Úvod

Chronická bolesť je čoraz väčším problémom a súvisí so štrukturálnymi zmenami v bielej hmote mozgu. Vzdelávanie v oblasti neurológie bolesti je účinnou možnosťou liečby chronickej bolesti, ale nie je jasné, či je tento prístup účinný aj pri riešení štrukturálnych zmien mozgu. Táto štúdia sa zameriava na bielu hmotu po tom, čo predchádzajúca štúdia nezistila žiadne zmeny v štruktúrach šedej hmoty mozgu.

Metódy

Táto štúdia bola sekundárnou analýzou randomizovanej kontrolovanej štúdie Malfliet et al. (2018), ktorí skúmali účinnosť vzdelávania v oblasti neurovedy bolesti v kombinácii s tréningom zameraným na kogníciu a kontrolu motoriky v porovnaní s bežnou fyzioterapiou u ľudí s nešpecifickou chronickou bolesťou chrbtice vo veku od 18 do 65 rokov. Chronická bolesť môže zahŕňať napríklad chronickú bolesť chrbta, syndróm neúspešnej operácie chrbta (> 3 roky), chronický úder bičom alebo chronickú netraumatickú bolesť krku. Bolesť musela byť prítomná aspoň 3 dni v týždni počas najmenej 3 mesiacov, aby bola oprávnená. Účastníci boli požiadaní, aby počas účasti v štúdii a šesť týždňov pred zaradením do štúdie pokračovali len vo svojej obvyklej liečbe a nezačínali žiadne nové intervencie alebo terapie.

Vylúčené boli neuropatická bolesť, nedávna operácia chrbta (< 3 roky), osteoporotické zlomeniny stavcov, reumatologické ochorenia, syndrómy chronickej rozšírenej bolesti (ako fibromyalgia a chronický únavový syndróm).

Intervencie

Porovnávali sa dve intervencie. Experimentálna intervencia zahŕňala moderný neurologický prístup k bolesti, ako ho opísali Nijs a kol. (2014), ktorá pozostáva z 3 fáz:

1. Vzdelávanie v oblasti neurovedy o bolesti: uskutočnili sa tri stretnutia zamerané na mechanizmy bolesti, centrálnu senzibilizáciu a neuroplasticitu. Po získaní adaptívnych presvedčení o bolesti sa začala druhá fáza.
2. Neuromuskulárny tréning zameraný na poznávanie: časovo podmieneným spôsobom boli zaradené cvičenia na senzomotorickú kontrolu s cieľom zlepšiť propriocepciu a svalovú koordináciu. Potom sa uskutočnilo odstupňované vystavenie obávaným pohybom. Ak je úroveň strachu príliš vysoká, môže sa použiť stupňovaná motorická imaginácia.
3. Dynamické a funkčné cvičenia zamerané na poznávanie sa používali na to, aby účastníci boli vystavení náročným a fyzicky náročným úlohám a obávaným pohybom.

Kontrolná intervencia pozostávala z biomedicínsky orientovanej liečby tradičnej školy šije alebo chrbta so všeobecnou pohybovou terapiou. Namiesto toho, aby sa účastníci kontrolnej skupiny učili o neurovedách, ktoré stoja za bolesťou, učili sa o mechanických príčinách bolesti krku a chrbta, o anatómii, fyziológii a biomechanike (napríklad o ergonómii, kĺbových silách, vnútrohrudnom tlaku). Boli tiež informovaní o význame sily, vytrvalosti, fyzickej zdatnosti a záťaži spojenej so zmenami držania tela. Účastníci kontrolnej skupiny potom absolvovali cvičenia zamerané na možné biomedicínske dysfunkcie chrbtice (ako je pohyblivosť, sila atď.) s prechodom k funkčným aktivitám a fyzicky náročným úlohám. Účastníci boli poučení, ako počas cvičenia udržiavať chrbticu v neutrálnej polohe. Okrem viac biomedicínsky orientovaného prístupu bol ďalším dôležitým rozdielom oproti experimentálnej intervencii fakt, že v kontrolnej skupine sa používal prístup založený na symptómoch. To znamená, že keď sa príznaky objavili počas cvičenia alebo po ňom, intenzita alebo frekvencia cvičenia sa znížila.

Obe intervencie trvali 12 týždňov a celkovo sa uskutočnilo 18 stretnutí.

V tejto sekundárnej analýze sa výskumníci zaoberali vplyvom vzdelávania v oblasti neurológie bolesti na mozog, konkrétne na štrukturálne zložky, ako je biela a sivá hmota. Preto porovnali skupiny z pôvodnej RCT pre štrukturálne parametre mozgu:

• predná koruna je žiarivá,
• vnútorná kapsula,
• cingulum hippocampus,
• horný mozoček,
• horný pozdĺžny fascikulus

Výsledky

Dva týždne pred začiatkom štúdie všetci účastníci podstúpili základné vyšetrenie magnetickou rezonanciou (MRI). Prahové hodnoty tlaku bolesti (PPT) sa hodnotili pomocou digitálneho algometra v iný deň. Zaznamenal sa priemer dvoch meraní v hornom trapézovom svale (v strede medzi C7 a hrotom akromionu), 5 cm laterálne od chrbticového výbežku L3 a v štvorhlavom svale. V prípade obojstrannej bolesti sa na hodnotenie PPT vybrala najbolestivejšia strana.

Zisťovali sa viaceré výsledné ukazovatele týkajúce sa pacientov:

• Na meranie bolesti chrbtice za posledné 3 dni sa použila numerická hodnotiaca škála (NRS) na stupnici 0-10.
• Inventár centrálnej senzibilizácie (CSI) hodnotil somatické a emocionálne príznaky súvisiace s centrálnou senzibilizáciou
• Škála katastrofizácie bolesti (Pain Catastrophizing Scale - PCS ) merala aspekty katastrofických kognícií o prežívaní bolesti.
• 17-položková Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK ) hodnotila strach z pohybu a opätovného zranenia.
• Index bolestivosti (Pain Disability Index - PDI) zachytával postihnutie spojené s bolesťou v sociálnych rolách (rodinné/domáce povinnosti, rekreácia, spoločenské aktivity, zamestnanie, sexuálne správanie, starostlivosť o seba a aktivity na podporu života).
• Prieskum zdravotného stavu v krátkom tvare 36 (SF-36) meral funkčný stav a stav pohody a kvalitu života súvisiacu so zdravím a jeho výsledky sa rozdelili do dvoch hlavných subškál: fyzické zdravie (SFPH) a duševné zdravie (SFMH).

Tieto merania sa uskutočnili na začiatku, po intervencii a po jednom roku. Cieľom štúdie bolo identifikovať štrukturálne zmeny mozgu (bielej hmoty) a chronickú bolesť chrbtice a potenciálnu odpoveď na liečbu.

Výsledky

Do pôvodnej RCT bola zaradená vzorka 120 účastníkov, ktorí boli rovnomerne rozdelení na experimentálnu intervenciu vzdelávania v oblasti neurovedy o bolesti alebo biomedicínsky orientovanú kontrolnú intervenciu. V tejto sekundárnej analýze bolo analyzovaných 40 účastníkov experimentálnej intervencie a 43 účastníkov kontrolnej skupiny, pretože sa vyskytla zlá kvalita údajov a vyradenie účastníkov. Obe skupiny boli na začiatku porovnateľné.

V prípade primárneho výsledku, zmien v štruktúre bielej hmoty mozgu, sa nepozoroval žiadny významný hlavný účinok liečby ani interakčné účinky. Boli zistené rôzne významné vplyvy času, čo naznačuje, že v priebehu štúdie došlo v oboch skupinách k zmenám v štruktúre bielej hmoty mozgu bez ohľadu na to, v ktorej liečebnej skupine sa nachádzali.

Pôvodná štúdia odhalila významné klinické zlepšenie v oboch skupinách, pričom v skupine po experimentálnom vzdelávaní v oblasti neurovedy bolesti bolo zlepšenie výraznejšie. Súčasná štúdia naznačuje, že tieto zlepšenia nesúviseli so zmenami bielej hmoty v mozgu.

Otázky a myšlienky

Pôvodná RCT z roku 2018 preukázala významné zníženie bolesti, symptómov súvisiacich s centrálnou senzibilizáciou, postihnutia a kineziofóbie. Zlepšila sa aj funkčnosť a ľudia pociťovali lepší prah bolesti pri tlaku. V súčasnej štúdii sa však nezistil žiadny významný účinok liečby, pokiaľ ide o zmeny v štruktúre bielej hmoty mozgu. Dôvodov, prečo sa napriek klinickému zlepšeniu po vzdelávaní v oblasti neurovedy bolesti v tejto populácii nepozoroval žiadny účinok v mozgu, môže byť niekoľko.

• Je možné, že intervencia dokázala spôsobiť klinické zlepšenie, ale mozog potrebuje viac času na adaptáciu. Dlhšie štúdie by preto mohli dať odpoveď na otázku, či dĺžka trvania vzdelávania v oblasti neurológie bolesti napomáha prejavu štrukturálnych zmien v mozgu.
• Ďalšou možnosťou je, že zobrazovanie nebolo dostatočne citlivé na zachytenie zmien v bielej hmote. Zmeny môžu byť veľmi jemné a hoci moderné zobrazovanie dokáže zachytiť veľa informácií, jemné zmeny mohli uniknúť.
• Ďalším možným vysvetlením by mohlo byť, že na zlepšení bolesti a funkcie sa viac podieľajú iné oblasti mozgu ako tie, ktoré sa tu skúmali. Alebo možno vôbec nedošlo k žiadnym štrukturálnym zmenám mozgu, ale skôr k funkčným zmenám, ako je zlepšenie konektivity, rovnováhy neurotransmiterov alebo synaptickej plasticity.
• Na zistenia mohla mať vplyv aj východisková integrita bielej hmoty. Keďže populácia zahŕňala ľudí v rôznom veku (18 až 65 rokov), lokálne zmeny v prietoku krvi alebo v cievach môžu spôsobiť poškodenie bielej hmoty a zmenu jej funkcie. Vieme, že lézie bielej hmoty môžu byť subklinické (t. j. nespôsobujú príznaky) a zdravie bielej hmoty je neoddeliteľne spojené so zdravím kardiovaskulárneho systému. Keďže títo ľudia boli analyzovaní spoločne vo veku od 18 do 65 rokov, veľká variabilita kardiovaskulárneho zdravotného stavu (napr. prítomnosť aterosklerózy) mohla ovplyvniť integritu bielej hmoty a spôsobiť nevyváženosť skupín. Nadchádzajúca štúdia je zameraná na skúmanie včasných zmien mozgu súvisiacich so subklinickou aterosklerózou u zdravých jedincov stredného veku (40-54 rokov), čo ma prinútilo zamyslieť sa, či to mohlo ovplyvniť výsledky súčasnej štúdie. Analýzy boli kontrolované vzhľadom na vek, ale subklinické zmeny mohli mať na tieto výsledky vplyv.
• Migréna nebola vylúčená, pričom u týchto osôb sa preukázalo zvýšené riziko vzniku lézií bielej hmoty a zvýšený výskyt lézií bielej hmoty. Štúdia nepriamo ukázala, že fajčenie môže zvýšiť frekvenciu bolesti hlavy pri migréne, a preto fajčenie môže nepriamo ovplyvniť bielu hmotu mozgu. Nebola vykonaná žiadna korekcia na stav fajčenia alebo migrény, čo mohlo ovplyvniť výsledky.
• Skutočnosť, že zmeny bielej hmoty boli sekundárnou výslednou premennou pôvodnej RCT z roku 2018, mohla spôsobiť, že štúdia nebola dostatočne silná na zachytenie rozdielov

Hovorte so mnou ako so šprtom

Išlo o prvú štúdiu, ktorá hodnotila štrukturálne zmeny mozgu ako reakciu na neurovedecké vzdelávanie o bolesti. Štúdia zahŕňala účastníkov z viacerých centier primárnej starostlivosti. Autori úspešne zahrnuli metódu Bonferroniho korekcie na zohľadnenie viacnásobných porovnaní. Tento prístup zabránil tomu, aby sa štúdia spoliehala na zdanlivo štatisticky významné zistenia, ktoré po korekcii zmizli.

Obmedzením tejto štúdie je, že nebola zahrnutá kontrolná skupina bez bolesti. Rovnako dôležité je, že nebola zahrnutá žiadna skupina, ktorá by nebola liečená. Prahové hodnoty tlaku bolesti sa pri jednoročnom sledovaní nemerali. Nanešťastie, značný počet osôb (n=37) bol stratený z dôvodu technických problémov pri zobrazovaní (zlá kvalita zobrazenia v dôsledku nadmerného pohybu hlavy počas získavania MRI).

Opatrnosť je potrebná aj preto, že išlo o sekundárnu analýzu randomizovanej kontrolovanej štúdie uskutočnenej v roku 2018, ktorej primárnym cieľom bolo skúmať účinky vzdelávania v oblasti neurológie bolesti na klinické výsledky, ako je bolesť, postihnutie a kognícia bolesti.

Záverečné posolstvá

Vzdelávanie v oblasti neurológie bolesti v kombinácii s časovo podmieneným cvičením dokázalo zlepšiť klinické výsledky u ľudí postihnutých chronickou bolesťou chrbtice, ale v priebehu času neboli pozorované žiadne rozdiely v štrukturálnych zmenách bielej hmoty.

Odkaz

Coppieters, I., Nijs, J., Meeus, M., Danneels, L., Roussel, N., Cagnie, B., ... & Malfliet, A. (2025). Môže vzdelávanie v oblasti neurológie bolesti v kombinácii s cvičebnou terapiou zameranou na kogníciu zmeniť štruktúru bielej hmoty u ľudí s chronickou bolesťou chrbtice? randomizovaná kontrolovaná štúdia. Journal of Clinical Medicine, 14(3), 867.