Úvod

Manuálna terapia je definovaná ako "pasívna aplikácia mechanickej sily na vonkajšiu časť tela s terapeutickým zámerom, často používaná pri liečbe bolesti (napr. bolesti chrbta), rehabilitácii alebo všeobecnom wellness a prevencii chorôb" (NIH, 2021). Medzi bežné techniky patria mobilizácie kĺbov, manipulácie a terapie mäkkých tkanív. Napriek jej širokému klinickému využitiu zostáva význam manuálnej terapie pre ortopedické stavy diskutovaný.

Spočiatku sa jej terapeutické účinky pripisovali biomechanickým mechanizmom, ako je napríklad vyrovnávanie kĺbov alebo korekcia polohových chýb. Avšak, súčasný výskum Tento pohľad spochybňuje tvrdenie, že prínosy manuálnej terapie môžu prameniť skôr z neurofyziologických a kontextových faktorov než zo štrukturálnych zmien. Hoci dôkazy podporujú jej účinnosť, veľkosť účinku je vo všeobecnosti nízka až stredná a výsledky sa medzi pacientmi výrazne líšia.

Vzhľadom na túto heterogenitu je kľúčové určiť, ktorí pacienti majú z manuálnej terapie najväčší úžitok. Hlbšie pochopenie jej mechanizmov by mohlo zlepšiť stratifikáciu pacientov a personalizáciu liečby. Tento článok syntetizuje súčasné poznatky prostredníctvom systematického, naratívneho a prehľadového prehľadu, pričom ponúka komplexnú analýzu vedeckej literatúry o mechanizmoch manuálnej terapie.

Metódy

Táto štúdia integruje systematický prehľad (štruktúrovaná syntéza dôkazov), naratívny prehľad (kritická tematická analýza) a prehľad rozsahu (prieskumné mapovanie dôkazov) na vyhodnotenie mechanizmov manuálnej terapie, pričom zistenia sú umiestnené v digitálnej forme na priebežné aktualizácie.

Kritériá oprávnenosti

Zahrnuté boli štúdie skúmajúce techniky manuálnej terapie relevantné pre fyzioterapeutickú prax (napr. manipulácie, mobilizácie, techniky mäkkých tkanív). Techniky využívajúce asistenčné zariadenia boli zahrnuté len vtedy, ak sa vyžadovala priama manipulácia terapeuta so zariadením. Invazívne techniky (napr. suchá ihla, akupunktúra) boli vylúčené. Mechanistické oblasti záujmu zahŕňali neurologické, neuroimunitné, biomechanické, neurovaskulárne, neurotransmiterové, neuroendokrinné a iné mechanizmy manuálnej terapie. Vhodnými boli len štúdie in vivo na ľuďoch a zvieratách; štúdie na mŕtvole boli vylúčené.

Výber údajov

Komplexné vyhľadávanie sa uskutočnilo v lekárskych databázach. Najskôr sa skontrolovali abstrakty, potom nasledovalo preskúmanie celého textu. Dvaja autori nezávisle od seba vykonali kontrolu, pričom nezrovnalosti vyriešil tretí recenzent. Zhoda medzi hodnotiteľmi sa posudzovala pomocou Cohenovho skóre kappa (95 % CI).

Extrakcia údajov

Dvaja nezávislí autori extrahovali zo zahrnutých štúdií tieto premenné: autorstvo, rok vydania, metodika prehľadu, prehľadané databázy, počet analyzovaných štúdií, skúmané mechanické oblasti, intervencie manuálnej terapie, porovnávacie skupiny, merané výsledky a kľúčové závery. Rozpory sa riešili prostredníctvom diskusie na základe konsenzu.

Metodické hodnotenie kvality

Metodologická kvalita zahrnutých systematických a prehľadových prehľadov sa hodnotila pomocou nástroja AMSTAR-2. Riziko zaujatosti sa hodnotilo pomocou nástroja ROBIS. Dvaja recenzenti nezávisle vykonali obidve hodnotenia, pričom nezrovnalosti sa vyriešili diskusiou za účasti tretieho recenzenta. Naratívne recenzie boli vyňaté z formálneho hodnotenia kvality alebo zaujatosti vzhľadom na ich interpretačný charakter.

Analýza a syntéza údajov.  

Keďže cieľom tejto štúdie bolo skôr komplexne zmapovať existujúce dôkazy než kvantifikovať účinky, nevykonala sa žiadna štatistická analýza. Zistenia boli usporiadané podľa vopred definovaných mechanistických oblastí (neurologické, neuroimunitné, biomechanické atď.), pričom mechanizmy nezapadajúce do týchto kategórií boli klasifikované ako "iné".

Výsledky

Skríningový proces identifikoval 173 potenciálne vhodných článkov po počiatočnom preskúmaní názvov a abstraktov. Po preskúmaní úplných textov splnilo všetky kritériá zaradenia 62 štúdií, ktoré boli zaradené do analýzy. Zahrnuté štúdie skúmali manuálnu terapiu (mobilizáciu, manipuláciu, techniky mäkkých tkanív a masáž) v rôznych populáciách: symptomatických, asymptomatických a nešpecifikovaných ľudských účastníkoch, ako aj na zvieracích modeloch. Medzi porovnávacie metódy patrili fiktívne intervencie, kontrolné skupiny alebo nešpecifikované protokoly.

Hodnotenie kvality a riziko zaujatosti

Zo 62 zahrnutých štúdií sa 39 podrobilo formálnemu metodologickému hodnoteniu (zvyšné štúdie boli naratívne prehľady a neboli hodnotené z hľadiska kvality a rizika zaujatosti).

• AMSTAR-2 hodnotenia kvality:
  • Kriticky nízka: 23 štúdií (59 %)
  • Nízka: 12 štúdií (31 %)
  • Mierne: 4 štúdie (10 %)

• ROBIS riziko zaujatosti:
  • Vysoké riziko: 14 štúdií (36 %)
  • Nízke riziko: 25 štúdií (64 %)

Biomechanické mechanizmy

Všetkých 14 štúdií skúmajúcich biomechanické mechanizmy manuálnej terapie malo podľa kritérií AMSTAR-2 kriticky nízku kvalitu. V piatich z týchto štúdií sa uvádzali zmeny polohy kĺbov po technikách manuálnej terapie, hoci v jednej štúdii sa nezistila súvislosť medzi týmito zmenami polohy a klinickými výsledkami, ako je bolesť alebo funkčné poruchy. Dva prehľady 1,2 osobitne spochybnili platnosť princípov biomechanických pohybov kĺbov pri manuálnej terapii krčnej chrbtice.

Okrem toho päť štúdií identifikovalo viskoelastické zmeny v mäkkých tkanivách vyplývajúce z manuálnej terapie, zatiaľ čo štyri štúdie skúmali zmeny súvisiace s diskom vrátane modifikácií intradiskálneho tlaku. Všetky štúdie so štyrmi diskami potvrdili súvislosť medzi zlepšením difúzie disku a pozitívnymi klinickými výsledkami.

Neurovaskulárne mechanizmy

Dvadsaťtri štúdií (kriticky nízkej až strednej kvality) skúmalo neurovaskulárne reakcie na manuálnu terapiu. Väčšina dôkazov (12 štúdií) preukázala sympatoexcitáciu po liečbe. V jednom kľúčovom prehľade sa zdôraznilo, že smer autonómnej reakcie závisel od intenzity zásahu - nepríjemné techniky vyvolali sympatoexcitáciu, zatiaľ čo nepríjemné techniky spôsobili sympatoinhibíciu.

Fyziologické markery ukázali zmiešané výsledky:

• Zvýšená vodivosť kože (indikujúca aktiváciu sympatika) bola zaznamenaná v 12 štúdiách
• Znížená vodivosť kože bola pozorovaná v jednej štúdii bedrovej chrbtice
• Pre srdcovú frekvenciu, variabilitu srdcovej frekvencie alebo krvný tlak sa neobjavili žiadne konzistentné vzory

Neurologické mechanizmy

Dvadsaťtri štúdií (kriticky nízkej až strednej kvality) skúmalo neurologické účinky manuálnej terapie. Dvanásť z 20 štúdií preukázalo, že manuálna terapia zvýšila lokálne prahy bolesti (vyžadujúce väčšiu silu na vyvolanie bolesti) v porovnaní s kontrolnými skupinami, pričom medzi manipulačnými a mobilizačnými technikami nebol významný rozdiel. V dvoch prehľadoch sa zistilo, že manuálna terapia sa zhoduje s aktívnou fyzioterapiou, pokiaľ ide o prahové hodnoty tlakovej bolesti.

Jedna štúdia preukázala zlepšenie podmienenej modulácie bolesti a zníženie časovej sumácie. Ďalšie zistenia zahŕňali zmeny EEG, modifikácie nervového vedenia a zmeny mozgového krvného toku (7 štúdií).

Neurotransmiterové/neuropeptidové mechanizmy

Šestnásť štúdií (kriticky nízkej až strednej kvality) skúmalo neurochemické reakcie na manuálnu terapiu. Kľúčové zistenia zahŕňali:

• Oxytocín (hormón spojený so znížením stresu): V štyroch prehľadoch sa uvádzajú zvýšené hladiny po liečbe, hoci v jednom sa zistili opačné účinky v závislosti od techniky (zvýšenie po mobilizácii mäkkých tkanív oproti zníženiu po manipulácii).
• Substance P ( neuropeptid spojený s bolesťou):
  • Tri z piatich recenzií ukázali eleváciu po manipulácii
  • Jedna štúdia preukázala zníženie po mobilizácii
  • Jedno preskúmanie nezistilo žiadne významné zmeny
• β-endorfín: Hoci manuálna terapia vo všeobecnosti zvýšila hladiny, tieto účinky boli v porovnaní s fiktívnymi intervenciami nekonzistentné.

Neuroimunitné mechanizmy

Dvanásť prehľadov (kriticky nízkej až strednej kvality) ukázalo, že manuálna terapia môže modulovať imunitné funkcie, najmä u symptomatických pacientov. Najkonzistentnejším zistením bolo zníženie prozápalových cytokínov (napr. TNF-α) so zvýšením protizápalových markerov (napr. IL-10), hoci výsledky sa líšili. Účinky prekonali kontrolné vzorky bez liečby v symptomatických populáciách. Medzi ďalšie modulované markery patrili leukocyty, prirodzené zabíjačské bunky a imunoglobulíny (IgA/G/M).

Neuroendokrinné mechanizmy

Dvanásť kriticky nekvalitných až nekvalitných štúdií skúmalo neuroendokrinné reakcie na manuálnu terapiu, predovšetkým meraním hladiny kortizolu. Vo väčšine štúdií sa zistili minimálne rozdiely medzi skupinami s manuálnou terapiou, kontrolnou a fiktívnou skupinou. V dvoch prehľadoch sa však uvádzali väčšie veľkosti účinkov manuálnej terapie a v jednej štúdii sa pozorovali dlhšie trvajúce účinky v porovnaní s kontrolnou skupinou.

Neuromuskulárne mechanizmy

Desať štúdií (kriticky nízkej až nízkej kvality) skúmalo neuromuskulárne reakcie na manuálnu terapiu. Kľúčové zistenia zahŕňali:

• Aktivita svalového vretienka: V jednej štúdii boli zaznamenané zmenené aferentné výboje (senzorické signály z receptorov na natiahnutie svalov) po manipulácii/mobilizácii, pričom účinky sa líšili podľa segmentu chrbtice a rýchlosti ťahu
• Funkčné zmeny: Pozorovania po liečbe zahŕňali:
  • Zvýšená maximálna dobrovoľná kontrakcia
  • Znížená pokojová aktivita EMG
  • Znížená svalová ko-kontrakcia

Iné mechanizmy

Šesť kriticky nekvalitných štúdií skúmalo ďalšie účinky manuálnej terapie. U troch pacientov sa preukázalo zlepšenie kardiopulmonálnej funkcie (zvýšená vitálna kapacita, vynútený výdychový objem a saturácia O2), zatiaľ čo ostatní zaznamenali zmeny v génovej expresii, črevnej funkcii a mitochondriálnej aktivite spolu so zmenami v profiloch enzýmov/proteínov/aminokyselín.

Otázky a myšlienky

Tento komplexný prehľad spochybňuje tradičnú biomechanickú paradigmu manuálnej terapie a namiesto toho navrhuje, že jej terapeutické účinky možno lepšie vysvetliť neurofyziologickými mechanizmami - vrátane neurologických, neurovaskulárnych a neuroimunitných dráh. Niektoré štúdie síce preukázali mechanické účinky (ako je zmena polohy kĺbov alebo vlastností platničiek), ale tieto zistenia pochádzajú predovšetkým z kriticky nekvalitného výskumu. Viac konzistentných, aj keď stále predbežných dôkazov poukazuje na mechanizmy, ako je modulácia prahu bolesti, zmeny autonómneho nervového systému a regulácia zápalových markerov.

Interpretácia týchto zistení musí byť zmiernená významnými metodologickými obmedzeniami. Väčšina zahrnutých štúdií, najmä tých, ktoré skúmali biomechanické účinky, bola hodnotená ako kriticky nízka alebo nízka kvalita. Okrem toho, vzhľadom na komplexnosť manuálnej terapie, kde sa neurofyziologické účinky prelínajú s kontextovými faktormi, ako sú placebo reakcie a terapeutické spojenectvo, je izolovanie špecifických mechanizmov mimoriadne ťažké. Dokonca aj štúdie využívajúce fiktívne kontroly sa snažili rozdeliť tieto vzájomne súvisiace zložky. Možno najkritickejšie je, že hoci tento prehľad mapuje potenciálne mechanizmy manuálnej terapie, nedokáže objasniť ich klinický význam ani určiť, ktoré techniky sú najúčinnejšie pre špecifické podskupiny pacientov.

Jedna sľubná niť zahŕňa pacientov s centrálnou senzibilizáciou. Niekoľko štúdií zaznamenalo schopnosť manuálnej terapie znížiť časovú sumáciu a zvýšiť podmienenú moduláciu bolesti - účinky potenciálne sprostredkované zostupnými inhibičnými dráhami bolesti, ako je podrobne uvedené v tejto skúška. To naznačuje, že manuálna terapia by mohla mať pre túto populáciu pacientov osobitnú hodnotu, hoci je ešte potrebné vyvinúť prísne systémy fenotypizácie.

Tieto zistenia zdôrazňujú potrebu: (1) kvalitnejšie mechanistické štúdie, ktoré zohľadňujú multimodálne vplyvy, a (2) klinické štúdie spájajúce mechanistické opatrenia so stratifikáciou pacientov. Nasledujúca časť "Talk Nerdy to Me" sa bude venovať hlbšie metodologickým problémom, ktoré sú v tejto oblasti výskumu.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Tento živý systematický a prehľadový prehľad ponúka vyčerpávajúce preskúmanie mechanizmov manuálnej terapie, avšak vysoká heterogenita medzi zahrnutými štúdiami - v kombinácii s ich všeobecne nízkou metodologickou kvalitou (od kriticky nízkej po strednú) - robí vyvodzovanie konečných záverov náročným. Táto skutočnosť nás núti čeliť základným otázkam o tom, ako by sa mal vykonávať výskum manuálnej terapie.

Ako sa zdôrazňuje v nedávnom redakčnom článku, nové pozorovacie dôkazy naznačujú, že predná a zadná mobilizácia môže priniesť zvýšený dlhodobý prínos, ak sa aplikuje na pacientov, ktorí vykazujú priaznivé počiatočné reakcie na liečbu. Hoci klinické štúdie vykazujú sľubné výsledky - vrátane približne 30 % zníženia bolesti po zásahoch manuálnej terapie - tieto štúdie čelia významným metodologickým obmedzeniam. Rozhodujúce je, že nemôžu primerane izolovať špecifické terapeutické účinky manuálnej terapie od potenciálne mätúcich premenných, ako sú kontextové faktory liečby a placebo reakcie, ktoré neodmysliteľne sprevádzajú praktické intervencie.

Autori editoriálu navrhujú, že tieto klinické zlepšenia môžu odrážať individuálne rozdiely v schopnosti endogénnej modulácie bolesti identifikovateľnej počas úvodného vyšetrenia. Na overenie tejto hypotézy by bol nevyhnutný dizajn štúdie súbežnej validity - taký, ktorý by kombinoval klinické hodnotenia s laboratórnym hodnotením adaptívneho správania sa na bolesť. Test studeného tlaku ponúka na tento účel validovaný experimentálny prístup, ktorý kvantifikuje, či sa u subjektov vyvíja znížená citlivosť (adaptívna odpoveď) alebo zvýšená citlivosť (neadaptívna odpoveď) na trvalé noxické podnety. Silná korelácia medzi adaptívnymi reakciami a 30 % prahom zlepšenia po mobilizácii zadnej a prednej časti tela by poskytla prvý dôkaz o klinicky praktickom markeri adaptability na bolesť.

Ak by sa táto korelácia medzi adaptabilitou na bolesť a klinickým zlepšením potvrdila, stanovenie príčinnej súvislosti by si vyžadovalo analýzy odpovedí prostredníctvom kontrolovaných štúdií. Hoci randomizované kontrolované štúdie (RCT) predstavujú zlatý štandard, autori editoriálu upozorňujú na ich prirodzené obmedzenie pri zrovnávaní charakteristík účastníkov v jednotlivých ramenách štúdie. Ako alternatívne riešenie navrhujú krížový dizajn (obrázok 1), kde účastníci slúžia ako vlastné kontroly v rámci postupných fáz liečby oddelených obdobiami výplachu. V tomto modeli by boli subjekty randomizované tak, že by najprv dostávali buď manuálnu terapiu, alebo aktívny komparátor (napr. cvičenie), po ktorom by nasledovalo obdobie výplachu pred prechodom na alternatívnu intervenciu.

Tento prístup však predstavuje praktickú výzvu v prípade muskuloskeletálnych stavov, ako je bolesť chrbta, kde kolísanie symptómov a prirodzená história komplikujú určenie primeraného postupu vyradenia. Toto základné obmedzenie zdôrazňuje potrebu inovatívnych návrhov štúdií, ktoré môžu izolovať účinky špecifické pre liečbu a zároveň zohľadniť dynamickú povahu ortopedických stavov.

Záverečné posolstvá

Mechanistická zložitosť: Tento prehľad poskytuje doteraz najkomplexnejšiu syntézu mechanizmov manuálnej terapie, ktorá odhaľuje vzájomne prepojené neurofyziologické, biomechanické a imunitné reakcie. Prevaha štúdií nízkej kvality a komplexnosť týchto zásahov však obmedzuje definitívne závery.

Medzera v klinickom preklade: Hoci identifikované mechanizmy manuálnej terapie (napr. modulácia bolesti, autonómne zmeny) sú sľubné, ich klinický význam zostáva nejasný kvôli individuálnej variabilite a kontextovým faktorom

Optimalizácia praxe: Lekári by mali používať stratégie testovania a opakovaného testovania - hodnotenie okamžitých zmien bolesti/funkcie - na identifikáciu pravdepodobných respondentov počas úvodnej liečby.

Metodologické výzvy: Konvenčné plány štúdií (napr. RCT) majú problém izolovať špecifické účinky manuálnej terapie od placeba a kontextuálnych zložiek. Sú potrebné inovatívne prístupy, ako napríklad analýzy podskupín zamerané na mechanizmus.

Klinické zdroje:

• Zvládnite 150+ techník manuálnej terapie: Aplikácia Physiotutors Manual Therapy
• Prehĺbte si teoretické vedomosti: Podcast o manuálnej terapii

Odkaz

Keter DL, Bialosky JE, Brochetti K, Courtney CA, Funabashi M, Karas S, Learman K, Cook CE. Mechanizmy manuálnej terapie: Živý prehľad systematických, naratívnych a rozsahových prehľadov. PLoS One. 2025 Mar 18;20(3):e0319586. doi: 10.1371/journal.pone.0319586. PMID: 40100908; PMCID: PMC11918397.