Úvod

Bolesť hlavy je ťažkosť, ktorá môže mať veľký vplyv na každodenný život a aktivity. V mnohých prípadoch sa na vzniku cervikogénnej bolesti hlavy podieľajú muskuloskeletálne komponenty hornej krčnej chrbtice, ktorých dysfunkcie môžu viesť k vzniku cervikogénnej bolesti hlavy. Bolesť je zvyčajne ipsilaterálna a môže vyžarovať z okcipitálnej do frontálnej oblasti. Rozsah pohybu krčnej chrbtice je väčšinou znížený a pohyb krku môže kopírovať alebo vyvolávať pacientove príznaky. Nedávne usmernenia, ako napríklad Bolesti krku: Revízia usmernenia pre klinickú prax z roku 2017 od Blanpieda a kol. odporúča manuálnu terapiu a cvičenie pre pacientov so subakútnou bolesťou krku s bolesťou hlavy, ale toto je definované príliš široko. Čo presne manuálna terapia zahŕňa, zatiaľ nie je jasné. V systematickom prehľade Roenz et al. (2018) sa zistilo, že manipulácia bola uprednostňovaná pred mobilizáciou pri bolestiach chrbta a krku, keď sa v štúdii použil preskripčný prístup, ale tieto rozdiely neexistovali, keď sa uplatnil pragmatický prístup k liečbe. Cieľom pragmatickej štúdie je čo najviac kopírovať skutočné klinické prostredie. Keďže zatiaľ neboli publikované žiadne pragmatické štúdie skúmajúce účinnosť manipulácie oproti mobilizácii v populácii s cervikogénnou bolesťou hlavy, uskutočnila sa táto štúdia.

Metódy

V tejto randomizovanej kontrolovanej štúdii boli na zaradenie do štúdie vybraní pacienti vo veku od 18 do 65 rokov, ktorí sa primárne sťažovali na bolesť hlavy. Po vylúčení červených príznakov, úrazu, stenózy krčnej chrbtice, postihnutia nervového systému alebo kompresie nervových koreňov sa diagnóza cervikogénnej bolesti hlavy stanovila, ak pacienti vykazovali jednostrannú bolesť hlavy spojenú s bolesťou krku, ktorá sa zhoršovala pri polohách alebo pohyboch krku, spolu s citlivosťou pri manuálnej palpácii hornej krčnej chrbtice. Okrem toho museli pacienti uviesť aspoň dve bolesti hlavy za posledný mesiac, skóre indexu postihnutia krku (NDI) aspoň 20 % alebo viac a intenzitu bolesti aspoň 2/10 na numerickej stupnici hodnotenia bolesti (NPRS).

Primárnym hodnoteným výsledkom bol index postihnutia krku na začiatku, pri druhej návšteve (približne do 2 dní), pri prepustení a pri jednomesačnom sledovaní.

Účastníci boli randomizovaní na mobilizáciu alebo manipuláciu zameranú na hornú časť krčnej chrbtice. Obidve skupiny absolvovali ďalší domáci cvičebný program pozostávajúci zo 4 cvičení.

Subjekty boli v polohe na chrbte a terapeut hodnotil pôsobením centrálnej sily smerom dozadu dopredu na spinózny výbežok pacienta na úrovni C2 a C3, potom jednostrannou silou smerom dozadu dopredu buď na kĺbový pilier, alebo na telo lamely C2 a C3, ako aj na bočnú hmotu C1 so zámerom reprodukovať porovnateľný znak pacienta. Keď terapeut určil konkrétnu úroveň a miesto, tento segment bol mobilizovaný na tejto úrovni počas 30 sekúnd. Táto mobilizácia sa opakovala dvakrát s použitím plynulých/rytmických oscilácií. Rovnaký postup určenia segmentu sa vykonal v skupine s manipuláciou, ale namiesto mobilizácie terapeut vykonal buď manipuláciu s lokalizovanou rotáciou krčnej chrbtice, alebo pozdĺžnu manipuláciu s hlavicou C1 a C2. Keďže RCT bola pragmatickou štúdiou, ošetrujúci lekár si mohol vybrať manipulačnú techniku (manipulačnú skupinu), ktorá sa zdala byť najvhodnejšia pre konkrétneho pacienta vzhľadom na jeho klinický obraz.

Výsledky

Štyridsaťpäť pacientov s cervikogénnou bolesťou hlavy (priemerný vek 47,8 ± SD 16,9 rokov) bolo náhodne rozdelených na manipuláciu alebo mobilizáciu. Na začiatku boli obe skupiny porovnateľné. Výsledky ukázali, že obe skupiny sa zlepšili a že medzi skupinami nebol v priebehu času významný rozdiel. Zlepšenie v oboch skupinách prekročilo minimálnu zistiteľnú zmenu 5,5 bodu na NDI, čo je hranica pre osoby s cervikogénnou bolesťou hlavy. Zdá sa teda, že pri pragmatickom výbere techník nebol rozdiel v účinnosti manipulácie oproti mobilizácii.

Otázky a myšlienky

Okrem mobilizácie alebo manipulácie absolvovali účastníci v oboch skupinách aj ďalší program domáceho cvičenia. Autori opísali, že dodržiavanie programu bolo monitorované. Žiaľ, neboli poskytnuté žiadne údaje o dodržiavaní tohto programu. Hoci primárnym cieľom tejto štúdie bolo porovnať účinnosť manipulácie v porovnaní s mobilizáciou, mohlo byť zaujímavé zistiť, či existujú rozdiely medzi pacientmi, ktorí dodržiavajú program domáceho cvičenia, a tými, ktorí ho nedodržiavajú. Možno boli účinky vyššie v skupinách s väčším počtom adherentov a možno mal cvičebný program významný vplyv na zníženie NDI.

Skúmala sa účinnosť manipulácie v porovnaní s mobilizáciou, ale nebola zahrnutá žiadna skutočná kontrolná skupina. Preto nie je jasné, či sú výsledky založené len na postupoch štúdie a či rozdiely v postihnutí mohli byť spôsobené placebom alebo prirodzenou históriou.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Medzi dobré stránky štúdie patrí to, že bola registrovaná a výpočet veľkosti vzorky bol vykonaný a priori. Ošetrujúci terapeuti boli vyškolení na vykonávanie postupov štúdie a na zabezpečenie toho, aby sa všetky postupy vykonávali štandardizovaným spôsobom. Rozdelenie účastníkov do skupín bolo utajené a terapeut bol zaslepený, pokiaľ ide o výsledky základného vyšetrenia, keďže základné merania získal iný vyšetrujúci.

Štúdia sa odvolávala na usmernenie pre klinickú prax od Blanpieda a kol. s cieľom odôvodniť použitie techník manuálnej terapie. V tomto usmernení sa však odporúča aj používanie cvikov C1-C2 self-SNAG, ktoré neboli zahrnuté do programu domáceho cvičenia. V klinickej praxi by však mohlo byť zaujímavé poskytnúť pacientom okrem pasívnych techník manuálnej terapie, ktoré boli použité v tejto štúdii, aj techniku samovyšetrenia.

Pri výpočte veľkosti vzorky sa použila veľkosť účinku 0,2, čo sa zdá byť málo. Je to však pravdepodobné, pretože sa dá očakávať, že žiadna z týchto liečebných metód nebude vo veľkej miere lepšia ako druhá. Požadovaná vzorka v každej skupine bola 24 osôb, avšak túto požiadavku splnila len mobilizačná skupina. Manipulačná skupina pozostávala len z 21 subjektov, ale keďže štúdia nezistila žiadne významné zistenia, je nepravdepodobné, že by ďalšie 3 subjekty priniesli významný rozdiel.

Posolstvá na cestu domov

Neboli zistené žiadne rozdiely v účinnosti manipulácie v porovnaní s mobilizáciou. Preto sa obe techniky môžu v klinickej praxi používať na liečbu pacientov s cervikogénnou bolesťou hlavy. Manipulácie aj mobilizácie boli účinné pri znižovaní postihnutia meraného pomocou indexu postihnutia krku, ale keďže v štúdii nebola použitá skutočná kontrolná skupina, nie sme si istí, či pozorované účinky možno pripísať výlučne použitým technikám manuálnej terapie. To by sa malo ďalej skúmať, aby sa vylúčilo, že účinky boli ovplyvnené placebom a/alebo prirodzenou históriou ochorenia.

Odkaz

Lerner-Lentz, A., O'Halloran, B., Donaldson, M., & Cleland, J. A. (2021). Pragmatické použitie manipulácie oproti mobilizácii horných segmentov krčnej chrbtice a cvičenia na liečbu cervikogénnej bolesti hlavy: randomizovaná klinická štúdia. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 29(5), 267-275.