Úvod

Cievna mozgová príhoda vedie k výraznému poklesu kardiorespiračnej zdatnosti, čím sa znižuje funkčná kapacita. Pacienti po mozgovej príhode trávia 78 % svojho bdelého času sedavým zamestnaním - čo výrazne prekračuje odporúčanú úroveň fyzickej aktivity - a zvyšuje riziko kardiovaskulárnych a metabolických ochorení. K tomuto problému sa pridávajú aj nové dôkazy o maladaptívnych cievnych zmenách po cievnej mozgovej príhode vrátane zhoršenej perfúzie v paretickej končatine v dôsledku cievnej remodelácie.

Súčasné fyzioterapeutické intervencie v akútnych podmienkach uprednostňujú neuroplasticitu, ktorá je nevyhnutná pre zotavenie motoriky. Rovnako dôležité je však aj zameranie sa na kardiorespiračnú kondíciu, aby sa zvýšila schopnosť pacientov vykonávať každodenné aktivity a zmiernili sa dlhodobé cievne komplikácie.

Cieľom tejto štúdie je preskúmať cievne zmeny po cievnej mozgovej príhode porovnaním arteriálneho a intramuskulárneho prietoku krvi medzi paretickými a neparetickými hornými končatinami. Okrem toho budeme skúmať vzťah medzi týmito cievnymi parametrami a klinickým hodnotením postihnutia súvisiaceho s cievnou mozgovou príhodou.

Metóda

Štúdia zahŕňala 64 pacientov s chronickou cievnou mozgovou príhodou (>6 mesiacov po mozgovej príhode) a 64 zodpovedajúcich kontrol. Účastníci boli dospelí ľudia žijúci v komunite (≥ 18 rokov) s dostatočnou pohyblivosťou v lakti (60° flexia) a kogníciou (Skrátený mentálny test ≥ 6) na testovanie. Osoby s inými neurologickými ochoreniami, závažnými kontraktúrami obmedzujúcimi testovanie alebo závažnými kontraindikáciami účasti boli vylúčené. Kontrolné skupiny spĺňali rovnaké kritériá bez anamnézy cievnej mozgovej príhody.

Fugl-Meyerovo hodnotenie (FMA) kvantifikovalo motorické postihnutie horných končatín (skóre 0 - 66, vyššie = horšie). Spasticita sa merala pomocou kompozitného indexu spasticity (CSI; 0 - 16), ktorý kombinuje bicepsový šľachový reflex (0 - 4), odpor voči pasívnemu naťahovaniu (0 - 8) a klonus zápästia (1 - 4), pričom skóre 0 - 9 = mierna, 10 - 12 = stredná a 13 - 16 = závažná spasticita. V denníku pohybovej aktivity (MAL) sa hodnotilo používanie ruky v reálnom svete prostredníctvom subškál Kvalita pohybu (MAL-QOM) a Množstvo používania (MAL-AOU) (nižšie skóre = väčšie poškodenie).

Cievne hodnotenia sa vykonali pomocou ultrazvukového systému na vyhodnotenie obojstrannej intramuskulárnej perfúzie bicepsu brachii a hemodynamiky brachiálnej artérie (priemer, objem prietoku). Zobrazenie sa zameralo na distálnu tretinu bicepsu (66 % dĺžky humeru medzi korakoidným výbežkom a kubitálnou jamkou) a mediálnu ramennú tepnu. Tri merania každého parametra boli spriemerované.

Objem krvného prietoku (Vflow; ml/min) sa meral pomocou ultrazvuku s pulznou vlnou Doppler na predtým opísanom anatomickom mieste. Priemer tepny (AD; cm) sa určil na základe endotelových hraníc v rámci toho istého obrazu. Na posúdenie intramuskulárnej krvnej perfúzie sa použilo ultrazvukové zobrazenie na výpočet indexu vaskularity (VI), ktorý je definovaný ako pomer farebných pixelov k celkovému počtu pixelov v určitej oblasti záujmu.

Analýza údajov

Veľkosť vzorky bola určená pomocou G*Power (n=64/skupina) na základe predchádzajúcich vaskulárnych štúdií (Cohenovo d=3,4 pre rozdiely medzi skupinami, r=0,35 pre korelácie). Program SPSS v28.0 analyzoval údaje pomocou Shapiro-Wilk/Leveneho testov normality. Cievne parametre sa porovnávali pomocou dvojcestnej ANOVA s opakovanými meraniami (veľkosť účinku ηp2) s post hoc t-testmi (s Bonferroniho korekciou). Korelácie (Pearson/Spearman) hodnotili vzťahy medzi vaskulárnymi meraniami a klinickými hodnoteniami (FMA, MAL, CSI). Hierarchickou regresiou sa identifikovali determinanty vaskulárnej asymetrie (%SSD), pričom sa kontrolovali demografické údaje a dominancia končatiny (samostatné modely pre kolineárne premenné). Veľkosť účinku bola uvedená ako Cohenovo d (medzi skupinami) a korelačné koeficienty (neparametrické testy).

Analytickým metódam sa budeme podrobnejšie venovať v časti "Talk nerdy to me".

Výsledky

Štúdia zahŕňala 64 osôb, ktoré prežili chronickú cievnu mozgovú príhodu (priemerný vek 62,4 ± 10,1 rokov, 70 % mužov), a kontrolné osoby zodpovedajúce veku/pohlaviu. Účastníci boli v priemere 5,7 ± 3,9 roka po cievnej mozgovej príhode s prevažne ischemickou cievnou mozgovou príhodou (64 %, n=41); 36 % (n=23) malo hemoragickú cievnu mozgovú príhodu. Vykazovali stredne ťažké motorické postihnutie (FMA-UE: 35,9 ± 18,8), mierna spasticita (CSI: 8,5 ± 2,4) a minimálne funkčné používanie ruky (MAL-AOU: 1.3 ± 1.3). Základné kognitívne schopnosti boli zachované (Skrátený mentálny test ≥6). Kontrolné skupiny vykazovali významne menej komorbidít a liekov (P≤,05). Dominancia končatín (28 postihnutých na dominantnej strane vs. 36 nedominantná) neovplyvnila závažnosť postihnutia. Kompletné demografické údaje sú uvedené v tabuľke 1.

Ultrazvukové merania ciev:

Analýza odhalila významné rozdiely v cievnych ukazovateľoch medzi osobami, ktoré prežili cievnu mozgovú príhodu, a kontrolnými skupinami. Pozoruhodné je, že paretické končatiny účastníkov cievnej mozgovej príhody vykazovali znížený arteriálny priemer (AD) a index vaskularity (VI) v porovnaní s neparetickými stranami, zatiaľ čo u kontrolných osôb sa vyskytli očakávané zmeny v prietoku krvi súvisiace s dominanciou (rukou). Osoby, ktoré prežili mozgovú príhodu, vykazovali väčšiu asymetriu AD a VI medzi končatinami ako kontrolné skupiny. Pri skúmaní podskupín s dominanciou končatín sa v oboch skupinách (postihnutých dominantnou stranou a nepostihnutých dominantnou stranou) zistilo zníženie AD v paretických končatinách, zatiaľ čo ostatné rozdiely sa líšili podľa podskupín - najmä v asymetrii krvného toku, ktorá bola výraznejšia pri postihnutí dominantnej strany. Tieto výsledky poukazujú na odlišné cievne zmeny v paretických končatinách, ktoré pretrvávajú bez ohľadu na dominanciu.

Štúdia zistila, že osoby, ktoré prežili mozgovú príhodu, vykazujú výraznú asymetriu medzi končatinami, pričom paretické strany vykazujú slabšiu silu, vyššie senzorické prahy a zmenené zloženie tela (znížená chudá hmotnosť, zvýšený obsah tuku) v porovnaní s neparetickými končatinami. Tieto rozdiely prevyšovali bežné odchýlky súvisiace s dominanciou pozorované u kontrol. Pozoruhodné je, že mozgové príhody postihujúce nedominantnú končatinu viedli k výraznejším zmenám telesného zloženia ako mozgové príhody na dominantnej strane. Zistenia ukazujú, že zmeny končatín po mozgovej príhode presahujú rámec motorického postihnutia a zahŕňajú podstatné senzorické a štrukturálne zmeny, ktoré sa líšia od prirodzených zmien medzi končatinami.

Štúdia zistila konzistentné, ale mierne súvislosti medzi vaskulárnou asymetriou (%SSD) a klinickými ukazovateľmi u osôb, ktoré prežili cievnu mozgovú príhodu. Cievne parametre (Vflow, AD, VI) vykazovali slabú koreláciu s motorickým postihnutím (FMA) a funkčným používaním ruky (MAL), čo naznačuje, že hoci cievne zmeny súvisia s klinickými deficitmi, k týmto postihnutiam pravdepodobne prispievajú aj iné faktory. Podobne aj korelácie medzi vaskulárnymi asymetriami a meraniami zloženia tkaniva sa pohybovali od slabých po stredne silné, čo naznačuje určitú súvislosť medzi zmenami prietoku krvi a štrukturálnymi zmenami končatín. Tieto zistenia spoločne naznačujú, že cievne zmeny po cievnej mozgovej príhode predstavujú dôležitý, ale nie výlučný faktor celkového postihnutia končatín, ktorý je potrebné zohľadniť spolu s ďalšími fyziologickými a funkčnými opatreniami pri klinickom hodnotení a plánovaní rehabilitácie.

Regresné analýzy odhalili kľúčové prediktory vaskulárnej asymetrie (%SSD) po kontrole demografických a klinických faktorov. Znížené používanie paretickej ruky (MAL- AOU) predpovedalo asymetriu krvného prietoku, ale po zohľadnení dominancie končatiny sa stalo nevýznamným. Porucha motoriky (FMA) nezávisle predpovedala asymetriu arteriálneho priemeru, pričom vysvetľovala 8 % rozptylu. V prípade indexu vaskularity boli významnými prediktormi motorické poruchy aj senzorické zmeny (prah bolesti pri tlaku), ktoré spolu predstavovali takmer 20 % rozptylu. Tieto vzťahy pretrvávali aj po zohľadnení dominancie končatín, čo poukazuje na kombinovaný vplyv motorického a senzorického deficitu na cievne zmeny po mozgovej príhode.

Otázky a myšlienky

Táto štúdia identifikuje významné vaskulárne zmeny po cievnej mozgovej príhode a ich súvislosť s motorickým postihnutím pri chronickej cievnej mozgovej príhode, hoci skromná sila korelácie (ρ=0,25-0,35) naznačuje, že vaskulárne faktory len čiastočne vysvetľujú funkčné deficity. Vynára sa zásadná nevyriešená otázka: Sú tieto cievne zmeny po cievnej mozgovej príhode primárne spôsobené indukovaným štrukturálnym poškodením, chronickým nepoužívaním končatiny alebo oboma mechanizmami?

Hoci predchádzajúci výskum potvrdzuje poruchy cievnej funkcie súvisiace s cievnou mozgovou príhodou (napr. znížená elasticita tepien [1]), pozorovací dizajn tejto štúdie nedokáže rozlišovať medzi:

1. Štrukturálne mechanizmy: Endotelová dysfunkcia alebo neurovaskulárna remodelácia po mŕtvici v porovnaní s
2. Mechanizmy nepoužívania: Prietokom sprostredkovaná cievna atrofia zo zníženej aktivity paretických končatín.

Pozoruhodné je, že východiskové rozdiely v poznávaní, komorbiditách a užívaní liekov medzi skupinami (tabuľka 1) môžu tieto asociácie ovplyvniť, čo obmedzuje kauzálne interpretácie.

Budúce smery by mali využívať intervenčné projekty na stanovenie kauzality. Testy s pohybom vyvolaným obmedzením a s hodnotením ciev pred a po ňom by mohli objasniť, či nútené používanie paretických končatín zvráti perfúzny deficit - čo podporuje mechanizmus nepoužívania - alebo či poruchy pretrvávajú, čo naznačuje nezvratné štrukturálne poškodenie. Takéto štúdie by poskytli informácie o tom, či by terapie zamerané na cievy (napr. zvýšenie prietoku krvi) mali dopĺňať tradičnú motorickú rehabilitáciu.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Výskumníci začali testovaním kľúčových štatistických predpokladov, ktorými sa riadili pri svojich analytických rozhodnutiach. Pomocou Shapirovho-Wilkovho testu vyhodnotili, či spojité premenné majú normálne rozdelenie, čím určili, či sú vhodné parametrické testy (za predpokladu normality) alebo neparametrické alternatívy. Súčasne sa Leveneho testom hodnotila homogenita rozptylu medzi skupinami, čím sa zabezpečila porovnateľná variabilita medzi pacientmi s cievnou mozgovou príhodou a kontrolnými skupinami. Tieto predbežné kontroly boli rozhodujúce pre validáciu následných analýz.

Pri skúmaní vzťahov medzi premennými tím rozlišoval medzi rôznymi typmi asociácií. Monotónny vzťah - trvalo rastúci alebo klesajúci trend medzi dvoma premennými, ktorý nemusí byť nevyhnutne lineárny - sa posudzoval pomocou Spearmanovho ρ. To bolo dôležité najmä vtedy, keď údaje porušovali predpoklady normality alebo pri analýze ordinálnych mier. V prípade normálne rozdelených údajov, ktoré vykazujú lineárne vzorce, Pearsonovo r kvantifikuje silu a smer priamych lineárnych vzťahov.

V základnej analýze sa na vyhodnotenie komplexných skupinových rozdielov použila ANOVA so zmiešaným dizajnom. Týmto prístupom sa súčasne hodnotili účinky v rámci subjektu (porovnanie paretických a neparetických končatín u pacientov po cievnej mozgovej príhode), účinky medzi skupinami (účastníci po cievnej mozgovej príhode oproti kontrolným účastníkom) a interakčné účinky (či sa rozdiely medzi končatinami líšili podľa stavu skupiny). ANOVA bola doplnená výpočtom veľkosti efektu (η2) na kvantifikáciu veľkosti pozorovaných rozdielov.

Významné zistenia boli ďalej skúmané prostredníctvom post-hoc testov:

• Párové t-testy identifikovali špecifické rozdiely medzi končatinami v rámci skupiny
• Nezávislé t-testy porovnávali stupeň asymetrie (%SSD) medzi skupinami po cievnej mozgovej príhode a kontrolnými skupinami
• Pri všetkých post-hoc testoch sa použila Bonferroniho korekcia (upravené α = 0,017), aby sa obmedzila pravdepodobnosť falošne pozitívnych výsledkov (chybovosť rodiny) na ≤0,05 pri všetkých porovnaniach.

Ďalšie analýzy zahŕňali:

1. Hierarchická regresia na identifikáciu prediktorov vaskulárnej asymetrie pri kontrole kovariát
2. Analýzy podskupín na základe dominancie končatín
3. Testovanie spoľahlivosti (ICC) hodnotilo konzistenciu opakovaného ultrazvuku

   merania cievnych parametrov (Vflow, AD, VI)

Komplexný prístup zabezpečil spoľahlivé preskúmanie veľkosti a klinickej relevantnosti pozorovaných účinkov pri zachovaní primeranej kontroly inflácie chyby typu I.

Posolstvá na cestu domov

Chronické osoby, ktoré prežili cievnu mozgovú príhodu, vykazujú merateľné cievne zmeny po cievnej mozgovej príhode (znížený prietok krvi, priemer tepien a perfúzia tkaniva) v paretických končatinách, ktoré korelujú - aj keď len mierne - s motorickou funkciou. Hoci tieto zmeny pravdepodobne prispievajú k invalidite, ich presná príčina (poškodenie ciev spôsobené cievnou mozgovou príhodou vs. atrofia pri nepoužívaní) zostáva nejasná. Z klinického hľadiska to zdôrazňuje:

1. Význam monitorovania cievneho zdravia popri motorickej regenerácii a
2. Potenciál kombinovaných rehabilitačných prístupov zameraných na mobilitu a perfúziu (napr. terapie založené na aktivitách na boj proti nepoužívaniu). Budúci výskum by mal objasniť, či by cievne intervencie mohli zvýšiť funkčné zisky.

Hodnotenie:

Vyšetrenie ciev (napr. ultrazvukom) môže pomôcť identifikovať pacientov, u ktorých hrozí zlé zotavenie v dôsledku deficitu perfúzie. Multidisciplinárny prístup (napr. integrácia vaskulárnych a motorických hodnotení) by mohol objasniť vzťahy medzi vaskulárnymi zmenami a funkčnými poruchami.

Dôsledky rehabilitácie:

Intenzívne používanie končatín (napr. pohybová terapia s obmedzením pohybu/CIMT) môže pôsobiť proti cievnym zmenám po mozgovej príhode súvisiacim s používaním. Virtuálna realita by mohla slúžiť ako cenný klinický nástroj na riešenie týchto adaptácií.

Kombinované intervencie zamerané na perfúziu (napr. aeróbne cvičenie) a motorické funkcie by mohli synergicky zlepšiť metabolickú a svalovú adaptáciu paretickej končatiny.

Upozornenie: Skromné korelácie naznačujú, že cievne faktory sú súčasťou multifaktorovej skladačky poškodenia.

Odkaz

Tiev Miller, Huixi Ouyang, Charlotte S L Tsang, Martín Calderón-Juárez, Michael T C Ying, Marco Y C Pang, Motor Impairment and Disuse Are Independent Predictors of Vascular Outcomes Poststroke, Physical Therapy, Volume 105, Issue 3, March 2025, pzaf002, https://doi.org/10.1093/ptj/pzaf002