Úvod

U mladých dospelých nevedie voľba chirurgickej alebo cvičebnej liečby roztrhnutia menisku k rozdielnym výsledkom vo výsledkoch kolena. Potvrdila to aj štúdia DREAM. Vykonalo sa niekoľko prieskumných analýz s cieľom zistiť, či existujú podskupiny, pre ktoré by sa výsledky mohli líšiť. V tomto svetle súčasná štúdia vrhá svetlo na ďalšiu možnú podskupinu: natrhnutia meniskov z traumatických udalostí alebo pretrvávajúce netraumaticky v priebehu času. Je dôležité to zvážiť, pretože netraumatické trhliny meniskov sú častejšie u starších dospelých, zatiaľ čo traumatické trhliny sa najčastejšie vyskytujú u mladých športujúcich dospelých. V tejto štúdii sa preto skúmali rozdiely medzi možnosťami liečby meniskových trhlín pri traumatických a netraumatických trhlinách.

Metódy

V tomto prehľade výskumu sa zaoberáme ďalšou prieskumnou analýzou štúdie DREAM. V pôvodnej štúdii autori analyzovali, či je včasná operácia lepšia ako cvičenie. V jednom z našich predchádzajúcich výskumných prehľadov sme zhrnuli prieskumnú analýzu, v ktorej sa skúmalo, či mechanické príznaky ovplyvnili výsledky pôvodnej štúdie DREAM, a v ďalšej autori chceli zistiť, či výber liečby ovplyvnil progresiu OA.

Dnes sa venujeme ďalšej sekundárnej analýze štúdie DREAM, ktorá porovnávala cvičenie s artroskopickou operáciou menisku u mladých jedincov, ktorí utrpeli natrhnutie menisku. V tejto štúdii sa autori snažili zistiť, či voľba liečby natrhnutia menisku operáciou alebo cvičením ovplyvňuje výsledky liečby kolena, keď sa v analýzach porovnávala etiológia poškodenia menisku. Preto sa traumatické trhliny meniskov porovnávali s netraumatickými trhlinami.

Do štúdie sa mohli zapojiť účastníci vo veku 18 až 40 rokov, u ktorých bola potvrdená trhlina menisku magnetickou rezonanciou. Vrodené diskoidné trhliny menisku alebo nesprávne umiestnené trhliny kýblika sa nebrali do úvahy. 

Náhodne boli rozdelení na cvičenie alebo artroskopiu (buď čiastočná menisková operácia, alebo oprava menisku). Tí, ktorí boli randomizovaní na liečbu cvičením, sa mohli v prípade potreby rozhodnúť pre neskoršiu operáciu. Cvičenie pozostávalo z 12-týždňového režimu s dvoma sedeniami pod dohľadom každý týždeň. Títo účastníci sa vzdelávali na začiatku a na konci programu. V predchádzajúcom prehľade výskumu sme opísali súčasti tréningového programu. V skratke však program pozostával z:

• Rozcvička
• Zníženie opuchu a zvýšenie rozsahu pohybu
• Neuromuskulárne cvičenia: senzomotorická kontrola a funkčná stabilita kĺbov
  • Pokrčenie kolien, zdvíhanie panvy, planky, bočné planky, stúpanie po schodoch, cviky na vonkajšie a vnútorné stehná s použitím cvičebnej gumy, výpady do strán s kĺzavým pohybom
• Posilňovacie cvičenia: zvyšovanie svalovej sily a hmotnosti
  • Tlak na jednej nohe, extenzia v kolenách na jednej nohe, flexia v kolenách na jednej nohe a švihy s činkami

Nervovosvalové cvičenia boli prispôsobené konkrétnym požiadavkám každého pacienta, pričom sa používali dva až šesť stupňov obtiažnosti a dve až tri série po 10 až 15 opakovaniach. Neuromuskulárne cvičenia sa začali na úrovni stanovenej fyzioterapeutom na základe vizuálneho hodnotenia kvality pohybu a senzomotorickej kontroly; pričom minimálnu námahu, nepohodlie počas cvičenia a pocit kontroly nad pohybom určil pacient.

Posilňovacie cvičenia sa začali dvoma sériami po 15 opakovaní, nasledovali tri sériami po 12 opakovaní, tri sériami po 10 opakovaní a nakoniec tri sériami po 8 opakovaní. Posilňovacie cvičenia boli vypracované na princípe +2, čo znamená, že v jednej sérii sa vykonalo menej opakovaní a keď pacient v poslednej sérii vykonal dve opakovania navyše, pridala sa väčšia hmotnosť.

V tejto konkrétnej analýze chceli autori zistiť, či ľudia s traumatickou alebo netraumatickou trhlinou menisku tvoria podskupinu, ktorá reaguje iným spôsobom ako ľudia analyzovaní v pôvodnej štúdii. Traumatické trhliny boli definované ako trhliny, ktoré vznikli pri špecifickom (napríklad pri kľačaní, skĺznutí a/alebo vyvrtnutí kolena a podobne) alebo násilnom incidente (napríklad pri športe, havárii, zrážke a podobne). Neúrazové trhliny meniskov boli opísané ako pomaly sa vyvíjajúce v priebehu času

Primárnym výsledkom bol, podobne ako v pôvodnej štúdii, rozdiel medzi skupinami v skóre KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score), odvodenom z podškál bolesť, symptómy, funkcia pri športe a rekreácii a kvalita života, ale bez podškál KOOS aktivity každodenného života. Rozdiel medzi skupinami sa meral na začiatku, po 3, 6 a 12 mesiacoch, pričom posledný z týchto mesiacov bol primárnym koncovým ukazovateľom.

Výsledky

Šesťdesiat účastníkov bolo randomizovaných na chirurgický zákrok a 61 na cvičenie a vzdelávanie, takže celkový počet zaradených účastníkov bol 121. V skupine s cvičebnou terapiou utrpelo traumatickú trhlinu 42 pacientov, zatiaľ čo 47 účastníkov operácie malo traumatické trhliny. Šestnásť účastníkov zo skupiny s cvičením prešlo na operáciu, ale počet traumatických a netraumatických trhlín bol rovnaký. Sedem pacientov zo skupiny operovaných nakoniec operáciu nepodstúpilo.

KOOS nepreukázal rozdiel medzi skupinami po 12 mesiacoch, keď boli účastníci s traumatickými trhlinami meniskov porovnávaní s účastníkmi s netraumatickými trhlinami. Tieto výsledky boli potvrdené sekundárnymi výsledkami. U oboch účastníkov v skupinách s chirurgickým zákrokom alebo cvičením došlo ku klinicky relevantnému zlepšeniu. Tieto výsledky naznačujú, že pri rôznych typoch etiológie trhlín menisku nie je potrebné meniť výber liečby. 

Otázky a myšlienky

Bola vykonaná analýza citlivosti s cieľom vylúčiť traumatické natrhnutia meniskov, ktoré vznikli počas konkrétnej udalosti, z tých, ktoré vznikali postupne. Urobilo sa to preto, lebo neexistuje konsenzus o definícii traumatickej trhliny menisku a trhliny vzniknuté pri menšom úraze môžu reagovať inak ako trhliny vzniknuté pri násilnom úraze. To je síce cenné pre testovanie robustnosti výsledkov primárnej analýzy, ale na druhej strane to znižuje počet analyzovaných účastníkov. To môže obmedziť závery. 

Popri analýze zámeru liečby sa vykonala analýza per-protokol, aby sa zistilo, či sa objavili rozdiely vo výsledkoch, keď sa zohľadnili účastníci, ktorí prešli na operáciu alebo sa nezúčastnili dostatočného počtu cvičení. V analýze per-protokol boli pacienti randomizovaní na cvičebnú terapiu vylúčení, ak sa zúčastnili na 17 alebo menej z 24 cvičení (n=15) alebo prešli na operáciu (n=16) a pacienti v skupine s operáciou boli vylúčení, ak neboli operovaní (n=8). Táto analýza per-protokol neodhalila žiadne rozdiely oproti analýze zámeru liečby. 

Hovorte so mnou ako so šprtom

V tejto štúdii sa nepoužila subškála činností denného života dotazníka KOOS, pretože sa zistilo, že v mladej populácii nie je citlivá. Minimálny klinicky významný rozdiel (MCID) bol stanovený na 10 bodov na subškálu na definovanie relevantného zlepšenia v dotazníku KOOS. Dôležité je, že táto štúdia definovala relevantné rozdiely len vtedy, keď 95 % interval spoľahlivosti nezahŕňal hodnoty pod MCID. Hoci ide o dobrý prístup, nesmie sa zabúdať, že ide naďalej o prieskumnú analýzu, čo znamená, že štatistická sila získaná z pôvodnej štúdie DREAM nebola platná na vyvodenie záverov pre túto štúdiu. Výsledky ako také môžu poskytnúť návod na budúci výskum, ale mali by sa najprv ďalej potvrdiť.

Zdá sa teda, že dve subškály WOMET a subškály KOOS pre športové a rekreačné aktivity svedčia v prospech operácie traumatických trhlín menisku, avšak intervaly spoľahlivosti boli široké a nesignifikantné, čo môže mať iný výsledok v plne výkonnej RCT. Keď sa získa sila na konkrétne testovanie, závery tejto prieskumnej analýzy sa môžu zmeniť. Výsledky tejto štúdie preto môžu naznačiť smer, ale nemôžu sa použiť ako presvedčivý dôkaz, kým sa v budúcnosti nepotvrdia. Na druhej strane, výsledky tejto prieskumnej analýzy potvrdili výsledky štúdie STARR, v ktorej sa artroskopická parciálna meniskektómia porovnávala s cvičebnou terapiou u dospelých vo veku 18-45 rokov. 

Výsledky naznačujú, že diskusia o tom, či sa rozhodnúť pre operáciu, môže byť užitočná. Napriek tomu v klinickej praxi zisťujem, že mnohí ľudia okamžite uprednostňujú chirurgický zákrok. Argumenty v prospech pohybovej liečby ako primárnej voľby liečby ešte nemusia byť úplne presvedčivé, ale výsledky tejto štúdie môžu pomôcť zmeniť názor.

Posolstvá na cestu domov

Bez ohľadu na to, či roztrhnutie menisku vzniklo v dôsledku traumatickej udalosti alebo sa vyvíjalo postupne v priebehu času, zlepšenie po operácii alebo cvičení je podobné. Preto je zbytočné rozlišovať liečbu na základe etiológie meniskovej trhliny. Vyplynulo to z prieskumnej analýzy štúdie DREAM, ktorá predtým potvrdila, že u mladých jedincov sa nezistil žiadny rozdiel vo výsledkoch v oblasti kolena bez ohľadu na to, či bola predpísaná operácia alebo cvičenie. To naznačuje, že chirurgický zákrok a cvičebná terapia sú rozumnými stratégiami liečby oboch typov roztrhnutia menisku, ale aj to, že nástup symptómov by nemal byť hlavným faktorom, ktorý liečby sa rozhodnete.