Úvod

Bolesť chrbta (low back pain - LBP) - hlavná celosvetová príčina invalidity - je príčinou vysokej miery využívania zdravotnej starostlivosti, avšak výsledky sú stále slabé vzhľadom na jej komplexnú biopsychosociálnu povahu. Očakávania pacienta v súvislosti s liečbou LBP ovplyvňujú zapojenie a zotavenie, pričom optimistické presvedčenie často zlepšuje výsledky. Nesprávne očakávania - napríklad preceňovanie prínosu operácie - však môžu zhoršiť dlhodobú funkciu.

Táto štúdia skúma, ako základné očakávania liečby LBP (cvičenie alebo operácia) predpovedajú bolesť a funkciu u pacientov s LBP, ktorí dostávajú nefarmakologickú starostlivosť. Odhalením toho, ktoré očakávania sú v súlade s lepšími výsledkami, môžu tieto zistenia zlepšiť komunikáciu medzi lekárom a pacientom a pomôcť nasmerovať pacientov na starostlivosť založenú na dôkazoch a zohľadňujúcu očakávania - čo je kľúčový krok pri zlepšovaní liečby LBP.

Metódy

Táto prospektívna kohortová štúdia zahŕňala 629 účastníkov pochádzajúcich z troch rôznych randomizovaných kontrolných štúdií. Táto súhrnná analýza zahŕňala účastníkov z troch štúdií s nulovým výsledkom (bez významných účinkov liečby) nefarmakologickej liečby LBP, ktoré sa uskutočnili v nemocniciach vojenského zdravotného systému USA. Všetci pacienti boli vyšetrení na prítomnosť červených príznakov a dostali buď: (1) včasná fyzikálna terapia založená na klasifikácii, (2) vzdelávacie video s návodom na samosprávu alebo (3) rizikovo stratifikovaná starostlivosť pomocou nástroja STarT Back. Kontrolné skupiny dostávali bežnú primárnu starostlivosť. Spoločné prvky zahŕňali vzdelávanie/poradenstvo v oblasti cvičenia, aby zostali aktívni, pričom niektorí účastníci absolvovali štruktúrované cvičebné intervencie. Pozoruhodné je, že žiadna štúdia nezahŕňala chirurgickú randomizáciu alebo následné operácie počas sledovania.

V úvode pacienti hodnotili svoj súhlas (stupnica 1-5) s tým, či by konkrétne liečebné postupy zlepšili ich bolesti chrbta. Analýza sa zamerala na očakávania v súvislosti s chirurgickým zákrokom a cvičením (aeróbnym/odporovým) ako kľúčovými kontrastnými liečebnými postupmi pri liečbe bolesti. Odpovede boli kategorizované ako: vysoké očakávania (skóre 4-5), neutrálne (skóre 3) a nízke očakávania (skóre 1-2):

1. Chirurgický zákrok ("vysoké chirurgické očakávania")
2. aeróbne aj odporové cvičenie ("vysoké nároky na cvičenie")

Táto dichotomizácia umožnila porovnanie pacientov, ktorí boli pred absolvovaním nechirurgickej liečby pevne presvedčení o účinnosti jednotlivých liečebných postupov.

Primárny výsledok:V štúdiisa na meranie interferencie s bolesťou použil systém PROMIS (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System) vyvinutý NIH. PROMIS Pain Interference domain (PI) je validovaný test, ktorý kvantifikuje, do akej miery bolesť bráni každodenným aktivitám (napr. práci, spoločenským aktivitám) za posledný týždeň. Skóre sa odvodzuje z odpovedí pacientov na dynamické, závažnosťou vážené otázky (napr. "Ako veľmi bolesť zasahovala do domácich prác?"). Primárnym koncovým ukazovateľom bol PROMIS PI po 4 až 6 týždňoch, pričom údaje boli zhromaždené v rámci všetkých štúdií (Oswestryho skóre jednej štúdie bolo prepočítané na PROMIS PI pomocou krížových tabuliek).

Sekundárne výsledky:Hodnotila sa aj fyzická funkcia (PF) PROMIS, ktorá merala pohyblivosť a výkonnosť úloh (napr. "Ste schopní vyjsť po schodoch?"). Pri oboch meraniach sa používajú T-skóre (priemer = 50, SD = 10 v celkovej populácii), kde:

• PI: Vyššie skóre = horšie postihnutie súvisiace s bolesťou
• PF: Vyššie skóre = lepšia funkcia.

Štatistický prístup

V samostatných regresných modeloch (spolu n=6) sa hodnotili očakávania týkajúce sa cvičenia a operácie ako nezávislé prediktory krátkodobých (4-6 týždňov) a dlhodobých (6 mesiacov) výsledkov, čím sa predišlo obavám z kolinearity, keďže očakávania sa navzájom nevylučovali. Zovšeobecnené lineárne modely upravené podľa východiskového skóre, veku, stavu v aktívnej službe a vojenskej hodnosti. Konzervatívna hranica významnosti (p<0,025) zohľadňovala viacnásobné porovnania. Dôsledná validácia modelu potvrdila predpoklady linearity, nezávislosti a homoskedasticity pomocou diagnostiky rezíduí. Chýbajúce údaje boli spracované pomocou Bayesovskej viacnásobnej imputácie (20 iterácií). Analýzy citlivosti na kompletných prípadoch (n=595 primárnych; n=481 sekundárnych výsledkov) overili robustnosť výsledkov.

Výsledky

Analýza zahŕňala 629 účastníkov (priemerný vek 33,4 ± 8,3 rokov; 28,8 % žien; 83,1 % v aktívnej službe). Demografické charakteristiky boli v skupinách očakávaní relatívne vyvážené.

Odhalený vzorec očakávaní liečby LBP:

• 32,9 % malo vysoké očakávania od cvičenia (verili, že aeróbny aj odporový tréning pomôže).
• 28,9 % malo vysoké očakávania len v súvislosti s cvičením.
• 11 % malo vysoké operačné očakávania.
• 7 % malo vysoké očakávania len v prípade operácie.
• Len 4 % mali vysoké očakávania od oboch liečebných postupov.
• 60,1 % malo nízke očakávania v súvislosti s cvičením aj operáciou.

Pozoruhodné je, že skupina s vysokým očakávaním operácie vykazovala horší východiskový stav: najvyššie skóre interferencie bolesti a najnižšie skóre fyzických funkcií.

Očakávania týkajúce sa rušenia bolesti a fyzickej funkcie

Očakávania od operácie:

Vysoké očakávania neboli významným prediktorom rušivej bolesti alebo fyzickej funkcie pri 6-týždňových alebo 6 mesačných kontrolách (tabuľky 2 a 3).

Očakávania od cvičenia:

V 6. týždni: Vysoké očakávania od cvičenia predpovedali nižšie rušivé účinky bolesti a vyššiu fyzickú funkčnosť.

Po 6 mesiacoch: Vysoké očakávania boli naďalej významné pre zníženie bolestivých zásahov a zlepšenie funkcie.

Vplyv kovariát

Vek mal v priebehu času progresívne účinky, pričom nevykazoval žiadnu súvislosť s krátkodobým rušením bolesti, ale objavil sa ako významný prediktor horšej fyzickej funkcie po 6 týždňoch aj 6 mesiacoch spolu so zvýšeným 6-mesačným rušením bolesti.

vojenská hodnosť selektívne ovplyvnila dlhodobé výsledky, pričom poddôstojníci vykazovali klinicky významné zlepšenie po 6 mesiacoch - v porovnaní s dôstojníkmi uvádzali zníženie bolestivého rušenia a zlepšenie fyzickej funkcie. Tieto demografické vzorce dopĺňajú primárne zistenia založené na očakávaniach a zároveň poukazujú na odlišné časové trajektórie pre rôzne kovariáty.

Otázky a myšlienky

Hoci sa táto štúdia uskutočnila na špecifickej vojenskej populácii - s odlišnými sociálnymi a demografickými charakteristikami, ktoré obmedzujú zovšeobecnenie -, napriek tomu poukazuje na kritický nesúlad v presvedčení pacientov. Len 32,9 % účastníkov malo vysoké očakávania od cvičenia a väčšina z nich (55,1 %) zároveň vyjadrila pochybnosti o účinnosti operácie. Tento nedostatok dôvery v konzervatívnu aj invazívnu liečbu bol silne spojený s horšími výsledkami, čo naznačuje, že pesimizmus pred liečbou môže vytvárať sebanapĺňajúce sa proroctvo. Z klinického hľadiska to zdôrazňuje potrebu aktívne riešiť nesprávne predstavy o cvičení už na začiatku starostlivosti. Napríklad použitie techník motivačných rozhovorov na preskúmanie obáv ("Čo vás znepokojuje pri skúšaní cvičenia?") alebo zdieľanie úspešných príbehov podobných pacientov by mohlo pomôcť zmeniť očakávania.

Pozoruhodné je, že pacienti s vyššou východiskovou bolesťou a postihnutím častejšie očakávali, že im pomôže chirurgický zákrok - hoci intenzita bolesti zriedkavo koreluje so štrukturálnym poškodením pri bolestiach chrbta. To odráža častý nesprávny názor pacientov, že intenzívna bolesť je spôsobená vážnym poškodením tkaniva, ktoré si vyžaduje agresívny zásah. Vzdelávanie v oblasti neurovedy o bolesti by tu mohlo zohrať transformačnú úlohu tým, že vysvetlí, ako bolesť funguje (napr. centrálna senzibilizácia) a prečo je pohyb často bezpečný a prospešný. Budúci výskum by mal overiť, či takéto vzdelávanie znižuje očakávania operácií v podskupinách s vysokou mierou bolesti.

Dynamická povaha očakávaní liečby LBP, ktorú formujú interakcie medzi lekármi a čas, predstavuje výzvu aj príležitosť. Prísna definícia "vysokých očakávaní od cvičenia" (vyžadujúca vieru v aeróbny aj odporový tréning) v štúdii môže podhodnocovať optimizmus pre konkrétne intervencie. To naznačuje, že prispôsobené hodnotenia očakávaní (napr. otázky týkajúce sa jogy a silového tréningu) by mohli lepšie predpovedať dodržiavanie pravidiel a výsledky. Obmedzenia, ako napríklad nedostatok údajov o očakávaniach po liečbe, zdôrazňujú potrebu longitudinálneho sledovania vývoja presvedčení počas starostlivosti.

Tieto zistenia napokon stavajú lekárov do pozície "architektov očakávaní". Normalizovaním pochybností ("Mnohí pacienti majú rovnaké obavy ako vy"), preformulovaním operácie ("Je to jeden nástroj, ale váš nervový systém sa často uzdravuje aktivitou") a využitím účinkov podobných placebu ("Tento prístup pomohol iným pacientom s podobnou bolesťou") môžu poskytovatelia zosúladiť presvedčenie pacientov s uzdravením založeným na dôkazoch. Ďalšou hranicou je začlenenie stratégií na modifikáciu očakávaní do štúdií a praxe - od 5-minútového predcvičebného "zarámovania prínosu" až po monitorovanie očakávaní vo viacerých časových bodoch.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Štúdia odhalila, ako očakávania liečby LBP - najmä preferencie cvičenia oproti operácii - priamo ovplyvňujú dlhodobú bolesť a funkčné výsledky. Keďže účastníci mohli mať vysoké očakávania od oboch liečebných postupov súčasne, výskumníci sa vyhli štatistickému zmätku tým, že modelovali očakávania od cvičenia a operácie oddelene. Tento prístup bol rozhodujúci, pretože pacienti mohli mať silné presvedčenie o oboch liečebných postupoch súčasne, čo by pri spoločnej analýze mohlo zakryť, či zlepšenie bolo skutočne spôsobené očakávaniami od cvičenia, očakávaniami od operácie alebo ich vzájomným pôsobením. Aby sa tieto účinky plne izolovali a zároveň zohľadnili rôzne časové horizonty výsledkov, vykonali šesť rôznych lineárnych regresných modelov - štatistických testov merajúcich, ako očakávania predpovedajú výsledky - pričom každý typ očakávania (cvičenie/operácia) sa posudzoval samostatne na základe krátkodobých (4 - 6 týždňov) a dlhodobých (6 mesiacov) meraní rušivých účinkov bolesti a fyzickej funkcie. Tento komplexný prístup nielenže zabránil štatistickému zamotaniu prekrývajúcich sa očakávaní, ale tiež odhalil, či sa ich vplyv líši v závislosti od typu výsledku alebo obdobia sledovania.

Každý model sa upravil podľa východiskového skóre, veku, stavu v aktívnej službe a vojenskej hodnosti, aby sa izoloval špecifický vplyv očakávaní. Na zabezpečenie spoľahlivých výsledkov overili kľúčové štatistické predpoklady (ako sú lineárne vzťahy a konzistentné vzory chýb) pomocou diagnostických grafov a testov, pričom použili prísnejší prah významnosti (p<0,025), aby zohľadnili viacnásobné porovnania.

Predpokladalo sa, že chýbajúce údaje o výsledkoch sa vyskytujú náhodne (napr. v dôsledku administratívnych medzier, a nie zlyhania liečby) a riešili sa pomocou Bayesovskej viacnásobnej imputácie so simuláciami Markovovho reťazca Monte Carlo (MCMC) (20 iterácií). Táto metóda nahradila chýbajúce hodnoty štatisticky vierohodnými odhadmi založenými na vzoroch v pozorovaných údajoch, pričom na spresnenie presnosti a zohľadnenie neistoty sa použil iteračný výber vzoriek. Výskumníci zopakovali všetky analýzy len s použitím úplných prípadov - účastníkov bez chýbajúcich údajov(N=595 pre primárne výsledky; N=481 pre sekundárne výsledky) - aby overili, či proces imputácie umelo neskreslil výsledky. Ak sa zistenia z imputovaných súborov údajov (so štatistickými odhadmi chýbajúcich hodnôt) zhodovali s analýzou úplných prípadov, potvrdilo sa to:

1. Model imputácie bol spoľahlivý.
2. Závery sa neriadili predpokladmi o chýbajúcich údajoch.

Posolstvá na cestu domov

Tento prehľad potvrdzuje, že očakávania pacientov pri liečbe LBP významne ovplyvňujú výsledky - tak úroveň bolesti, ako aj funkčné zotavenie. Aktívne hodnotenie a riešenie týchto presvedčení by sa malo stať rutinou v klinickej praxi.

Ako hodnotiť presvedčenia

Spýtajte sa priamo: Používajte jednoduché otázky, ako napríklad:"Čo očakávate, že cvičenie urobí pre váš chrbát?""Splnili predchádzajúce liečby vaše očakávania?"

Na podporu vášho hodnotenia a riadenia rehabilitácie bolesti chrbta a očakávaní pacientov si pozrite tieto zdroje Physiotutors pre klinickú prax:

Štandardizované nástroje: Doplňte overené stupnice:

• STarT späť (stratifikácia rizika)
• Škála Tampa pre kineziofóbiu (strach z pohybu)
• Škála katastrofizácie bolesti (negatívne myšlienkové vzorce)

Stratégie na úpravu nevhodných presvedčení

• Postupné vystavenie: Systematicky znovu zavádzajte obávané pohyby (napr. ohýbanie, zdvíhanie), aby ste vyvrátili očakávania poškodenia.
• Tempo činnosti: Spolupracujte na plánoch postupného návratu k činnosti s cieľom obnoviť dôveru.
• Tímová starostlivosť: V prípade zakoreneného strachu/katastrofizácie sa obráťte na psychológov alebo odborníkov na bolesť.

Odkaz

Očakávania týkajúce sa prínosu cvičenia, nie operácie, súvisia s budúcou bolesťou a fyzickou funkciou u pacientov s nešpecifickou bolesťou chrbta. Rhon, Daniel I. a kol. The Journal of Pain, zväzok 31, 105414