Úvod

Dospelí, ktorí podstúpia operáciu roztrhnutého menisku, často trpia klinickými ťažkosťami a funkčnými problémami pri bežných činnostiach. Skou a kol. v roku 2018 zistili, že u mladých dospelých boli mechanické symptómy jedným z najčastejších symptómov uvádzaných pacientmi, ktoré viedli k operácii. Mechanické príznaky sú príznaky zachytenia/zablokovania alebo neschopnosti úplne natiahnuť koleno. Cieľom tejto štúdie bolo porovnať včasnú operáciu s cvičením a vzdelávaním na zmiernenie symptómov mechanického roztrhnutia menisku, ktoré hlásili pacienti. Čo je teda lepšie, operácia alebo cvičenie na liečbu roztrhnutia menisku?

Metódy

Táto RCT bola sekundárnou analýzou štúdie DREAM, ktorú vykonali Skou a kol. v roku 2022. Táto pôvodná štúdia zistila, že skorá operácia menisku nie je prospešnejšia pre cvičenie a vzdelávanie ako možnosť neskoršej operácie u mladých, aktívnych dospelých s poranením menisku. Zistili, že v oboch skupinách došlo po 12 mesiacoch ku klinicky významnému zlepšeniu bolesti, funkcie a kvality života.

V sekundárnej analýze, o ktorej tu hovoríme, bolo zámerom podrobne preskúmať pacientov, ktorí uvádzali príznaky mechanického roztrhnutia menisku. Môže chirurgický zákrok alebo cvičenie pomôcť zmierniť príznaky chytania a blokovania alebo zlepšiť rozsah pohybu pri plnom natiahnutí kolena? Aká je preferovaná možnosť liečby trhliny menisku u tejto podskupiny pacientov?

Na zodpovedanie tejto otázky boli použité údaje zo štúdie DREAM. Pôvodná štúdia zahŕňala 121 účastníkov s trhlinami menisku overenými magnetickou rezonanciou vo veku od 18 do 40 rokov. Buď podstúpili včasnú operáciu, alebo boli randomizovaní na cvičenie a vzdelávací protokol. Cvičebné skupiny absolvovali 12-týždňový program pod dohľadom, ktorý zahŕňal 60-90 minút neuromuskulárnych a posilňovacích cvičení vykonávaných dvakrát týždenne. Doplnili ho dve vzdelávacie stretnutia, jedno na začiatku a druhé na konci cvičebného programu.

Cvičenia v rámci programu zahŕňali zahriatie (5 minút na stacionárnom bicykli), osem neuromuskulárnych a štyri posilňovacie cvičenia zamerané na dolné končatiny a ochladenie (5 minút). V prípade potreby boli pridané ďalšie dve cvičenia zamerané na zníženie opuchu a zvýšenie rozsahu pohybu. Neuromuskulárne cvičenia zahŕňali pokrčenie kolien, zdvih panvy, plank, bočný plank, výstup do schodov, cvičenie vonkajších stehien a vnútorných stehien pomocou cvičebnej pásky, výpad do strany a výpad do strany a boli individuálne prispôsobené každému pacientovi na základe dvoch až šiestich úrovní obtiažnosti a vykonávali sa v dvoch až troch sériách po 10 - 15 opakovaní. Posilňovacími cvičeniami boli tlak na koleno s jednonožkou, extenzia v kolene s jednonožkou, flexia v kolene s jednonožkou a švihy s kettlebellom.

V tejto sekundárnej analýze bola hlavným výsledkom prítomnosť a neprítomnosť mechanických symptómov kolena. Toto sa hodnotilo po 3, 6 a 12 mesiacoch.

Výsledky

Do tejto sekundárnej analýzy boli zahrnutí len účastníci, ktorí na začiatku liečby uvádzali mechanické príznaky. V skupine s chirurgickým zákrokom a v skupine s cvičením uviedlo tieto príznaky 33 a 30 účastníkov.

Pri 12-mesačnom sledovaní malo 35 % operovanej skupiny a 69 % cvičiacej skupiny príznaky mechanického roztrhnutia menisku. To vedie k pomeru šancí 8,77 pre účastníka v skupine s cvičením, ktorý hlási mechanické príznaky, v porovnaní s účastníkom v skupine s operáciou. Relatívne riziko bolo 1,83 (95 % CI 0,98 až 2,70).

Otázky a myšlienky

Táto analýza zistila, že 69 % ľudí malo mechanické príznaky 12 mesiacov po tom, ako sa zúčastnili cvičenia ako liečby trhliny menisku. Pozoruhodné sú rozdiely medzi účastníkmi v oboch ramenách štúdie na začiatku. Napríklad nástup príznakov, trvanie príznakov a spôsob slzenia. Je dobre známe, že spôsob roztrhnutia menisku môže viesť k rôznej symptomatológii. Aj rozdiel v nástupe a trvaní symptómov môže naznačovať heterogénnu študijnú vzorku.

Autori ďalej uvádzajú variabilitu v prítomnosti alebo neprítomnosti mechanických symptómov v priebehu času. To potvrdzuje to, čo už bolo zistené v štúdii Sihvonen et al., 2016. Preto sa neodporúča, aby sa niekto rozhodoval o tom, či sa rozhodne pre operáciu alebo nie. Skôr sa odporúča sledovať tieto príznaky v priebehu času a až potom sa rozhodnúť, či operovať alebo nie.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Výsledky tejto štúdie pochádzajú zo sekundárnej analýzy. Je dôležité si uvedomiť, že cieľom štúdie nebolo odpovedať konkrétne na túto výskumnú otázku. Táto štúdia preto môže poskytnúť pohľad na vzťah medzi mechanickými symptómami a intervenciami, ale na vyvodenie jednoznačných záverov by sa to malo ďalej testovať. Obmedzená veľkosť vzorky a skutočnosť, že u značného počtu účastníkov chýbali údaje o mechanických príznakoch vo viacerých časových bodoch a u väčšieho počtu účastníkov v skupine s chirurgickým zákrokom, môžu byť obmedzeniami tohto výskumu.

Posolstvá na cestu domov

Výsledky tejto štúdie odhalili, že včasná operácia bola účinnejšia ako cvičenie a vzdelávanie pri znižovaní príznakov mechanickej trhliny menisku. Tento výskum bol však sekundárnou analýzou predchádzajúcej RCT, ktorá ukázala, že skorá operácia menisku nebola prospešnejšia ako cvičenie a vzdelávanie s voliteľnou odloženou operáciou u mladých, aktívnych dospelých s poranením menisku. V pôvodnej RCT dosiahli obe skupiny klinicky významné zlepšenie bolesti, funkcie a kvality života po 12 mesiacoch. Súčasná štúdia sa však podrobnejšie zamerala na pacientov, ktorí uvádzali mechanické príznaky, aby zistila, či budú na tieto liečby reagovať odlišne. Zdá sa, že u pacientov s mechanickými príznakmi je lepší chirurgický zákrok. Ak je to hlavná sťažnosť vášho pacienta, mohlo by byť zaujímavé obrátiť sa na ortopéda. Ak pacient nemá žiadne mechanické príznaky, cvičenie v kombinácii s edukáciou by mohlo dosiahnuť rovnaké výsledky v oblasti bolesti, funkcie a kvality života ako operácia.

Odkaz

Damsted C, Thorlund JB, Hölmich P, Lind M, Varnum C, Villumsen MD, Hansen MS, Skou ST. Účinok cvičebnej terapie v porovnaní s operáciou na mechanické príznaky u mladých pacientov s natrhnutím menisku: sekundárna analýza štúdie DREAM. Br J Sports Med. 2023 May;57(9):521-527. doi: 10.1136/bjsports-2022-106207. Epub 2023 Mar 6. PMID: 36878666. 

Ďalšie odkazy

Skou ST, Pihl K, Nissen N, Jørgensen U, Thorlund JB. Príznaky a zmeny hlásené pacientom do 1 roka po operácii menisku. Acta Orthop. 2018 Jun;89(3):336-344. doi: 10.1080/17453674.2018.1447281. Epub 2018 Mar 5. PMID: 29504818; PMCID: PMC6055776. 

Sihvonen R, Englund M, Turkiewicz A, Järvinen TL. Mechanické symptómy ako indikácia na artroskopiu kolena u pacientov s degeneratívnou trhlinou menisku: prospektívna kohortová štúdia. Osteoartróza chrupavky. 2016 Aug;24(8):1367-75. doi: 10.1016/j.joca.2016.03.013. Epub 2016 Mar 31. PMID: 27038490.