Úvod

Rozhodovanie o tom, akú liečbu ponúknuť pacientovi s patologickým stavom pohybového aparátu, je niečo, čo pri práci fyzioterapeuta robíte každý deň. V ideálnom prípade si liečebný plán vyberiete na základe vedomostí, ktoré ste získali v škole, počas stáží, praxe, (ďalšieho) vzdelávania a klinických skúseností a úvah. Prax však nie je len o rozhodovaní, akú liečbu niekomu poskytnúť. Pacienti sa vás budú pýtať na to, prečo a ako sa liečba vykonáva. Pre vašu prax môže byť cenné vedieť, aké mechanizmy vedú k lepším výsledkom. Sprostredkovatelia liečby vysvetľujú, ako liečba funguje, aby sa dosiahol určitý výsledok. Takto môžete lepšie informovať svojho klienta o základných faktoroch, ktoré je potrebné zlepšiť. Na druhej strane, znalosť charakteristík pacienta, ktoré ovplyvňujú výsledky jeho liečby (moderátory), vám umožní vybrať určité typy liečby a individuálne prispôsobiť intervenciu. Táto štúdia sa pokúsila zistiť, aké sú mediátory a moderátory výsledkov gluteálnej tendinopatie.

Metódy

Tento výskum bol prieskumnou analýzou predtým publikovanej RCT. V tejto RCT, publikovanej v roku 2018, sa porovnávali 3 ramená. V RCT sa porovnávala 8-týždňová edukácia a cvičenie (14 sedení) s jednou kortikosteroidovou injekciou s vyčkávacím prístupom pri gluteálnej tendinopatii. Do štúdie boli zaradení jedinci vo veku 35-70 rokov s bolesťami bočného bedrového kĺbu trvajúcimi viac ako 3 mesiace, u ktorých bola potvrdená gluteálna tendinopatia. Po 8 týždňoch a 1 roku bolo zvoleným meradlom globálne hodnotenie zmeny (GROC) a výsledky ukázali, že vzdelávanie a cvičenie boli preferovanou liečbou.

 

"Vzdelávanie plus cvičenie a používanie kortikosteroidných injekcií viedlo k vyššej miere globálneho zlepšenia hláseného pacientom a nižšej intenzite bolesti ako bez liečby po ôsmich týždňoch. Vzdelávanie a cvičenie boli lepšie ako používanie kortikosteroidných injekcií. Pri 52-týždňovom sledovaní viedlo vzdelávanie a cvičenie k lepšiemu celkovému zlepšeniu".

S cieľom odhaliť mediátory a moderátory výsledkov gluteálnej tendinopatie po vzdelávaní a cvičení bola vykonaná táto post-hoc analýza. Výsledkom záujmu bolo celkové hodnotenie zmeny po 52 týždňoch, hodnotené na 11-bodovej škále od "veľmi výrazne lepšie" po "veľmi výrazne horšie". Výsledky boli transformované na dichotomickú škálu a odpovede "mierne lepšie" až "veľmi lepšie" boli definované ako úspešné výsledky.

Výsledky

Nasledujúca tabuľka znázorňuje mediátory v každej skupine na začiatku a po 8 týždňoch. Významnými mediátormi po 8 týždňoch sú krútiaci moment bedrového kĺbu, vyššia funkčnosť špecifická pre pacienta, vyššia sebestačnosť a nižšia úroveň stálej bolesti, keď sa pozrieme na vzdelávanie plus cvičenie v porovnaní s vyčkávaním. To znamená, že skupina s edukáciou a cvičením mala po ôsmich týždňoch v priemere vyššiu úroveň sebestačnosti pri bolesti a špecifickej funkcie pacienta ako skupina s vyčkávaním a nižšiu úroveň stálej bolesti. Skupina s edukáciou a cvičením mala tiež vyššie hodnoty krútiaceho momentu gluteálnych svalov ako skupina s vyčkávaním.

Pri porovnaní skupiny s edukáciou a cvičením a skupiny s kortikosteroidmi vidíme, že skupina s cvičením mala po 8 týždňoch vyššiu sebestačnosť a funkčnosť a menej stálej bolesti. Pri injekciách kortikosteroidov sa po 8 týždňoch pozorovala vyššia sebestačnosť a funkčnosť v porovnaní so skupinou, ktorá vyčkávala.

Účinok vzdelávania a cvičenia v porovnaní s vyčkávaním na celkové hodnotenie zmeny je sprostredkovaný funkciou špecifickou pre pacienta, stálosťou bolesti a sebaúčinnosťou pri bolesti. Pri porovnaní vzdelávania a cvičenia a kortikosteroidovej injekcie sa zistilo to isté. To znamená, že vyššia funkčnosť a sebestačnosť pacienta a menej stálej bolesti spôsobujú zlepšenie výsledku GROC. Vzdelávanie a cvičenie teda pôsobia na GROC prostredníctvom zlepšenia funkcie, sebaúčinnosti a úrovne bolesti, ale nie prostredníctvom zlepšenia aktívnej abdukcie alebo krútiaceho momentu v bedrovom kĺbe.

Výsledky analýzy moderovania naznačujú, že neexistoval žiadny dôkaz o tom, že by menopauzálny stav, trvanie symptómov a VISA-G (bolesť a postihnutie) moderovali výsledok GROC v jednom roku. Tieto premenné teda nemali vplyv na pozorované účinky liečby.

"Vzdelávanie a cvičenie nezlepšuje vnímanie pacientovho stavu o posilnením svalov alebo zlepšením aktívneho abdukčného pohybu v bedrovom kĺbe - implicitných cieľov cvičenia. Namiesto toho sa zdá, že vzdelávanie plus cvičenie ovplyvňuje vnímanie pacienta zlepšenie prostredníctvom zníženia frekvencie bolesti, zvýšenia ich schopnosti vykonávať úlohy, ktoré boli pre nich dôležité alebo boli predtým ohrozené, a umožnenia robiť viac, keď majú bolesti".

Otázky a myšlienky

Mediátory a moderátory výsledkov gluteálnej tendinopatie boli vybrané autormi a pre každý z nich bolo uvedené zdôvodnenie. Autori definovali tieto potenciálne mediátory: rozsah aktívnej abdukcie, abdukčný svalový moment, sebaúčinnosť bolesti, stálosť bolesti a funkcia špecifická pre pacienta. Analýza sprostredkovania ukázala, že pozitívne účinky vzdelávania a cvičenia boli sprostredkované (=spôsobené) zlepšením sebaúčinnosti a špecifického fungovania pacienta a menšou stálou bolesťou. V rozpore s bežným názorom teda tento cvičebný program nevyvolal svoje účinky zvýšením svalovej sily bedrového kĺbu alebo abdukčného ROM. Účasťou na tomto cvičebnom programe pacienti nedosiahli zlepšenie posilnením alebo obnovením rozsahu pohybu, ale program viedol k zlepšeniu prostredníctvom zníženia frekvencie pociťovania bolesti (menšia stálosť bolesti), zvýšenia ich schopnosti vykonávať úlohy, ktoré boli pre nich dôležité alebo boli predtým ohrozené (lepšie fungovanie špecifické pre pacienta), a umožnil im robiť viac, keď majú bolesť (zlepšenie sebaúčinnosti pri bolesti).

Vybrané potenciálne moderátory nemali vplyv na účinky liečby. Postihnutie gluteálnej tendinopatie, stav menopauzy, trvanie symptómov, závažnosť patológie šľachy podľa MRI a katastrofizácia bolesti teda nezmenili pozorované účinky liečby cvičením a vzdelávaním v priebehu 1 roka.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Táto štúdia poskytuje prehľad mechanizmov, ktoré vedú k zlepšeniu výsledkov GROC po jednom roku. Táto štúdia však bola post-hoc analýzou údajov z RCT, kde bola veľkosť vzorky vypočítaná na zistenie rozdielov v GROC, ale nie na identifikáciu potenciálnych mediátorov a moderátorov výsledkov gluteálnej tendinopatie. Na to treba pamätať, pretože sa tak zvyšuje možnosť zistenia falošne negatívnych výsledkov.

Vybraný bol len vybraný počet premenných, ale mohlo ich byť oveľa viac, ktoré ovplyvňujú vplyv vzdelania a cvičenia na GROC. Takéto typy analýz sa však vykonali pri iných ochoreniach, ako je bolesť chrbta a osteoartróza. Tu sa prejavuje aj sprostredkujúci účinok sebaúčinnosti a aspektov prežívania bolesti na účinky rôznych liečebných postupov (väčšina z nich zahŕňa určitý prvok fyzickej aktivity/cvičenia a vzdelávania/informácií). Mediátory z tejto štúdie možno preto považovať za potenciálne skutočné mediátory. Analýza citlivosti ďalej ukazuje, že výsledky pre stálosť bolesti boli relatívne necitlivé na zmeny spôsobené zámenou. Funkčnosť špecifická pre pacienta však bola citlivejšia na zmeny spôsobené mätúcimi premennými, a preto by sa mala interpretovať opatrne.

Posolstvá na cestu domov

Zlepšenie funkčnosti, sebestačnosti a menej stálych úrovní bolesti prostredníctvom vzdelávania a cvičenia spôsobuje skôr zlepšenie GROC ako zlepšenie sily a rozsahu pohybu. Stav menopauzy, trvanie symptómov a postihnutie gluteálnej tendinopatie nemali vplyv na zlepšenie GROC. Treba mať na pamäti, že veľkosť vzorky bola vypočítaná na iný účel, ako sa tu skúmal, a že išlo o post-hoc analýzu.

Odkaz

Mellor R, Kasza J, Grimaldi A, Hodges P, Bennell K, Vicenzino B. Mediátory a moderátory vzdelávania a cvičenia na vnímané zlepšenie u jedincov s gluteálnou tendinopatiou: prieskumná analýza trojramennej randomizovanej štúdie. J Orthop Sports Phys Ther. 2022 Oct 28:1-25. doi: 10.2519/jospt.2022.11261. Epub pred tlačou. PMID: 36306175.