Úvod

Ramenný pletenec je u zdravých aktívnych jedincov vystavený vysokým nárokom. Avšak tí, ktorí utrpeli jedno alebo viacnásobné traumatické predné vykĺbenie ramena, môžu mať zníženú kvalitu života v súvislosti s ramenom. V budúcnosti môžu byť vystavení riziku opakovaného vykĺbenia ramena a odporúča sa liečba, ktorá tomuto riziku zabráni alebo ho minimalizuje. Vo všeobecnosti sa zvyčajne predpisujú cvičenia na rotátorovú manžetu a rozsah pohybu s nízkou záťažou. Keďže však rameno musí odolávať veľkým silám, najmä počas športových aktivít, za vhodnejšiu sa považuje špecifickejšia rehabilitácia. V tomto svetle sa zdá, že je vhodné zamerať sa na globálne neuromuskulárne a proprioceptívne systémy. Táto štúdia nadradenosti skúmala účinky neuromuskulárnych cvičení pri prednom vykĺbení ramena v porovnaní so štandardným programom domácich cvičení.

Metódy

Cieľom tejto RCT bolo porovnať program progresívneho nervovosvalového cvičenia pod dohľadom s programom domáceho cvičenia pod vlastnou kontrolou. Neuromuskulárne cvičenia na predné vykĺbenie ramena sa v intervenčnej skupine vykonávali takto.

Neuromuskulárne cvičenia na predné vykĺbenie ramena zahŕňali 7 cvičení zameraných na glenohumerálne a lopatkové svaly. Každé cvičenie malo 7 úrovní progresie (od základnej po elitnú), pričom cvičenia na základnej úrovni sa vykonávali každý deň (2× 20 opakovaní) a cvičenia na elitnej úrovni sa vykonávali 3× týždenne (2× 10 opakovaní). Cvičenia sa vykonávali počas 12 týždňov a každé sedenie trvalo približne 45 minút. Popri cvičeniach pod dohľadom sa vykonávali aj domáce cvičenia. Tu nájdete podrobnosti o oboch programoch.

Domáci cvičebný program pozostával zo 4 cvičení s iba 2 úrovňami progresie. Absolvovali len 1 úvodnú fyzioterapeutickú návštevu pod dohľadom a dostali letáky a opisy cvičení. Pacienti museli cvičiť 12 týždňov, 3-krát týždenne (2×10 opakovaní).
Výsledkom záujmu bolo celkové skóre Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI) pri 12-týždňovom sledovaní. Táto stupnica sa pohybuje od 0 do 2100 bodov, pričom čím nižšie skóre, tým lepšie. Uvádza sa, že minimálny klinicky významný rozdiel je 250 bodov.

Výsledky

Do každej skupiny bolo náhodne zaradených 28 účastníkov, z ktorých bolo 27 v skupine s neuromuskulárnym cvičením a 24 v skupine s domácim tréningom k dispozícii na analýzu po 12 týždňoch. Zaradené osoby boli väčšinou muži (88 %) a mali v priemere 25,8 roka (+/-5,8 roka) v intervenčnej skupine a 26,2 roka v skupine s domácim tréningom (+/-6,4 roka). Väčšina z nich si vykĺbila dominantné rameno (89 % a 93 % v intervenčnej skupine a 93 % v skupine s domácim tréningom), a to najčastejšie pádom na rameno (46 % a 54 %), po ktorom nasledovala nehoda počas športových aktivít (32 % v oboch skupinách; autori to kategorizovali ako "iné" a stalo sa to počas futbalu, gymnastiky, zábavného zápasenia a motokrosu). V menšej časti prípadov k vykĺbeniu došlo ťahom za rameno (14 % a 11 %) alebo pôsobením vonkajšej sily na rameno (7 % a 4 %). U väčšiny subjektov išlo o prvé predné vykĺbenie (64 a 67 %).

Priemerná zmena celkového skóre WOSI bola 655,3 (95 % CI, 457,5 až 853,0) v skupine, ktorá vykonávala neuromuskulárne cvičenia po vykĺbení ramena. V skupine, ktorá vykonávala domáce cvičenia, bola priemerná zmena 427,2 (95% CI, 245,9 až 608,6). Výsledkom bol priemerný rozdiel medzi skupinami -228,1 bodu.

Otázky a myšlienky

Osoby, ktoré absolvovali neuromuskulárny tréning, dosiahli väčšie zlepšenie primárneho výsledku WOSI. Rozdiel medzi oboma skupinami bol štatisticky významný, ale autori uvádzajú, že tento rozdiel nedosiahol minimálny klinicky významný rozdiel 250 bodov. MCID sa však nemôže použiť na interpretáciu rozdielov medzi 2 intervenčnými skupinami, pretože každý rozdiel v intervenčnej skupine predstavuje priemernú hodnotu všetkých subjektov v danej skupine. Skôr by sa táto MCID mala hodnotiť v rámci oboch skupín a tam, samozrejme, obe skupiny dosiahli MCID.

Pri pohľade na tieto výsledky je zrejmé, že v rámci domáceho programu sa vykonávalo oveľa menej cvičení ako v intervenčnej skupine, ktorá dostávala neuromuskulárne cvičenia na predné vykĺbenie ramena. Skutočnosť, že v intervenčnej skupine sa vykonáva viac tréningov, môže mať pravdepodobne priaznivý vplyv na primárny výsledok. Nielen vykonávanie väčšieho počtu cvikov, ale aj ich postupovanie cez 7 úrovní bude mať pravdepodobne väčší účinok ako vykonávanie 4 základných cvikov s iba 2 úrovňami. Logickejším komparátorom by podľa môjho názoru bol rovnako dávkovaný, ale menej špecifický cvičebný program. Bolo by zaujímavé zistiť, ako by si počínala kontrolná skupina, ktorá by vykonávala rovnaké cvičenia, ale len na základnej úrovni (bez postupu na elitnú úroveň ako v intervenčnej skupine). Môžete očakávať rovnaké výhody od rehabilitačného programu, ktorý je menej intenzívny, ako od častejšie vykonávaného programu, ktorý je oveľa progresívnejší a intenzívnejší? Preto si nie som istý, či môže ísť o rovnocenný komparátor. Ohromujúca je pre mňa skutočnosť, že intervenčná skupina neprekonala kontrolnú skupinu, keď sa pozriete na cvičenia, ktoré podrobne vykonávali obe skupiny. Je možné, že 12-týždňové obdobie bolo krátke na to, aby vyvolalo väčšie zlepšenie, alebo nie všetci účastníci z intervenčnej skupiny dosiahli elitnú úroveň progresu? Účastníci z oboch skupín však uviedli, že boli s oboma programami spokojní a nevyskytli sa žiadne závažné nežiaduce udalosti.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Protokol vyžadoval, aby účastníci mali aspoň 2 pozitívne testy na zadržanie, premiestnenie a prekvapivé testy, aby boli vhodnými kandidátmi. Štúdia sa však odchýlila od protokolu, pretože mnohí z týchto pacientov nemali klinické príznaky prednej nestability ramena. Zdá sa to trochu zvláštne, ale opäť to odráža skutočnosť, že klinický test nie vždy odráža sťažnosti jednotlivca. U zaradených účastníkov sa musela vyskytnúť jednosmerná predná nestabilita ramena a bolo rádiologicky overené, že došlo aspoň k primárnemu alebo opakovanému prednému vykĺbeniu. Okrem toho museli pacienti uviesť ťažkosti v každodenných činnostiach v predchádzajúcom týždni. Považujem za trochu zvláštne, že autori zaradili účastníkov s prvým vykĺbením ramena a označili ich ako účastníkov s jednosmernou prednou nestabilitou ramena. Navyše, u takmer dvoch tretín účastníkov bolo toto predné vykĺbenie len ich prvým vykĺbením ramena. Títo účastníci mali skôr traumatické vykĺbenie ramena, ale to neznamená, že všetci títo jedinci mali nestabilitu ramena.

Podľa výpočtu veľkosti vzorky bolo potrebných minimálne 36 účastníkov na skupinu. Napriek tomu bolo do každej skupiny randomizovaných len 28 osôb. Toto je dôležité obmedzenie, ktoré treba mať na pamäti. Ďalšie dôležité obmedzenie tejto štúdie spočíva v tom, že nemôžeme povedať, čo presne spôsobilo účinok liečby. Môžu to byť rôzne cvičenia, dohľad a vedenie, neuromuskulárny aspekt alebo ich kombinácia. Aj placebo mohlo mať vplyv na výsledky, keďže účastníci vykonávajúci neuromuskulárne cvičenia na predné vykĺbenie ramena boli pod dohľadom, a preto mohli mať lepšie očakávania.

Posolstvá na cestu domov

Neuromuskulárne cvičenia na predné vykĺbenie ramena sú bezpečné a účinné pri zlepšovaní kvality života v súvislosti s ramenom. Obe skupiny, ktoré vykonávali neuromuskulárne a domáce cvičenia, vykazovali v rámci skupiny zlepšenie nad MCID, pričom v druhej skupine bolo zlepšenie menšie. Táto štúdia poskytuje 2 cvičebné programy, ktoré môžete použiť: častejší a intenzívnejší program môžete poskytnúť vysoko motivovaným pacientom alebo pacientom, ktorí chcú osobný rehabilitačný dohľad. Domáci program môžu absolvovať ľudia s nedostatkom času alebo menej motivovaní ľudia.

Odkaz

Eshoj HR, Rasmussen S, Frich LH, et al. Neuromuskulárne cvičenia zlepšujú funkciu ramena viac ako štandardné cvičenia u pacientov s traumatickým predným vykĺbením ramena: Randomizovaná kontrolovaná štúdia. Orthop J Sports Med. 2020;8(1):2325967119896102. Published 2020 Jan 30. doi:10.1177/2325967119896102. 

Zistite viac

Počúvajte:

Epizóda 034: Ortopédia a fyzioterapia 101 s Dr. Jorgem Chahlom

Pozrite si: