Úvod

"Malo by toto cvičenie byť také bolestivé?" ste počuli, keď ste ho predpisovali pacientom s bolesťami ramien súvisiacimi s rotátorovou manžetou (RCRSP). Určitá bolesť pri cvičení je v poriadku, ale väčšinou ju nechceme veľmi ťažko znášať. Opak je pravdou v tejto štúdii, ktorej zámerom bolo preskúmať potenciálny prínos bolestivého cvičenia pri chronickej RCRSP. Prínosy odporového cvičenia pri tomto ochorení boli podrobne preskúmané, a preto sa využíva pri rehabilitácii RCRSP na zvýšenie záťažovej kapacity a tolerancie ramena. Odporové cvičenie tiež vyvoláva endogénnu hypoalgéziu a aktivuje mechanizmy inhibície bolesti zhora nadol. V systematickom prehľade a metaanalýze, ktoré v roku 2017 vykonal Smith, sa na základe miernych dôkazov ukázalo, že bolestivé cvičenia by mohli mať v krátkodobom horizonte potenciálny prínos oproti cvičeniam bez bolesti. Predpokladá sa, že čím viac sa zvyšuje bolesť počas cvičenia, tým viac môže dochádzať k inhibícii bolesti.

Metódy

Táto štúdia bola štúdiou uskutočniteľnosti so štyrmi hlavnými cieľmi. Prvým bolo sledovanie adherencie a nežiaducich účinkov. Druhým cieľom bolo preskúmať čas potrebný na zber údajov. Tretím cieľom štúdie bolo získať spätnú väzbu od účastníkov a fyzioterapeutov. Štvrtým cieľom bolo preskúmať účinky bolestivého cvičenia na zmiernenie chronickej RCRSP.

Vhodní účastníci boli vo veku od 18 do 65 rokov. Bolesti ramena v anterolaterálnej oblasti ramena trvali najmenej 3 mesiace. V pokoji bola ich maximálna úroveň bolesti 2/10 na slovnej NRS. Vyžadovali sa aspoň 3 pozitívne testy z nasledujúcich:

• Bolesť počas Neerovho testu
• Bolesť počas Hawkins-Kennedyho testu
• Bolesť s testom Jobe
• Bolestivý oblúk medzi 60° a 120°
• Bolesť alebo slabosť počas testu odolnosti voči vonkajšej rotácii

Každé stretnutie s fyzioterapeutom trvalo približne 30 minút, z toho 15 - 20 minút cvičenia (cvičenie cez bolesť) a 10 - 15 minút manuálnej terapie (zameranej na naťahovanie zadných mäkkých tkanív ramena).

Počas 12 týždňov sa uskutočnilo celkovo deväť cvičení pod dohľadom. Počas prvých piatich týždňov sa každý týždeň konalo cvičenie pod dohľadom a dve domáce cvičenia bez dohľadu. Zvyšné sedenia boli rozložené na nasledujúcich 7 týždňov, pričom v týždňoch bez dohľadu boli naplánované 3 sedenia bez dohľadu.

Ošetrujúci fyzioterapeut si mohol vybrať 4 cviky, ktoré predpísal každému účastníkovi, a tie boli vybrané zo zoznamu možných cvikov. Zahŕňali tieto položky:

• Tlak na stoličke, ruky v extenzii a vonkajšej rotácii, kolená ohnuté v 90°, plná obojstranná opora nôh.
• Stlačte sa na stoličke, obojstranná podpora na špičkách
• Stlačenie na stoličke, jednostranná opora nôh (napr. 1 noha vystretá)
• Stlačenie na stoličke, jednostranná podpora na špičkách
• Stlačte stôl, obojstranná opora na špičkách
• Stlačenie na stole, jednostranná podpora na špičkách
• Stlačenie na stole, bez opory nôh
• Stlačte na kuchynskej linke, obojstranná podpora na špičkách
• Stlačenie na kuchynskej linke, jednostranná podpora na špičkách
• Stlačenie na kuchynskej linke, bez opory nôh

Vytlačiť

• Vytlačte sa na stenu oboma rukami
• Zatlačte na stenu postihnutým ramenom (na obrázku nie je zobrazené).
• Vytlačte sa na stenu postihnutou rukou s vystretou kontralaterálnou nohou
• Vytlačte sa na kuchynskú linku oboma rukami
• Vytlačte sa na kuchynskú linku postihnutou rukou
• Vytlačte sa na kuchynskú linku postihnutou rukou s vystretou kontralaterálnou nohou.
• Vytlačte sa na stôl/pracovný stôl oboma rukami
• Vytláčajte postihnutú ruku na stôl/pracovný stôl
• Vytlačte sa na stôl/pracovný stôl postihnutou rukou s vystretou kontralaterálnou nohou.
• Vysunutie na nižšej výške/schodoch
• Vytlačte sa na podlahu

Vonkajšia rotácia proti stene

• Vonkajšia rotácia na bočnej doske v stoji pri stene (vzdialenosť 1 stopa)
• Rovnaké cvičenie ako 2, podpora na jednej nohe
• Zväčšenie vzdialenosti od steny (2 stopy)
• Rovnaké cvičenie ako 3, podpora na jednej nohe
• Vonkajšia rotácia bočnej dosky na kuchynskej linke/zadnej strane pohovky
• Rovnaké cvičenie ako 5, podpora na jednej nohe
• Vonkajšia rotácia bočná doska na stole/stolčeku
• Rovnaké cvičenie ako 7, podpora na jednej nohe
• Vonkajšia rotácia bočná doska v horizontálnej polohe (podlaha, posteľ...)
• Rovnaké cvičenie ako 9, opora na jednej nohe

Prevrátenie nad hlavou

• Obidvoma ramenami sa posúvajte po stene v malej vzdialenosti od steny (na obrázku nie je znázornené).
• Kĺzať po stene s oboma rukami v malej vzdialenosti od steny, s jednou vystretou nohou (na obrázku nie je znázornené).
• Kĺzať po stene oboma rukami vo väčšej vzdialenosti* od steny
• Kĺzanie po stene s oboma rukami vo väčšej vzdialenosti od steny, jedna noha vystretá
• Kĺzať po stene postihnutou rukou v malej vzdialenosti od steny
• Kĺzať po stene s postihnutou rukou v malej vzdialenosti od steny, jedna noha natiahnutá
• Kĺzať po stene postihnutou rukou vo väčšej vzdialenosti od steny
• Kĺzajte po stene s postihnutou rukou vo väčšej vzdialenosti od steny, jedna noha je vystretá
• Kĺzať na kuchynskej linke oboma rukami
• Kĺzanie po kuchynskej linke s postihnutým ramenom
• Posúvajte sa po stole/pracovnom stole oboma rukami
• Posúvajte sa na stole/stolíku postihnutou rukou
• Kĺzať po podlahe z opory kolien oboma rukami
• Kĺzať po podlahe z opory kolena postihnutou rukou

Rovnaký postup je možné vykonať pomocou penového valca na stene (alebo poťahu na vankúš doma).

*Malá vzdialenosť zodpovedá 1 stope, väčšia vzdialenosť zodpovedá 2 stopám

Cvičenie s odstupňovanou gumičkou

• Vonkajšia rotácia pri 0° abdukcie
• Vonkajšia rotácia s odstupňovanou elastickou páskou (10 kg), ohnutý lakeť
• Vonkajšia rotácia s odstupňovanou elastickou páskou (15 kg), ohnutý lakeť
• Vonkajšia rotácia s odstupňovanou elastickou páskou (20 kg), ohnutý lakeť
• Vonkajšia rotácia s odstupňovanou elastickou páskou (25 kg), ohnutý lakeť

Vonkajšia rotácia pri 90° abdukcii

• Vonkajšia rotácia v polohe nad hlavou s odstupňovanou elastickou páskou (10 kg), lakeť ohnutý
• Vonkajšia rotácia v polohe nad hlavou s odstupňovanou elastickou páskou (15 kg), lakeť ohnutý
• Vonkajšia rotácia v polohe nad hlavou s odstupňovanou elastickou páskou (20 kg), lakeť ohnutý
• Vonkajšia rotácia v polohe nad hlavou s odstupňovanou elastickou páskou (25 kg), lakeť ohnutý

Horizontálna addukcia

• Horizontálna addukcia s odstupňovanou elastickou páskou (10 kg), ohnutý lakeť
• Horizontálna addukcia s odstupňovanou elastickou páskou (15 kg), ohnutý lakeť
• Horizontálna addukcia s odstupňovanou elastickou páskou (20 kg), ohnutý lakeť
• Horizontálna addukcia s odstupňovanou elastickou páskou (25 kg), ohnutý lakeť

Počas cvičenia sa vyžadovala úroveň bolesti medzi 4 a 7 na slovnej NRS. Zo štyroch cvikov sa jeden musel vykonávať v smere vyvolávajúcom bolesť, zatiaľ čo ostatné tri cviky sa vykonávali v nebolestivom smere, ale pridaním odporu sa zabezpečilo, aby boli bolestivé.

Bolesť počas cvičenia sa počas posledných troch týždňov programu znížila. To sa robilo s cieľom "umožniť pacientovi cvičiť v menej bolestivom rozsahu po neuromuskulárnej adaptácii, ku ktorej došlo v predchádzajúcej fáze".

Výsledky

Do štúdie bolo zaradených dvanásť účastníkov, ktorí mali v priemere 50 rokov. Príznaky trvali približne 6,5 mesiaca a vo väčšine prípadov bola postihnutá dominantná ruka.

Vzhľadom na prvý cieľ 88 % účastníkov dodržalo aspoň 7 z 9 cvičení pod dohľadom, zatiaľ čo tento počet klesol na 50 % účastníkov, ktorí absolvovali aspoň 22 z 27 domácich cvičení bez dohľadu.

Fyzioterapeuti uviedli, že bolo ťažké poskytnúť 4 bolestivé cvičenia počas celého priebehu štúdie. Niektorí účastníci sa zotavili veľmi rýchlo, zatiaľ čo iní boli demotivovaní z bolesti, ktorá sa stala neznesiteľnou. Vzhľadom na dodržiavanie domácich cvičení sa často ignorovali rady, aby sa cvičenia vykonávali s prestávkou na odpočinok, alebo sa zvýšila účasť na športe, čo malo vplyv na úroveň bolesti.

Merania výsledkov hlásených pacientom u adherentných účastníkov ukázali, že 3 z 8 dosiahli významné zníženie SPADI, pričom rozdiel prekročil MCID 20 bodov. Jedna z nich mala významnú zmenu pod MCID.

Otázky a myšlienky

Kombinácia 3 z 5 ramenných testov musela byť pozitívna. Mala potvrdiť prítomnosť RCRSP alebo mala zahŕňať štruktúrované a štandardné vyšetrenie ramena?

Ako informovali P o dôvodoch cvičenia do bolesti pre RCRSP? Dostali vysvetlenie, že cvičenie cez bolesť im môže skutočne pomôcť zlepšiť sa? Pretože by ste museli niekoho naozaj dobre motivovať, aby prešiel bolesťou, ale potom by to mohlo vyvolať pozitívne očakávania, ktoré by mohli zmariť účinky. Takže je veľmi zaujímavé vidieť ďalší výskum na túto tému.

Strata v sledovaní bola veľká, čo môže spochybniť uskutočniteľnosť programu. Bolo to príliš intenzívne? Mal by sa zahrnúť väčší dohľad?

Hovorte so mnou ako so šprtom

Išlo o štúdiu uskutočniteľnosti, preto sa neuskutočnila žiadna randomizácia ani zaslepenie. Čo nás to však môže naučiť a aké sú prvé výsledky? Zdôvodnenie štúdie podporuje systematický prehľad Smitha a kol., 2017, ktorí zistili, že bolestivé cvičenia poskytujú malú, ale značnú výhodu oproti bezbolestným aktivitám. Zároveň však uviedli, že v strednodobom a dlhodobom horizonte neexistuje jednoznačná výhoda jednej liečby oproti druhej. Dospeli teda k záveru, že úspešné výsledky si nevyhnutne nevyžadujú prítomnosť bolesti počas terapeutického cvičenia pri chronickej muskuloskeletálnej bolesti.

Cvičenia boli vybrané pragmaticky, zo zoznamu 8 možných cvičení. Nebolo uvedené, ako boli cvičenia vybrané. Napriek tomu je lepšie vyhnúť sa jednej liečbe pre všetkých, pretože to lepšie kopíruje skutočnú prax.

Adherencia k štúdii sa merala len u 8 účastníkov, pričom do štúdie bolo zaradených 12 účastníkov. Preto bude adherencia pravdepodobne oveľa nižšia ako uvádzaných 88 a 50 %. Zdá sa, že je ťažké motivovať účastníkov, aby pokračovali v cvičení aj pri bolesti.

Nie každý účastník dosiahol vopred stanovený rozsah bolesti NRS medzi 4 a 7/10. Vzhľadom na priemer bolesti pri štyroch cvičeniach pri každom kontrolovanom sedení počas prvých 9 týždňov štyria pacienti (57 %) cvičili v rozmedzí 4 až 7 na slovnej NRS, zatiaľ čo traja (43 %) toto rozmedzie nedosiahli. To vyvoláva obavy z hľadiska platnosti postupov štúdie, pretože sa nedosiahol zámer, ktorý sa skúmal (bolestivé cvičenie pri chronickej RCRSP). Mohlo by sa teda stať, že existujú podskupiny účastníkov, ktorí sú schopní znášať bolesť, zatiaľ čo iní sa môžu zdráhať pokračovať.

Skúma sa účinok cvičenia na bolesť, ale dopĺňa sa manuálnou terapiou. To je viac ako doplnok, pretože to trvalo polovicu času liečby. Lepšie by bolo hovoriť o "účinku cvičenia do bolesti v kombinácii s manuálnou terapiou". Manuálna terapia bola zameraná na naťahovanie zadných mäkkých tkanív ramena, ale neboli uvedené žiadne ďalšie podrobnosti.

Posolstvá na cestu domov

Išlo o prvý krok na určenie uskutočniteľnosti cvičenia proti bolesti pri chronickej RCRSP. V štúdii sa zistilo, že sa ťažko vykonáva a pacienti sa buď rýchlo zotavili, alebo prestali cvičiť, pretože bolesť sa stala neznesiteľnou. Je možné, že manuálna terapia ovplyvnila výsledky. Adherencia nebola dobrá v prípade sedení bez dohľadu a adherencia sedení pod dohľadom sa skúmala len u 8 z 12 zahrnutých účastníkov. Štúdia mala len jednu skupinu a postupy neboli randomizované, zdá sa teda, že toto je jediný spôsob, ako uzavrieť možnú účinnosť cvičenia proti bolesti pri chronickej RCRSP.

Odkaz

Cavaggion C, Juul-Kristensen B, Luque-Suarez A, Voogt L, Wollants G, Ó Conaire E, Struyf F. Exercise into pain in chronic rotator cuff related shoulder pain: a prospective single-group feasibility study. BMJ Open. 2023 Oct 6;13(10):e070698: 10.1136/bmjopen-2022-070698. PMID: 37802620; PMCID: PMC10565173.