Úvod

Dynamický valgus kolena je charakterizovaný vybočením kolena smerom dovnútra počas dynamických úloh. Z biomechanického hľadiska toto nastavenie zvyšuje kompresné zaťaženie laterálneho kolenného kĺbu a šmykové sily na ACL a mediálny kolaterálny väz. Počas vysoko náročných činností, ako sú skoky alebo rotačné pohyby, sa dynamický valgus kolena-niekedy v kombinácii s vonkajšou rotáciou holennej kosti - zvyšuje riziko poranenia ACL. Stabilita kolena v prednej rovine sa vo veľkej miere opiera o abduktory bedrového kĺbu a vzhľadom na anatomické a úlohu hlbokých panvových stabilizátorov pri kontrole bedrového kĺbu, aktívna stabilizácia panvysi zaslúži väčšiu pozornosť. Táto štúdia skúma vplyv panvových cvičení na valgozitu kolena implementáciou cieleného šesťtýždňového programu stabilizácie panvy. Cieľom bolo zvýšiť aktivitu panvových stabilizačných svalov a vyhodnotiť ich účinok na dynamickú valgozitu kolena.

Metódy

Účastníci 

Na štúdii sa zúčastnilo 22 zdravých, fyzicky aktívnych dospelých osôb (15 mužov a 7 žien; priemerný vek 34,3 ± 8,9 rokov).

Kritériá zaradenia

• Vek od 18 do 50 rokov
• Žiadne zranenie dolnej končatiny v anamnéze
• Dynamická valgozita kolena (DKV) väčšia ako 2 % dĺžky dolnej končatiny počas drepu na jednej nohe
• DKV meraná pri 15 % hĺbky drepu

Kritériá vylúčenia

• Nedávna bolesť pohybového aparátu
• Neurologické poruchy
• Akýkoľvek stav obmedzujúci účasť na cvičení

Hodnotenia

Celková pohoda sa hodnotila pomocou dotazníka SF-36. Úroveň športovej aktivity sa merala pomocou Tegnerovho skóre a subjektívna funkcia kolena sa hodnotila pomocou Lysholmovho skóre. Antropometrické údaje a základné charakteristiky sú uvedené v tabuľke 1. Zaznamenávala sa aj dynamická valgozita kolena, svalová aktivita a izometrická svalová sila.

Postup

Všetci účastníci sa zúčastnili na zoznamovacom sedení, aby sa naučili správnu techniku drepu na jednej nohe a cvičenia špecifické pre program. Potom sa vykonali základné hodnotenia (SF-36, Tegnerovo skóre a Lysholmovo skóre). Účastníci následne absolvovali šesťtýždňový tréningový program trikrát týždenne, ktorý pozostával z postupne zdokonaľovaných stabilizačných cvičení panvy zameraných na gluteus maximus, gluteus medius a vastus medialis obliquus, pričom sa zlepšila kontrola panvy. Po šesťtýždňovej intervencii boli všetky výsledné ukazovatele prehodnotené.

Dynamické hodnotenie valgozity kolena

Dynamická valgozita kolena sa hodnotila pomocou videozáznamu a špecializovaného systému analýzy pohybu. Účastníci vykonali 10 drepov s jednou nohou na dominantnej aj nedominantnej končatine, pričom klesali do maximálnej pohodlnej hĺbky. Počas celého testu boli inštruovaní, aby mali ruky umiestnené na bokoch a štandardizovali tak pohyb hornej časti tela.

Meranie maximálnej izometrickej svalovej sily

Maximálna izometrická sila sa merala pomocou bezdrôtového dynamometra. Hodnotili sa svaly gluteus medius, gluteus maximus a biceps femoris. Postup hodnotenia vykonali dvaja fyzioterapeuti a bol štandardizovaný tak, aby sa testovaný sval správne izoloval. 

Intervencia 

Cieľom šesťtýždňového intervenčného programu bolo preskúmať cvičenia na panvu pri valgozite kolena bol navrhnutý podľa zásad FITT (Frequency, Intensity, Time, and Type). Primárnym cieľom bolo zlepšiť neuromuskulárnu kontrolu, pričom cvičenia postupovali od nezaťažených polôh k funkčným úlohám. Každý týždeň sa uskutočnili dve cvičenia pod dohľadom (40 - 45 minút) a jedno 15 - 20-minútové cvičenie doma s podporou inštruktážnych videí. Intenzita sa udržiavala na úrovni vnímanej námahy 12 - 14 na stupnici RPE. Postup cvičenia zahŕňal zvyšovanie počtu opakovaní, postupné zaraďovanie pohybov viacerých končatín a zavádzanie nestabilných povrchov a ľahkých porúch. Tréningy na klinike sa začali rozcvičkou na pohyblivosť, po ktorej nasledovalo 10-15 minút strečingu.

Fáza 1 (1. - 2. týždeň): Statické cvičenia s nízkou záťažou na stabilných plochách zamerané na hlboké stabilizátory jadra (transversus abdominis, multifidus) a selektívnu aktiváciu gluteálnych svalov pri zachovaní neutrálnej lumbálnej lordózy.

Fáza 2 (3.-4. týždeň): Integrácia aktivácie jadra do funkčných pohybov (drepy, výpady) s pásmi a proprioceptívnou prácou na stabilných až nestabilných povrchoch s dôrazom na koordinovanú kontrolu gluteálnych, kvadricepsových a jadrových svalov.

Fáza 3 (týždne 5 - 6): Dynamické úlohy a úlohy na jednej nohe s perturbáciami a kontrolou pristátia na udržanie lumbopelvickej stability počas funkčných, dynamických činností.

Štatistické metódy

Normálnosť údajov pred a po intervencii sa posudzovala pomocou Shapiro-Wilkovho testu. V závislosti od distribúcie údajov sa zmeny analyzovali buď pomocou párového t-testu alebo neparametrického Wilcoxonovho signed-rank testu. Štatistická významnosť bola stanovená na p < 0,05.

Výsledky

Tegnerovo skóre nepreukázalo žiadny významný rozdiel medzi hodnotením pred a po teste, čo naznačuje, že celková úroveň aktivity zostala stabilná počas celého obdobia štúdie.

Lysholmove skóre sa po šesťtýždňovej intervencii zlepšilo, čo naznačuje zníženie bolesti kolena a zlepšenie subjektívnej funkcie kolena. Podobne výsledky SF-36 preukázali zlepšenie celkovej pohody po teste v porovnaní s východiskovou hodnotou.

Amplitúda EMG sa zvýšila na dominantnej aj nedominantnej strane pre všetky svaly hodnotené po teste. Najmenšie zmeny boli pozorované v gluteus maximus, zatiaľ čo vastus medialis - menej priamo zapojený do kontroly kolena v prednej rovine a dynamickej valgozity kolena - vykazoval výrazné zlepšenie.

Podľa očakávania navrhnutý tréningový program zvýšil maximálnu izometrickú silu pre všetky testované svaly.

Dynamický valgus kolena počas drepu s jednou nohou, meraný pri 15 % hĺbky drepu, sa po teste znížil na dominantnej aj nedominantnej strane.

Otázky a myšlienky

Je zaujímavé, že v štúdii sa priamo nehodnotili svaly panvového dna pomocou EMG. Namiesto toho sa hodnotili len gluteus medius, gluteus maximus a vastus medialis, pričom odporové izometrické testy zahŕňali aj silu bicepsu femoris. Na prvý pohľad by sa dalo očakávať, že štúdia sa zameria na stabilizačné svaly panvového dna špecificky vzhľadom na rozsiahly výskum gluteálnych stabilizátorov panvy. To vyvoláva otázku, či táto štúdia skutočne rieši významnú medzeru v existujúcej literatúre. Budúci výskum by mohol skúmať účinky tréningu stabilizácie panvového dna na dynamickú valgozitu kolena; dostupné klinické testy na posúdenie podielu svalov panvového dna na valgozite kolena však zostávajú nejasné.

Je potrebný ďalší výskum, aby sa zistilo, ako navrhovaný cvičenia na panvu pri valgozite kolena sa premietajú do funkčných úloh. Na určenie toho, ako dobre sa tréning prenáša do reálnych činností, je potrebné posúdenie neuromuskulárneho načasovania, propriocepcie a športovo špecifickej výkonnosti. Kvantifikácia vonkajších záťaží špecifických pre daný šport by ďalej zlepšila pochopenie uplatniteľnosti programu a pomohla lekárom navrhnúť tréningové programy zodpovedajúce úlohám.

Napokon, uskutočniteľnosť realizácie intenzívneho programu cvičení panvy na valgozitu kolena v typických klinických podmienkach zostáva neistá. Realizácia dvoch 45-minútových sedení a jedného 15-20-minútového sedenia týždenne nemusí byť pre väčšinu pacientov alebo lekárov praktická.

Hovorte so mnou ako so šprtom

V kontrolnej skupine sa hypotéza autorov potvrdila: špecifický cviky na panvu pri valgozite kolena, zamerané na stabilizáciu a posilnenie panvy, viedli k zvýšeniu aktivity panvového svalstva. Okrem toho EMG testovanie v kombinácii s dynamickým hodnotením valgozity kolena počas drepu na jednej nohe poskytuje silný dôkaz o prepojení medzi aktiváciou panvového dna a zlepšením kinematiky kolena. Keďže však nebola zahrnutá žiadna skutočná kontrolná skupina, špecifický účinok tohto cieleného tréningového programu zostáva neistý. Je možné, že všeobecnejší posilňovací program, ktorý nie je špeciálne určený na aktiváciu panvového dna, by mohol priniesť podobné zlepšenia. Ak áno, takýto program by mohol byť v klinickej praxi uskutočniteľnejší, pretože by mohol riešiť viacero cieľov súčasne.

Jedným z obmedzení tejto štúdie je malý počet účastníkov, čo môže vnášať potenciálnu štatistickú chybu. Shapiro-Wilkov test, ktorý sa používa na posúdenie, či údaje majú normálne rozdelenie, stráca silu pri malých veľkostiach vzoriek. Normálne rozdelenie je symetrické a má tvar zvona, pričom väčšina hodnôt je sústredená okolo strednej hodnoty a menej hodnôt je v extrémnych hodnotách. Tento test je dôležitý, pretože jeho výsledky usmerňujú výber štatistickej analýzy na porovnanie meraní pred a po intervencii. Ak sú údaje normálne rozdelené, na porovnanie priemerov sa používa párový t-test; ak údaje nie sú normálne rozdelené, na porovnanie hodnôt alebo mediánov sa používa Wilcoxonov test so znamienkami. Oba testy umožňujú zistiť významné rozdiely.

V tejto štúdii môže kombinácia malej veľkosti vzorky a heterogenity charakteristík účastníkov (pohlavie, hmotnosť, výška atď.) znížiť spoľahlivosť Shapiro-Wilkovho testu, čo môže mať vplyv na platnosť výsledkov párového t-testu. Inými slovami, aj keď Shapiro-Wilkov test naznačuje normalitu, môže to skôr odrážať malú veľkosť vzorky ako skutočnú normalitu a heterogenita účastníkov vyvoláva ďalšie obavy o rozdelenie údajov. To môže viesť k skresleným výsledkom, ak sa použije párový t-test.

Zdá sa, že autori vykonali Wilcoxonov aj párový t-test pre všetky hodnotené parametre. Tento prístup viedol k rozdielom vo významných zisteniach, ako je znázornené v tabuľke 13 pre dominantnú (GM_D) a nedominantnú (GM_ND) stranu gluteus medius, kde Wilcoxonov test zistil významné rozdiely, zatiaľ čo párový t-test nie.

Záverečné posolstvá

Cvičenia panvy pri valgozite kolena môžu pomôcť znížiť dynamickú deformáciu kolena počas výkonu v drepe na jednej nohe. Štruktúrovaný šesťtýždňový program s tromi sedeniami týždenne môže zlepšiť aktiváciu gluteálnych a stehenných svalov, čím sa zvýši stabilita panvy. Po intervencii sa pozorovalo zlepšenie funkcie kolena (Lysholmovo skóre) a celkovej pohody (SF-36). Chýbajúca kontrolná skupina znamená, že nie je jasné, či je tréning špecifický pre panvu lepší ako všeobecné posilňovacie programy. Lekári by mali pri navrhovaní tréningových programov zvážiť realizovateľnosť pre pacienta, pretože intenzívne protokoly môžu byť v typických klinických podmienkach náročné.

Odkaz

Ambrus M, Wolf G, Molnár D, Soussi B, Horváth T, Horváth M, Lacza Z. Effectiveness of pelvic stabilization exercises on knee valgus, muscle activity, and strength in individuals with dynamic knee valgus. BMC Musculoskelet Disord. 2026 Jan 29. doi: 10.1186/s12891-026-09556-9. Epub ahead of print. PMID: 41606722.