Úvod

Cervikogénna bolesť hlavy je dobre známa sekundárna bolesť hlavy pochádzajúca z dysfunkcie krčnej chrbtice. Vzhľadom na muskuloskeletálne dysfunkcie, ktoré sú základom patológie, sa predpisuje fyzioterapia, cvičenie a manuálna terapia na zlepšenie sily, vytrvalosti a pohyblivosti, ktoré prispievajú k vzniku bolesti hlavy. V minulosti sa zistilo, že cvičenie aj manuálna terapia sú účinné pri liečbe cervikogénnej bolesti hlavy. Cvičenie sa vo všeobecnosti považuje za prospešné pre dlhodobejšie výsledky, zatiaľ čo manuálna terapia sa považuje za užitočnú najmä na krátkodobé zníženie bolesti. Dlhodobé prínosy manuálnej terapie sú však na základe literatúry nejasné, mnohí ľudia sa prikláňajú k manuálnej liečbe. Mulliganovej manuálna terapia je forma manuálnej terapie, pri ktorej sa na kĺby krčnej chrbtice pôsobí bezbolestnými trvalými mobilizačnými silami. Hoci všetky uvedené možnosti preukázali priaznivé účinky pri liečbe cervikogénnej bolesti hlavy, nikto zatiaľ nevykonal porovnanie týchto rôznych možností liečby. Až kým sa neobjavila táto štúdia!

Metódy

Táto štúdia bola navrhnutá ako trojramenná randomizovaná kontrolovaná štúdia s paralelnými skupinami. Do štúdie boli zaradení jedinci vo veku od 18 do 60 rokov, u ktorých boli diagnostikované cervikogénne bolesti hlavy na základe kritérií Medzinárodnej klasifikácie bolestí hlavy (ICHD-3). Zahŕňalo to nasledujúce:

Ďalšie kritériá na zaradenie boli tieto:

• Intenzita bolesti hlavy > 6/10 na vizuálnej analógovej stupnici pri zápise
• Bolesti hlavy v anamnéze dlhšie ako jeden rok s priemernou frekvenciou aspoň jednej bolesti hlavy týždenne
• Hypomobilita hornej krčnej chrbtice (C0-C3) pri manuálnom vyšetrení
• Reprodukcia bolesti hlavy s palpáciou hornej krčnej chrbtice (C0-C3)

Kritériá vylúčenia boli: Anamnéza nestability krčnej chrbtice, krčnej arteriálnej insuficiencie, závratov, reumatoidnej artritídy, zlomenín krčnej chrbtice, tehotenstva, kognitívnych porúch alebo iných kontraindikácií manuálnej terapie.

Zahrnutí účastníci boli náhodne zaradení do jednej z troch skupín:

1. Mulliganovej manuálnej terapie (MMT) a cvičenia,
2. fiktívny MMT plus cvičenie,
3. Samotné cvičenie.

Cvičenia

Cvičenia boli rovnaké pre všetky 3 skupiny. Cvičenia sa vykonávali približne 20 minút na jedno sedenie a zahŕňali:

• Cvičenia na zaťaženie krčnej flexie, ako sú opísané v práci O'Learyho a kol. (2007). V štúdii O'Learyho sa v skratke porovnávali špecifickejšie cvičenia kraniocervikálnej flexie so stabilizátorom pre spätnú väzbu tlaku (CCFEx) so všeobecnejším cvičením kontrolovaného zdvihu hlavy s hornou krčnou chrbticou v neutrálnej polohe na chrbte (CFEx). Pozri obrázok nižšie. Pri CCFEx sa postupovalo pomocou zvyšujúcich sa úrovní tlaku na stabilizátor, zatiaľ čo pri CFEx sa postupovalo pomocou polohy a dodatočného zaťaženia čela s prírastkom 0,5 kg. Zistili, že pri oboch cvičeniach sa dosiahli podobné výsledky, pokiaľ ide o izometrický výkon kraniocervikálnych flexorov. Predpokladám, že v súčasnom dokumente, ktorý sme preskúmali, sa použilo zaťaženie CFEx-cvičenia pomocou závaží.
• Lopatkové retrakcie v predklone
• Pasívne samorozťahovacie cvičenia
• Cvičenia aktívnej pohyblivosti krku

MMT plus cvičenia

Skupina MMT plus cvičenie sa zúčastnila rovnakého 20-minútového cvičebného programu a absolvovala 10 minút pragmaticky vybraných techník MMT. Vyskúšali sa štyri rôzne techniky, aby sa určilo, ktorá technika okamžite znižuje intenzitu bolesti hlavy:

1. Trvalý prirodzený apofyzárny sklz (SNAG) zameraný na hornú časť krčnej chrbtice: Posteroanteriórna mobilizácia C2, trvajúca 10 až 30 s s maximálne 6 opakovaniami
2. Reverzné bolesti hlavy SNAG: predo-zadná mobilizácia C2, trvajúca 10 až 30 s, maximálne 6 opakovaní
3. Modifikovaná bolesť hlavy SNAG: posteroanteriórna mobilizácia C3, trvajúca 10 až 30
4. Horná krčná trakcia: účastník je v polohe na chrbte. Terapeut pronuje predlaktie proti zátylku subjektu, pričom fixuje bradu subjektu. Výsledná ťažná sila sa udrží 10-30 s pri maximálne 10 opakovaniach

Ak niektorá z uvedených techník úspešne znížila intenzitu bolesti hlavy, použila sa ako liečba. Rovnaká technika MMT sa použila aj pri následných ošetreniach v prípade, že subjekt mal bolesti hlavy. Ak účastník v čase liečby už nemal bolesti hlavy, na zlepšenie obmedzenej rotácie krčnej chrbtice sa použil SNAG na rotáciu C1-C2.

Falošný MMT plus cvičenia

Okrem vykonávania rovnakých cvičení počas 20 minút simulovaná intervencia napodobňovala MMT bez použitia manuálnej sily pomocou techniky SNAG pri bolesti hlavy, pričom sa pozície držali 10 až 30 s a aplikovalo sa 6 opakovaní. Fiktívna MMT trvala tiež 10 minút

Každý účastník absolvoval šesť liečebných sedení počas štyroch týždňov, po ktorých nasledoval domáci cvičebný program. Prvé dva týždne sa konali dve sedenia týždenne a posledné dva týždne sa konalo jedno sedenie týždenne. Každé ošetrenie trvalo maximálne 30 minút.

Primárny výsledok bol meraný frekvenciou bolesti hlavy (dni/mesiac). Sekundárne výsledky zahŕňali:

• Intenzita bolesti hlavy od 0 do 10 zaznamenaná prostredníctvom denníka bolesti hlavy
• Trvanie bolesti hlavy merané v hodinách za týždeň a zaznamenávané prostredníctvom denníka bolesti hlavy
• Užívanie liekov proti bolesti hlavy zaznamenané v denníku bolesti hlavy
• Postihnutie pri bolesti hlavy sa meralo pomocou indexu denných aktivít pri bolesti hlavy, ktorý sa pohybuje v rozmedzí 0-45, pričom vyššie skóre znamená väčšie postihnutie.
• Rozsah pohybu (ROM) pri rotácii hornej krčnej chrbtice meraný pomocou testu rotácie pri flexii
• Prahy bolesti pri tlaku,
• Spokojnosť pacientov od 0 do 100 na číselnej hodnotiacej stupnici

Najmenšie hodnotné rozdiely boli 1 bod pre intenzitu bolesti hlavy, 7 hodín týždenne pre trvanie bolesti hlavy, 2,5 tablety týždenne pre užívanie liekov proti bolesti hlavy, 4,5 bodu pre postihnutie bolesti hlavy, 40 % pre spokojnosť pacienta a 5 stupňov pre rotáciu hornej časti krčnej chrbtice ROM. Pre prahové hodnoty tlakovej bolesti nebol definovaný žiadny najmenší hodnotný rozdiel.

Následné hodnotenia sa uskutočnili o 4, 13 a 26 týždňov.

Výsledky

Celkovo bolo prijatých 99 účastníkov, ktorí boli randomizovaní do jednej z troch skupín. Skupiny boli na začiatku vyrovnané. Základná frekvencia bolesti hlavy bola 6 dní v mesiaci. Autori preto stanovili hranicu pre najmenší hodnotný účinok pomocou požiadavky 50 % zníženia frekvencie bolesti hlavy na 3 dni v mesiaci.

Primárny výsledok - frekvencia bolesti hlavy sa v skupine MMT plus cvičenie znížila na 3 dni v týždni v porovnaní s 5 dňami v týždni v skupine fiktívnej MMT plus cvičenie a v skupine so samotným cvičením po 4 týždňoch. V skupine MMT plus cvičenie sa táto frekvencia ďalej znížila na 2 dni v týždni a 1 deň v týždni v 13. a 26. týždni. V ostatných dvoch skupinách sa frekvencia bolesti hlavy v 13. týždni nezmenila a v 26. týždni sa znížila na 4 dni v týždni.

To viedlo k rozdielu medzi skupinami v primárnom výsledku frekvencie bolesti hlavy z -3 po štyroch týždňoch na -3 po 13 týždňoch a -4 po 26 týždňoch. Horná hranica intervalov spoľahlivosti naznačila, že v 13. a 26. týždni bola prekročená najmenšia hranica hodnotného účinku. Po 4 týždňoch bol teda účinok neistý, zatiaľ čo po 13 a 26 týždňoch sa dosiahol štatisticky významný a klinicky relevantný rozdiel.

Väčšina sekundárnych výsledkov sledovala priebeh primárneho výsledku v priebehu niekoľkých týždňov.

Intenzita bolesti hlavy sa po 4 týždňoch pri pohľade na 95 % interval spoľahlivosti ukázala takmer bez účinku, pretože tento interval pokrýval hodnotu najmenšieho hodnotného účinku. V 13. a 26. týždni bol zaznamenaný významný a klinicky relevantný účinok.

Trvanie bolesti hlavy nevykazovalo žiadne zlepšenie vo všetkých časových bodoch pri pohľade na intervaly spoľahlivosti. Tak to bolo aj v prípade užívania liekov.

Postihnutie pri bolestiach hlavy sa zlepšilo na neistú úroveň v 4. týždni, ale na klinicky relevantný rozdiel presahujúci najmenšie hodnotné hranice v 13. a 26. týždni.

Výsledky spokojnosti nenaznačovali žiadny účinok po 4 týždňoch, keďže interval spoľahlivosti nebol významný. V 13. a 26. týždni bola spokojnosť klinicky významná a relevantná v skupine MMT plus cvičenie.

V skupine s MMT a cvičením došlo k štatisticky významnému a klinicky relevantnému zlepšeniu ROM pri rotácii hornej krčnej chrbtice vo všetkých časových bodoch. Tlakové prahy bolesti vykazovali najväčší trvalý účinok na predný tibialis. V oblasti zygapofýzových kĺbov a subokcipitálnej oblasti boli účinky malé po 4 týždňoch a po 26 týždňoch sa zvýšili na mierne zlepšenie.

Otázky a myšlienky

Manuálnej terapii sa často vyčíta, že je nešpecifická a pasívna. Táto štúdia dokazuje, že na dosiahnutie klinicky relevantných výsledkov nepotrebujete 30 minút pasívnej liečby. Samotné cvičenie v tejto štúdii tiež znížilo frekvenciu bolestí hlavy, ale nie na klinicky relevantnú úroveň, pretože sa nedosiahlo 50 % zníženie frekvencie bolestí hlavy (namiesto toho sa pozorovalo zníženie zo 6 dní v týždni na 4). Na rozdiel od cvičenia v kombinácii s manuálnou terapiou cervikogénnej bolesti hlavy, kde sa zistilo viac ako 80 % zníženie frekvencie bolesti hlavy (zo 6 dní v týždni na 1). Táto štúdia preto ukazuje, že kombinácia manuálnej terapie cervikogénnych bolestí hlavy s cvičením prináša najlepšie zlepšenie.

Súčasná štúdia tiež preukázala, že tieto priaznivé účinky cvičenia v kombinácii s manuálnou terapiou pri cervikogénnej bolesti hlavy nie sú spôsobené placebovými účinkami, pretože skupina s fiktívnou manuálnou terapiou a cvičením dosiahla rovnaké zlepšenie ako skupina so samotným cvičením a skupina so skutočnou manuálnou terapiou a cvičením prekonala obe skupiny v primárnom výsledku.

V tejto štúdii bola použitá len jedna technika, ktorá okamžite znížila intenzitu bolesti hlavy. Namiesto "poskytovania" všetkých druhov pasívnych techník počas celého trvania liečebného sedenia sa v súčasnej štúdii použila len 1 technika počas 6 až 10 opakovaní v trvaní 10-30 sekúnd v závislosti od použitej techniky. Cieľom bolo nájsť jednu techniku, ktorá okamžite zníži intenzitu bolesti hlavy; v opačnom prípade bola zvolená iná technika. Pomocou tohto jednoduchého prístupu môžete dosiahnuť veľký rozdiel za veľmi krátky čas liečby. Ďalších 20 minút liečebného sedenia sa venovalo cvičeniam. Týmto spôsobom získate to najlepšie z oboch svetov, aby ste maximalizovali účinok liečby.

Okrem významného zlepšenia v primárnom výsledku frekvencie bolesti hlavy sa v sekundárnom výsledku spokojnosti pacientov ukázal veľký rozdiel vo výsledkoch spokojnosti v jednotlivých skupinách. Zatiaľ čo 40 % rozdiel v spokojnosti bol stanovený ako hranica pre definovanie najmenšieho hodnotného účinku, táto štúdia ukázala uspokojivé výsledky manuálnej terapie plus cvičenia, keďže v 13. týždni bol rozdiel o viac ako 50 bodov vyšší v 13. a 26. týždni v porovnaní s ostatnými skupinami. (pozri tiež tabuľku 5).

Pacienti sú veľmi spokojní, keď podstupujú manuálnu terapiu cervikogénnej bolesti hlavy v kombinácii s cvičením a už po 4 týždňoch liečby majú klinicky relevantné veľké zníženie frekvencie bolesti hlavy v 13. a 26. týždni. Prečo by ste teda nemali používať manuálnu terapiu?

Hovorte so mnou ako so šprtom

Manuálna terapia je často kritizovaná. V komentároch sa často poukazuje na placebo efekt a efekt očakávania. Pri skúškach je jednou z prekážok oslepenie účastníkov. Keď účastník nie je zaslepený a dostane liečbu, môže si myslieť, že táto liečba bude úspešná. V tejto štúdii autori vytvorili fiktívnu skupinu s manuálnou terapiou, aby posúdili možné účinky placeba. Hodnotenie úspešnosti zaslepenia ukázalo, že zaslepenie bolo v tejto štúdii úspešné, pretože 21 a 20 z 33 pacientov v skupine s manuálnou terapiou a v skupine s fiktívnou manuálnou terapiou si myslelo, že nedostali manuálnu terapiu. Takto vieme, že účinky nie sú spôsobené placebom.

Veľkú úlohu pri výsledkoch liečby môžu zohrávať aj očakávania účastníkov. Ale ak očakávate, že manuálna terapia prinesie dobré výsledky, a myslíte si, že ste manuálnu terapiu nedostali, a napriek tomu ste mali veľmi dobré výsledky, myslím si, že možné očakávania pacienta na začiatku mali malý alebo žiadny vplyv na výsledky.

Mali by sme však vziať do úvahy vysokú východiskovú intenzitu bolesti. Intenzita bolesti hlavy aspoň 6 z 10 je vysoká a nie vždy sa vyskytuje v prvej línii alebo v sekundárnej starostlivosti. Intenzita bolesti pri cervikogénnej bolesti hlavy je vo všeobecnosti mierna, čo znamená 4-7 bodov z 10. Táto štúdia teda potenciálne zahŕňala účastníkov so závažnejšími cervikogénnymi bolesťami hlavy. Keďže podmienkou zaradenia do štúdie bola bolesť hlavy trvajúca viac ako 1 rok s takouto vysokou intenzitou bolesti, môžeme predpokladať, že táto štúdia zahŕňala osoby so závažnejšími charakteristikami, než s akými sa potenciálne stretnete v klinickej praxi. To znamená, že títo účastníci mohli vzhľadom na svoju vysokú východiskovú intenzitu bolesti počas obdobia štúdie tiež regredovať k priemeru.

Záverečné posolstvá

Šesť sedení počas štyroch týždňov manuálnej terapie cervikogénnej bolesti hlavy v kombinácii s cvičením je účinnejších pri znižovaní frekvencie bolesti hlavy ako fiktívna manuálna terapia plus cvičenie a samotné cvičenie po 13 a 26 týždňoch. Fiktívna manuálna terapia a cvičenie ani samotné cvičenie nepriniesli významné ani relevantné výsledky. Účinná kombinácia cvičenia a manuálnej terapie cervikogénnej bolesti hlavy zahŕňala 10 minút manuálnej terapie s použitím len 1 mobilizačnej techniky a 20 minút cvičenia.

Odkaz

Satpute K, Bedekar N, Hall T. Mulliganovej manuálna terapia pridaná k cvičeniu zlepšuje frekvenciu, intenzitu a postihnutie bolesti hlavy viac ako samotné cvičenie u ľudí s cervikogénnou bolesťou hlavy: randomizovaná štúdia. J Physiother. 2024 Jul;70(3):224-233. doi: 10.1016/j.jphys.2024.06.002. Epub 2024 Jun 19. PMID: 38902195.