Úvod

Manipulácia chrbtice je liečebná metóda, ktorú manuálni terapeuti často používajú u pacientov s bolesťami chrbta. V usmerneniach pre klinickú prax sa manipulácia často odporúča ako intervencia druhej línie, popri cvičení a vzdelávaní. Vo všeobecnosti sa pri určovaní miesta, ktoré sa bude liečiť manipuláciou chrbtice, postupuje pragmaticky: najbolestivejší alebo najtuhší segment. Predchádzajúce štúdie už skúmali výsledky po manipulácii chrbtice, ale účinky boli malé a zvyčajne krátkodobé. Dôvodom tejto štúdie bolo, že normalizácia segmentálnej biomechaniky a citlivosti na bolesť by mohla vysvetliť úľavu od bolesti po manipulácii. Nebolo však isté, či sa účinok manipulácie chrbtice môže zlepšiť, ak sa použije na liečbu stuhnutosti alebo bolesti. Preto sa v tejto randomizovanej štúdii porovnávalo, či je pri znižovaní intenzity bolesti chrbta účinnejšia manipulácia s tuhými alebo bolestivými segmentmi.

Metódy

Do tejto štúdie boli zaradení pacienti vo veku 18-60 rokov s chronickou bolesťou chrbta, ktorá trvala viac ako 3 mesiace. Možní kandidáti boli vylúčení v prípade, že bola potrebná indikácia na chirurgické zhodnotenie bolesti chrbta, v priebehu 4 týždňov pred začatím tejto štúdie absolvovali manipuláciu chrbtice, užívali opioidy v dávke presahujúcej 40 mg morfínu alebo jeho ekvivalentu alebo mali komorbidné ochorenia, ako napríklad BMI presahujúci 35.

Intenzita bolesti chrbta sa merala pomocou validovanej stupnice hodnotenia bolesti chrbta, ktorá pozostáva z 3 11-bodových číselných stupníc na meranie priemernej, najhoršej a aktuálnej intenzity bolesti chrbta. Segmenty chrbtice boli označené pomocou ultrasonografie s pacientom v polohe ležmo. Tuhosť chrbtice sa merala pomocou zariadenia VerteTrack, ktoré pomocou potenciometra meria vertikálny posun v tkanivách chrbtice. Na meranie prahu tlaku bolesti sa použil tlakový algometer.

Liečba spočívala v manipulácii so stuhnutými alebo bolestivými segmentmi. Tu boli vytvorené 2 následné skupiny. Pre každého účastníka sa na začiatku určil najtuhší alebo najbolestivejší segment. Účastníci boli následne rozdelení do skupiny A, kde sa ošetroval najtuhší segment, alebo do skupiny B, kde sa manipulácia zamerala na najbolestivejší segment. Primárnym sledovaným výsledkom bola intenzita bolesti chrbta hlásená pacientom po liečbe.

Manipulácia so stuhnutými alebo bolestivými segmentmi bola štandardizovaná s pacientom v polohe na boku a smer ťahu s nízkou amplitúdou a vysokou rýchlosťou bol od zadnej časti tela k prednej. Povolené boli maximálne 3 pokusy o manipuláciu so stuhnutými alebo bolestivými segmentmi a bolo na terapeutovi, aby určil, či bola manipulácia úspešná alebo nie. Na záver úspešnej manipulácie sa nevyžadoval zvuk kavitácie.

Výsledky

Do štúdie bolo zaradených 132 účastníkov s chronickou bolesťou chrbta a 123 z nich ju dokončilo. Na začiatku bola priemerná intenzita bolesti chrbta 6/10. Účastníci boli náhodne zaradení do skupiny A alebo B, kde sa liečil najtuhší a najbolestivejší segment. Analýza nepreukázala žiadny významný rozdiel medzi skupinami v primárnom výsledku po manipulácii s tuhými alebo bolestivými segmentmi. V rámci každej skupiny boli pozorované malé významné rozdiely, ktoré sú však malé a pravdepodobne nie sú klinicky relevantné.

Otázky a myšlienky

Pacienti boli prijatí zo špecializovaného centra pre chrbticu a boli naň odoslaní inými zdravotníckymi pracovníkmi. Preto môžeme predpokladať, že pacienti zaradení do tejto štúdie mohli byť vo väčšej miere postihnutí bolesťou chrbta, ako by sa dalo očakávať u pacientov, ktorí sa dostavili do bežnej fyzioterapeutickej praxe. To môže čiastočne vysvetľovať, prečo nebol pozorovaný žiadny klinicky relevantný rozdiel. Pacienti s chronickou bolesťou majú často viacero faktorov, ktoré ovplyvňujú ich symptómy, a môžu nereagovať na liečbu, o ktorej sa predpokladá, že primárne koriguje biomechanické abnormality bez riešenia ďalších psychosociálnych komorbidít.

Zaznamenali sa nežiaduce udalosti a konštatovalo sa, že "z účastníkov, ktorí dokončili intervenciu, 69 % hlásilo menšie vedľajšie účinky". Tieto menej závažné vedľajšie účinky zahŕňali zvýšenie lokálnej bolesti a stuhnutosti svalov. Ale nežiaduce účinky, ako je bolesť hlavy, zhoršenie bolesti nôh a nevoľnosť, ktoré boli tiež hlásené, vyvolávajú otázku, či sa tieto účinky môžu považovať za menej závažné vedľajšie účinky. Skutočnosť, že sa objavia na vzdialenom mieste (v nohe) alebo na inom mieste ako v cieľovej oblasti (bolesť hlavy), nás prinúti prinajmenšom zdvihnúť obočie.

Použitie štandardizovaných postupov a nástrojov bolo v tejto štúdii veľmi informatívne. Tu použité meracie zariadenie však nie je bežne dostupné vo fyzioterapeutickej praxi.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Medzi dobré aspekty metodickej časti štúdie patrí registrácia protokolu a uvedenie prehľadu protokolu v článku. Do analýz bol zaradený štatistik a z analýz boli odstránené chyby v údajoch o tuhosti, ktoré však boli minimálne. Neuskutočnila sa žiadna fiktívna intervencia, z čoho vyplýva, že nie je možné tvrdiť, že pozorované výsledky možno skutočne pripísať len manipulácii chrbtice v stuhnutých alebo bolestivých segmentoch, ale to nebolo cieľom tejto štúdie. Veľkosť vzorky bola vopred stanovená na základe očakávaného malého, 10 % skupinového rozdielu v intenzite bolesti chrbta medzi skupinou so stuhnutým chrbtom a skupinou s bolesťou. Sekundárne výsledky boli opísané, ale neboli príliš zdôraznené, čo je dobré, keďže výpočet veľkosti vzorky je založený len na primárnom výsledku.

Vzhľadom na meranie prahu bolestivého tlaku sa najprv testovalo vzdialené miesto, aby sa pacient oboznámil s postupom testovania, a segmenty sa testovali v náhodnom poradí. Použitie takéhoto merania prahu tlaku bolesti je vynikajúcim meradlom, pretože sa už skôr ukázalo, že vykazuje vynikajúcu spoľahlivosť v rámci posudzovateľa v populácii s bolesťami chrbta. Za vykonanie testov bol zodpovedný len 1 hodnotiteľ. Ošetrujúci lekár bol zaslepený, pokiaľ ide o rozdelenie do skupín A a B, hodnotiteľ bol zaslepený, pokiaľ ide o randomizačné rozdelenie, a pacient bol zaslepený pre obe skupiny.

Posolstvá na cestu domov

Mali by sme sa teda pri manipulácii s chrbticou zamerať na stuhnuté alebo bolestivé segmenty? Sama o sebe nie. Táto štúdia nepreukázala žiadne rozdiely v intenzite bolesti chrbta medzi skupinami, ktoré podstúpili manipuláciu v najbolestivejšom alebo najtuhšom segmente. Preto by sa aplikácia spinálnej manipulačnej terapie nemala obmedzovať len na provokáciu bolesti alebo hodnotenie stuhnutosti. Keďže sme zaznamenali malé zníženie intenzity bolesti chrbta v oboch skupinách, možno zvážiť možnosť použitia manuálnej terapie ako doplnkovej liečby.

Odkaz

Nim, C. G., Kawchuk, G. N., Schiøttz-Christensen, B., & O'Neill, S. (2020). Vplyv na klinické výsledky pri zameraní manipulácie chrbtice na stuhnutosť alebo citlivosť na bolesť: randomizovaná štúdia. Scientific Reports, 10(1), 14615.