Úvod

Chronické bolesti hlavy spôsobené migrénou, tenzným typom bolesti hlavy a cervikogénne bolesti hlavy patria medzi najčastejšie príčiny bolestí hlavy vo fyzikálnej praxi. Mnohé štúdie sa zameriavajú na aktívnu a pasívnu liečbu, ale dôkazov o týchto liečebných postupoch je stále málo. Ak sú k dispozícii dôkazy, väčšinou zahŕňajú multimodálnu intervenčnú časť, z ktorej nevieme, ktorá intervencia teraz prispieva k zisteným účinkom. Cieľom tejto RCT bolo preto preskúmať účinky jednozložkového cvičenia v porovnaní s kontrolnou intervenciou na intenzitu bolesti u ľudí s chronickými bolesťami hlavy.

Metódy

Počas 6 mesiacov sa na dvoch miestach vo Fínsku uskutočnila randomizovaná kontrolovaná štúdia. Do RCT boli zaradené ženy v produktívnom veku (18 - 60 rokov), ktoré uviedli, že mali bolesti hlavy najmenej 8 dní počas predchádzajúcich 4 týždňov s intenzitou bolesti najmenej 4/10 na vizuálnej analógovej stupnici (VAS). Na zaradenie do RCT sa vyžadovalo aj minimálne skóre 56 bodov v Teste vplyvu bolesti hlavy, čo znamená podstatný vplyv na každodenné životné aktivity.

Intervenčná skupina absolvovala 6-mesačný progresívny program cvičenia krku a ramien, ktorý pozostával zo šiestich modulov. V prvých troch moduloch sa vykonávali cvičenia s nízkou záťažou, zatiaľ čo v ostatných moduloch sa vyžadovali špecifické silové cvičenia na krk a hornú časť tela doplnené strečingovými cvičeniami. Prvý a druhý modul bol pod individuálnym dohľadom a zvyšné štyri moduly sa konali v malých skupinách. Ďalší domáci cvičebný program sa riadil inštruktážnou brožúrou a videami. Tu sa účastníkom odporučilo, aby absolvovali domáci cvičebný program aspoň 6-krát týždenne počas prvých 4 modulov (prvé 3 mesiace) a 4-krát týždenne počas posledných 3 mesiacov.

Kontrolná intervencia pozostávala zo 45-minútových sedení pod individuálnym dohľadom s 20-minútovou tzv. placebovou transkutánnou elektrickou nervovou stimuláciou (TENS). Tieto stretnutia sa konali raz mesačne počas 6 mesiacov. Od tretieho sedenia účastníci kontrolnej skupiny tiež vykonávali rovnaké 3 strečingové cvičenia.

Primárnym sledovaným ukazovateľom bola intenzita bolesti meraná na stupnici VAS od 0 do 10.

Výsledky

Primárny výsledok, intenzita bolesti hlavy, bol na začiatku rovnaký, s priemernou hodnotou 4,7/10 v intervenčnej skupine a 4,8/10 v kontrolnej skupine. Počas 6-mesačnej intervencie sa intenzita bolesti hlavy znížila o -0,6 (štandardná odchýlka 1,3) v intervenčnej skupine vykonávajúcej program cvičenia na krk a ramená a o -0,4 (SD: 1,3) v kontrolnej skupine. Medzi jednotlivými skupinami nebol rozdiel v intenzite bolesti.

Priemerná frekvencia bolesti hlavy na začiatku bola 4,5 (95% CI 3,9-5,1) a 4,4 (95% CI 3,6-5,1) v intervenčnej a kontrolnej skupine. V prvej skupine sa znížil o -2,2 (SD 2,3) dňa a v druhej o -1,2 (SD 2,9) dňa. To viedlo k významnému rozdielu medzi skupinami s miernou veľkosťou účinku 0,53 v prospech intervencie cvičenia na krk a ramená.

Priemerné týždenné trvanie epizód bolesti hlavy bolo na začiatku 30,8 (95 % CI 24,7-36,9) hodín týždenne v intervenčnej skupine a 30,5 (95 % CI 23,9-37,1) hodín týždenne v kontrolnej skupine. V oboch skupinách sa tento počet znížil, pričom v intervenčnej skupine sa cvičenia na krk a ramená vykonávali 11,3 (SD 23,5) hodín týždenne a v kontrolnej skupine 5,6 (SD 26,0) hodín týždenne. To viedlo k nesignifikantnému rozdielu medzi skupinami.

Otázky a myšlienky

Ďalšie výsledky odhalili zvýšenie času výdrže ohýbačov krku o 22 sekúnd v intervenčnej skupine. To sa prejavilo aj v percentuálnom podiele osôb, ktoré dosiahli maximum 180 sekúnd pri teste vytrvalosti ohýbania krku. Na začiatku to bolo 72 % účastníkov v intervenčnej skupine a 79 % účastníkov v kontrolnej skupine. V intervenčnej skupine sa tento podiel zvýšil na 93 % žien a v kontrolnej skupine sa znížil na 71 %. Zlepšenie rotácie krčnej chrbtice sa výrazne zlepšilo, v intervenčnej skupine o 8°.

Index postihnutia krku a test nárazovej bolesti hlavy vykazovali len malé zmeny.

Primárnym sledovaným výsledkom bola intenzita bolesti. Bohužiaľ, v prípade chronickej bolesti to nemusí plne odrážať komplexnosť prežívanej chronickej bolesti. Podľa môjho názoru by funkčný výsledok ako primárny ukazovateľ výsledku mohol mať väčšiu hodnotu. To je vlastne to, čo naša profesia robí. Neliečime patologické stavy ani bolesť. Pri fyzioterapii je cieľom dosiahnuť, aby sa človek lepšie hýbal, a tým stimulovať prirodzenú schopnosť tela uzdravovať sa. Hoci štúdia nemala dostatočnú silu na zisťovanie rozdielov v iných výsledkoch, namiesto použitia bolesti ako výsledku mohla mať väčšiu hodnotu frekvencia a trvanie bolesti hlavy. Nebolo uvedené, či pacienti užívali alebo neužívali analgetiká. V analýze sa však použil ako kovariát.

V tejto štúdii mi chýbala analýza respondentov, ktorá by informovala o tom, či existujú podskupiny ľudí, ktorí lepšie reagujú na liečbu. Najmä preto, že populácia s chronickou bolesťou hlavy v tejto štúdii mala rôzny pôvod bolesti hlavy (migréna, tenzný typ bolesti hlavy, cervikogénna bolesť hlavy, cervikálna spondylóza).

Hovorte so mnou ako so šprtom

O niektorých aspektoch metodiky štúdie možno diskutovať. Pacienti boli napríklad informovaní o randomizácii buď do skupiny s cvičením krku a ramien, alebo do skupiny s TENS. Zaslepenie pacienta by však bolo ťažké, ako v mnohých fyzioterapeutických štúdiách, ale ľudia už môžu mať predstavu o preferovanej možnosti liečby. Ošetrujúci fyzioterapeut vedel o pridelení pacienta, čo je logické. Bol to však on, kto meral izometrickú silu ohýbačov a naťahovačov krku. To môže neúmyselne viesť k určitému skresleniu v prospech testovanej intervencie. Našťastie izometrická sila nebola primárnym meradlom, pretože by mohla potenciálne ovplyvniť výsledky. Predpokladám, že ostatné výsledky boli zachytené prostredníctvom dotazníkov a štatistik tam nevedel o rozdelení do skupín, takže pri primárnom meraní výsledkov by to nemal byť problém.

Ďalším bodom, ktorý treba mať na pamäti, je rozdiel v liečbe medzi skupinami. Zatiaľ čo skupina s cvičením ramien a krku absolvovala celkovo 8 kontrolovaných sedení, skupina s TENS absolvovala len 6 sedení.

Dôležité pre aplikovateľnosť týchto výsledkov na vašu populáciu pacientov je, že účastníci so závažnými degeneratívnymi zmenami boli z účasti na štúdii vylúčení. To isté platí pre ľudí, ktorí sa zúčastňujú na zvyčajnej fyzickej aktivite trikrát alebo viackrát týždenne. To by znamenalo, že tieto výsledky by sa nedali aplikovať na aktívnejších účastníkov, s ktorými sa možno stretávate v klinickej praxi, a na účastníkov s ťažkou degeneráciou (hoci definícia ťažkej degenerácie nebola špecifikovaná). V každom prípade chválim autorov za to, že si vybrali sedavejší súbor účastníkov. Keď vidíte kritériá zaradenia do štúdií s cvičením, často sa do nich zaraďujú aktívnejší účastníci, ktorí môžu lepšie reagovať, pretože poznajú výhody cvičenia.

Posolstvá na cestu domov

V tejto štúdii s cvičeniami na ramená a krk pre populáciu s chronickou bolesťou hlavy sa nezistilo významné zníženie intenzity bolesti hlavy počas 6 mesiacov v porovnaní s TENS. Frekvencia epizód bolesti hlavy sa však v priebehu 6-mesačnej štúdie viac znížila v skupine s cvičením, pričom veľkosť účinku bola mierna.

Odkaz

Rinne M, Garam S, Kukkonen-Harjula K, Tokola K, Häkkinen A, Ylinen J, Nikander R. Neck-Shoulder Region Training for Chronic Headache in Women: Randomizovaná kontrolovaná štúdia. Clin Rehabil. 2023 Apr 25:2692155231170687. doi: 10.1177/02692155231170687. Epub pred tlačou. PMID: 37097883. 

Dodatočný odkaz

Mallick-Searle T, Sharma K, Toal P, Gutman A. Pain and Function in Chronic Musculoskeletal Pain-Treating the Whole Person (Bolesť a funkcia pri chronickej muskuloskeletálnej bolesti - liečba celého človeka). J Multidiscip Healthc. 2021 Feb 10;14:335-347. doi: 10.2147/JMDH.S288401. PMID: 33603392; PMCID: PMC7882444.