Úvod

Prevencia OA (kolena) sa odporúča, pretože ide o najčastejšie ochorenie kĺbov u ľudí na celom svete. OA kolena je multifaktoriálne ochorenie, ale často je dôsledkom akútnych poranení kolena, ako sú poranenia meniskov a skrížených väzov. Okrem roztrhnutia ACL existujú dôkazy s nízkou až strednou mierou istoty, že rôzne jednoduché a viacštruktúrne poranenia kolena zvyšujú riziko vzniku symptómov OA. Medzi tieto poranenia patria aj poranenia menisku. V tomto svetle je mimoriadne dôležité konať správne v prípade, že mladší jedinec utrpí roztrhnutie menisku. Terapeutické možnosti by preto mali zabrániť ďalším zmenám. V súčasnosti sa predpokladá, že dva hlavné spôsoby liečby (cvičenie a artroskopická operácia) tiež súvisia s rizikom vzniku a progresie OA. Cieľom tejto štúdie bolo zistiť, či zvolená počiatočná stratégia liečby súvisí s vývojom štrukturálnych zmien kolenného kĺbu. Ktorý typ liečby menisku na zabránenie progresie OA by ste mali zvoliť?

Metódy

Táto štúdia bola sekundárnou analýzou štúdie DREAM, v ktorej sa porovnávalo cvičenie s artroskopickou operáciou menisku u mladých dospelých, ktorí utrpeli roztrhnutie menisku. Účastníci mohli byť zaradení do štúdie, ak mali MRI potvrdenú meniskovú trhlinu a boli vo veku 18-40 rokov. Vrodené diskoidné menisky alebo posunuté roztrhnutia kýpťa, ktoré viedli k akútnemu zablokovaniu kolena alebo k deficitu extenzie, boli vylúčené.

S cieľom preskúmať optimálnu liečbu menisku, aby sa zabránilo progresii OA, boli náhodne rozdelení na cvičenie alebo artroskopiu. Cvičenie pozostávalo z 12-týždňového programu s 2 kontrolovanými sedeniami týždenne. Títo účastníci boli vzdelávaní na začiatku a na konci programu. Súčasti cvičebného programu sme opísali v jednom z našich predchádzajúcich prehľadov výskumu. V skratke však program pozostával z:

• Rozcvička
• Zníženie opuchu a zvýšenie rozsahu pohybu
• Neuromuskulárne cvičenia: senzomotorická kontrola a funkčná stabilita kĺbov
  • Pokrčenie kolien, zdvíhanie panvy, planky, bočné planky, stúpanie po schodoch, cviky na vonkajšie a vnútorné stehná s použitím cvičebnej gumy, výpady do strán s kĺzavým pohybom
• Posilňovacie cvičenia: zvyšovanie svalovej sily a hmotnosti
  • Tlaky na jednej nohe, extenzie v kolenách na jednej nohe, flexie v kolenách na jednej nohe a švihy s činkami

Nervovosvalové cvičenia boli prispôsobené potrebám každého pacienta, pričom mali dve až šesť úrovní obtiažnosti a dve až tri série po 10 až 15 opakovaniach. Neuromuskulárne cvičenia sa začali na úrovni, ktorú určil fyzioterapeut na základe vizuálnej kontroly kvality pohybu a senzomotorickej kontroly; pričom minimálnu námahu, bolesť počas cvičenia a pocit kontroly nad pohybom určil pacient.

Pri posilňovacích cvičeniach sa na začiatku použili dve série po 15 opakovaní, potom tri série po 12 opakovaní, tri série po 10 opakovaní a nakoniec tri série po 8 opakovaní. Posilňovacie cviky sa vykonávali podľa princípu +2, čo znamená, že v každej sérii sa vykonalo menej opakovaní a väčšia hmotnosť sa zaviedla, keď pacient dokázal v poslednej sérii vykonať dve opakovania navyše.

Artroskopia zahŕňala buď čiastočnú meniskorektómiu, alebo opravu menisku.

Primárnym sledovaným výsledkom bol rozdiel v zhoršení štrukturálneho poškodenia kolena medzi skupinou, ktorá dostala artroskopiu alebo cvičenie. To sa overilo porovnaním MRI na začiatku a po 2 rokoch. Štrukturálne poškodenie bolo definované pomocou modifikovanej verzie skóre predného skríženého väzu (Anterior Cruciate Ligament OsteoArtrhritis Score - ACLOAS), čo je semikvantitatívne meradlo výsledkov založené na MRI.

• Poškodenie chrupavky sa hodnotí od 0 do 6 bodov v 14 podoblastiach
• Osteochondrálne poškodenie sa hodnotí od 0 do 4 bodov v 14 podoblastiach
• Osteofyty sa hodnotia od 0 do 7 bodov na 12 miestach.

Skóre poškodenia chrupavky, osteochondrálneho poškodenia a osteofytov sa sčítalo. Zhoršenie jednotlivých znakov MRI zahŕňa nové alebo progresívne poškodenie v jednej subregióne a progresiu počtu postihnutých subregiónov. Okrem týchto výsledkov sa zohľadňovali aj lézie kostnej drene, výpotok/synovitída kolenného kĺbu a stav väzov. Dotazník KOOS na začiatku a po 2 rokoch bol zahrnutý ako výsledok hlásený pacientom. Toto bol primárny výsledok primárnej štúdie DREAM.

Výsledky

Celkovo bolo zaradených 121 pacientov s meniskovými trhlinami, ktorí boli randomizovaní na artroskopiu alebo cvičenie. Z nich 82 súhlasilo s účasťou na následnej štúdii po 2 rokoch. V priemere mali 29,5 roka a väčšina z nich bola aktívna. Trvanie symptómov sa pohybovalo v rozmedzí 0-12 mesiacov a väčšinou išlo o (polo)úrazový začiatok. Na začiatku boli skupiny podobné, s výnimkou veku a mierne lepšieho skóre KOOS v skupine po operácii.

Po 1 roku prešlo 16 zo 61 pacientov (26 %) zo skupiny s cvičením na artroskopiu. V období od 1 do 2 rokov prešli na artroskopiu ďalší 2 pacienti, zatiaľ čo 4 pacienti zo skupiny s artroskopiou podstúpili druhú operáciu kolena.

Vzhľadom na výsledky neboli na začiatku medzi skupinami žiadne rozdiely v type sĺz. Na magnetickej rezonancii bolo pozorovaných len niekoľko štrukturálnych zmien. Počas 2-ročného obdobia štúdie sa u 9 % účastníkov zhoršilo poškodenie chrupavky a u 3 % účastníkov sa objavili osteofyty. Toto zhoršenie bolo rovnaké v skupine s cvičením aj v skupine s artroskopiou. U väčšiny účastníkov sa lézie kostnej drene, výpotok/synovitída kolena, Hoffova synovitída a Bakerove cysty nezmenili, bez rozdielov medzi skupinami.

Rovnako neboli medzi skupinami zistené žiadne významné rozdiely vo výsledkoch KOOS od začiatku až do 2 rokov. Autori uvádzajú, že hrubý a upravený rozdiel medzi skupinami bol v prospech skupiny s cvičením, nebol však významný. Väčšina zlepšení sa dosiahla počas prvých 6 mesiacov. Po 2 rokoch sa skupina s artroskopiou zlepšila o 16,4 bodu (95 % CI 10,4-22,0) a skupina s cvičením o 21,5 bodu (95 % CI 15,0-28,0), čo sa prejavilo v rôznych subškálach KOOS. Zlepšenia v škále WOMET podporili výsledky KOOS.

Otázky a myšlienky

V tejto štúdii sa zistilo menej závažné zhoršenie kolena ako v porovnateľných štúdiách. Mohlo to byť spôsobené relatívne mladou populáciou, zatiaľ čo iné štúdie väčšinou zahŕňajú ľudí s degeneratívnejšími léziami meniskov namiesto akútnejších traumatických poranení v tejto štúdii. Okrem toho boli do kritérií zaradené len osoby bez ruptúry väzov. V štúdii Pedersena a kol. (2020), úplné roztrhnutie ACL a súčasné poškodenie meniskov vedú k horšej funkcii kolena pri športe a rekreácii 2 až 10 rokov po rekonštrukcii ACL. V tomto prípade bol meniskus jediným poškodeným tkanivom, ktoré môže mať lepšiu prognózu ako kombinované poranenia. Výsledky tejto štúdie boli v súlade so štúdiou van der Graaffa a kol. (2022) a Damsted et al. (2023), ktorú sme už v minulosti preskúmali.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Išlo o sekundárnu analýzu štúdie DREAM, ktorá porovnávala cvičenie s artroskopiou pri poranení menisku u mladých dospelých. V pôvodnej štúdii sa zistilo, že skorá operácia menisku nebola prospešnejšia pre cvičenie a vzdelávanie v porovnaní s voliteľnou odloženou operáciou u mladých, aktívnych dospelých s poranením menisku.

Zhoda medzi jednotlivými posudzovateľmi a spoľahlivosť hodnotenia MRI bola podľa správ značná až takmer dokonalá.

Výsledky MRI boli v súlade s primárnymi výsledkami pôvodnej štúdie.

Významná časť účastníkov bola stratená v následnom sledovaní (32 %), hoci medzi sledovanými účastníkmi a účastníkmi stratenými v následnom sledovaní neboli žiadne základné rozdiely.

Keďže cvičenie vedie k rovnakým výsledkom v porovnaní s operáciou, cvičenie by bolo vhodnejšou liečbou menisku, aby sa zabránilo progresii OA, pretože súvisiace komplikácie sú v porovnaní s operáciou potenciálne menej závažné.

Záverečné posolstvá

Táto štúdia podporuje zistenia štúdie DREAM a ďalších súvisiacich štúdií(STARR), podľa ktorých by cvičenie a vzdelávanie mali byť základom liečby poranení meniskov. Porovnanie viedlo k prínosu cvičebného programu na výsledky hlásené pacientom a čo je dôležité, neviedlo k zhoršeniu štrukturálnych výsledkov kolena, ako je poškodenie chrupavky a rozvoj osteofytov. Dokonca aj u mladých dospelých, ktorí mali (polo)traumatický začiatok, bolo dvojročné zhoršenie štrukturálneho poškodenia definovaného pomocou MRI obmedzené a podobné medzi tými, ktorí boli liečení operáciou alebo cvičením s voliteľnou odloženou operáciou. V oboch skupinách došlo k podobnému klinicky relevantnému zlepšeniu KOOS, čo naznačuje, že výber liečebnej stratégie nemá vplyv na 2-ročné štrukturálne poškodenie kolena alebo výsledky pacientov. Cvičenie by malo byť prvou možnosťou liečby roztrhnutého menisku, aby sa zabránilo progresii OA u mladých dospelých.

Odkaz

Clausen SH, Skou ST, Boesen MP, Radev DI, Kurt EY, Damsted C, Hölmich P, Lind M, Tørring S, Isaksen C, Varnum C, Englund M, Thorlund JB. Dvojročné štrukturálne poškodenie definované pomocou MRI a výsledky hlásené pacientom po operácii alebo cvičení pri roztrhnutí menisku u mladých dospelých. Br J Sports Med. 2023 Nov 30;57(24):1566-1572. doi: 10.1136/bjsports-2023-107352. PMID: 37879858.