (23 %) a 58 účastníkov v neskoršej skupine (48 %) nedokončilo hodnotenie po intervencii, čo naznačuje, že účastníci v neskoršej skupine s väčšou pravdepodobnosťou štúdiu prerušili. Autori uviedli, že hlavnými dôvodmi pre zanechanie účasti v oboch skupinách boli podľa poradia dôležitosti časová zaneprázdnenosť a choroba v prípade neskoršej skupiny. Niektorí účastníci v neskoršej skupine po randomizácii tiež odstúpili. Táto nízka adherencia môže odrážať vnímanie symptómov a schopností pacientov, čo vedie k tomu, že podceňujú svoje obmedzenia a vnímajú fyzioterapeutickú intervenciu ako menej potrebnú. Na odstránenie týchto prekážok by stratégie, ako napríklad kratšie sedenia, flexibilné plánovanie alebo lepšia edukácia pacientov, mohli zlepšiť dodržiavanie pravidiel a urobiť intervenciu uskutočniteľnejšou v reálnych podmienkach.

Okrem toho sa v štúdii uvádza nízka miera dodržiavania programu domáceho cvičenia (52,1 % v skupine, ktorá cvičila skôr, a 50,9 % v skupine, ktorá cvičila neskôr), čo by mohlo predstavovať významné problémy v klinickej praxi. Toto nízke dodržiavanie môže byť spôsobené intervenčným protokolom, ktorý obsahuje príliš veľa cvičení, alebo nedostatočným sledovaním. Zlepšenie skóre v Dizziness Handicap Inventory (DHI) v oboch skupinách, napriek maladaptívnym motorickým aktivačným vzorcom v neskoršej skupine, naznačuje možný nesúlad medzi vnímanými schopnosťami pacientov a ich skutočnými funkčnými obmedzeniami. To poukazuje na potrebu lepšieho vzdelávania pacientov a dôkladnejšieho monitorovania, aby sa zabezpečilo presné sebahodnotenie a dodržiavanie pravidiel.

Nakoniec, hoci štúdia preukázala prínos včasnej fyzioterapie po traumatickom poranení mozgu, dizajn intervencie vyvoláva praktické obavy. Každé sedenie trvalo 60 minút, čo môže byť nereálne v mnohých klinických zariadeniach, kde sú následné sedenia zvyčajne kratšie (napr. 30 minút). Tento rozpor by mohol obmedziť použiteľnosť výsledkov štúdie v každodennej praxi.

Hovorte so mnou ako so šprtom

V štúdii sa použila kombinácia pokročilých štatistických nástrojov na analýzu účinkov včasnej a neskorej fyzioterapie na výsledky zotavenia. Primárnou metódou bol lineárny model zmiešaných efektov (LME) s plánom zámeru liečby (ITT). LME je obzvlášť vhodný pre longitudinálne štúdie, pretože spracováva opakované merania v čase a zohľadňuje fixné efekty (napr. zaradenie do skupiny, čas od úrazu) aj náhodné efekty (napr. individuálnu variabilitu). Prístup ITT zabezpečuje, že všetci účastníci sú analyzovaní podľa ich pôvodného zaradenia do skupiny, aj keď vypadnú alebo sa odchýlia od protokolu, čím sa minimalizuje skreslenie. Modely LME zahŕňali fixné efekty pre skupinu (skoršia a neskoršia terapia), čas od úrazu a ich interakciu, pričom neskoršia skupina slúžila ako referenčná. Na kontrolu ich potenciálneho vplyvu na výsledky boli zahrnuté kovariáty ako vek, pohlavie a počiatočná závažnosť symptómov SCAT. Na zohľadnenie korelácií v rámci jednotlivých účastníkov boli zahrnuté náhodné intercepty. Na riešenie chýbajúcich údajov z dôvodu vyradenia sa použilo inverzné váženie pravdepodobnosti (IPW). IPW priraďuje účastníkom váhy na základe ich pravdepodobnosti dokončenia štúdie, pričom zvyšuje váhu tých, ktorí pravdepodobne štúdiu ukončia, a znižuje váhu tých, ktorí ju pravdepodobne dokončia, čím sa zabezpečí, že analýza zostane reprezentatívna pre celú populáciu štúdie. Na potvrdenie robustnosti prístupu IPW sa vykonali analýzy citlivosti.

V prípade výsledkov, ktoré porušovali predpoklady normality (čo znamená, že ich údaje boli skreslené a nesledovali krivku v tvare zvona), sa použila logaritmická transformácia. Vďaka tejto matematickej úprave boli údaje rozložené normálnejšie, čo zabezpečilo platnosť a spoľahlivosť štatistických testov. Výsledky z lineárnych modelov so zmiešanými efektmi (LME) boli uvedené ako odhadované zmeny za deň (napr. o koľko sa denne zlepšila závažnosť symptómov) spolu s 95 % intervalmi spoľahlivosti (CI), ktoré poskytujú rozsah pravdepodobných hodnôt skutočnej zmeny. Okrem toho sa uvádzali p-hodnoty interakcií, aby sa otestovalo, či sa miera zmeny medzi skupinami významne líšila (napr. skorá vs. neskorá terapia). Významná interakčná p-hodnota (napr. p < 0,05) by naznačovala, že skupiny sa v priebehu času zlepšovali rôznym tempom.

Na doplnenie výsledkov LME, ktoré sa zameriavajú na trendy na úrovni populácie, boli použité párové t-testy na posúdenie zmien v rámci skupiny (napr. pred a po terapii) pre účastníkov, ktorí dokončili všetky časové body štúdie. Tieto testy porovnávajú tých istých jedincov v dvoch časových bodoch, aby sa zistilo, či došlo k významnej zmene. Napríklad párový t-test by mohol ukázať, že závažnosť symptómov sa v skupine s včasnou terapiou významne znížila v období pred a po terapii. Na kvantifikáciu veľkosti týchto zmien sa vypočítali veľkosti účinku Hedgesovho G (ESg). Veľkosť účinku bola interpretovaná ako malá (0,2-0,5), stredná (0,5-0,8) alebo veľká (>0,8), čo poskytuje kontext, či pozorované zmeny boli nielen štatisticky významné, ale aj klinicky významné.

Celkovo možno konštatovať, že napriek vysokému počtu vyradených pacientov spôsobenému pandémiou COVID-19, ako uvádzajú autori, sa v štúdii použili spoľahlivé štatistické metódy na minimalizáciu skreslenia. Chýbajúce údaje sa neextrapolovali ani neimputovali; namiesto toho sa v lineárnych modeloch so zmiešanými efektmi (LME) použili všetky dostupné pozorované údaje na odvodenie trendov na úrovni populácie bez predpovedania jednotlivých chýbajúcich hodnôt. Analýzy citlivosti potvrdili robustnosť výsledkov a ukázali, že zistenia sú spoľahlivé aj za rôznych predpokladov. Okrem toho sa na kvantifikáciu veľkosti vplyvu intervencie na symptómy pacienta použili veľkosti účinku (Hedgesovo G), ktoré poskytli prehľad o štatistickej významnosti a klinickej relevantnosti.

Záverečné posolstvá

Včasná fyzioterapia po traumatickom poškodení mozgu vedie k rýchlejšiemu zlepšeniu kľúčových výsledkov, najmä v oblasti motorickej aktivácie a kontroly rovnováhy. Táto štúdia poukazuje na cenné klinické nástroje - ako napríklad SCAT5, Vestibular Ocular Motor Screening (VOMS), Mini-BESTest a Central Sensorimotor Integration Test (CSMI) - ktoré možno ľahko integrovať do klinickej praxe na účely počiatočného hodnotenia aj opakovaného testovania. Tieto nástroje pomáhajú zabezpečiť komplexné hodnotenie pokroku v obnove.

Pred povolením návratu pacientov k aktivitám je nevyhnutné posúdiť odstránenie symptómov aj funkčné zotavenie. Pacient nemusí uvádzať žiadne príznaky, ale napriek tomu môže vykazovať funkčné obmedzenia, čo ho vystavuje riziku opätovného zranenia. To zdôrazňuje potrebu dôkladného, viacrozmerného hodnotenia pri manažmente mTBI.

Zistenia posilňujú prínos fyzioterapie po traumatickom poškodení mozgu a zdôrazňujú dôležitosť obhajoby úlohy fyzioterapeutov v systéme zdravotnej starostlivosti. Podporou včasného prístupu k starostlivosti a využívaním nástrojov založených na dôkazoch môžu fyzioterapeuti zohrávať kľúčovú úlohu pri optimalizácii zotavenia a znižovaní rizika dlhodobých komplikácií.

Odkaz

Kody R Campbell, Prokopios Antonellis, Robert J Peterka, Jennifer L Wilhelm, Kathleen T Scanlan, Natalie C Pettigrew, Siting Chen, Lucy Parrington, Peter C Fino, James C Chesnutt, Fay B Horak, Timothy E Hullar, Laurie A King, In People With Subacute Mild Traumatic Brainjury, Early Physical Therapy Improved Symptoms at a Faster Rate Than Later Physical Therapy: Randomized Controlled Trial, Physical Therapy, Volume 105, Issue 2, February 2025, pzae180,