Úvod

Tréning s obmedzením prietoku krvi (BFR) je užitočnou možnosťou cvičenia v prípade, že je tréning vysokej intenzity príliš bolestivý alebo kontraindikovaný, povedzme v počiatočných fázach (pooperačnej) rehabilitácie. Ukázalo sa, že v kolenách pôsobí hypoalgeticky a u zdravých jedincov sa preukázali pozitívne účinky, ako je zlepšenie svalovej sily, rastu a adaptácie šliach. Súčasné dôkazy podporujú cvičenie ako prvú voľbu liečby laterálnej tendinopatie lakťa. Keďže však prínos cvičenia na bolesť a funkciu je väčšinou malý, sú vítané spôsoby, ako zlepšiť výsledky. Pridanie BFR by mohlo byť užitočné na zlepšenie výsledkov cvičebnej terapie, pretože dôkazov podporujúcich jej použitie (najmä v oblasti dolných končatín) pribúda. V tejto randomizovanej kontrolovanej štúdii sa skúmal účinok BFR s nízkou záťažou v porovnaní s falošnou skúškou na bolesť, postihnutie, silu úchopu a globálne hodnotenie zmeny.

Metódy

V RCT sa skúmal účinok BFR s nízkou záťažou v porovnaní s falošnou BFR. Vhodnými kandidátmi boli pacienti vo veku 18 až 60 rokov s príznakmi laterálnej tendinopatie lakťa trvajúcimi viac ako 2 týždne. Diagnóza laterálnej tendinopatie lakťa sa stanovila, keď sa zistila bolesť pri palpácii laterálneho epikondylu, pozitívny Cozenov a/alebo Maudsleyho a/alebo Millov test a pokles sily úchopu o viac ako 10 % pri extenzii lakťa v porovnaní s flexiou lakťa. Nebola si istá, či musia byť splnené všetky tieto kritériá.

Počas 6 týždňov sa uskutočnilo 12 fyzioterapeutických sedení (2 sedenia týždenne). Tieto sedenia boli štandardizované a zahŕňali masáž mäkkých tkanív, cvičenie pod dohľadom (s BFR alebo falošným BFR), poradenstvo a vzdelávanie. Každé sedenie trvalo 30-45 minút. Domáci cvičebný program dopĺňal fyzické návštevy každý druhý deň a bol poskytovaný prostredníctvom cvičebného zošita.

Použil sa dvojfázový tréningový program:

1. V prvej fáze sa všetky cvičenia vykonávali s BFR alebo falošným BFR. Vykonali sa štyri série (30-15-15-15 opakovaní) cvičení na ohýbanie a vystieranie lakťa (koncentricko-ekcentrické) pri 30 % 1-RM s použitím činiek. Potom nasledovali cvičenia flexie, extenzie a supinácie a pronácie zápästia s použitím 3 sérií po 10 opakovaní s minimálnou voľnou váhou na základe prístupu monitorovania bolesti (prijateľná bolesť počas cvičenia <2/10 NPRS). Každý týždeň sa hodnotila tolerancia záťaže a záťaž sa zvyšovala pridávaním 0,5-1 kg podľa bolesti počas zaťažovania. Na záver liečebného sedenia sa vykonali statické strečingové cvičenia (3 opakovania x 30 sekúnd) extenzorov a flexorov zápästia.
2. Druhá fáza sa začala minimálne po 2 týždňoch tréningu, keď pacienti nemali bolesti počas cvičenia alebo po ňom. Program druhej fázy pokračoval v cvičeniach z tréningového programu prvej fázy (s BFR alebo falošnou BFR) a ďalej sa vykonávali cvičenia bez BFR. Patrili medzi ne kliky na stene, extenzia a flexia zápästia pomocou gumovej tyče, úchop rúk pomocou softbalovej loptičky a cvičenie veslovania v stoji.

Primárne výsledky zahŕňali tieto opatrenia:

• Intenzita bolesti meraná na stupnici NPRS,
• Bolesť a postihnutie sa hodnotili pomocou skóre hodnotenia tenisového lakťa (PRTEE). Skóre sa pohybuje od 0 do 100, pričom nižšie skóre znamená nižšiu bolesť a postihnutie,
• Sila úchopu bez bolesti (PFGS)
• Globálny rating zmien (GROC)

Výsledky

Celkovo bolo zaradených 46 účastníkov, ktorí boli randomizovaní do intervenčnej alebo fiktívnej intervenčnej skupiny. Ich priemerný vek bol 45,2 roka a u väčšiny z nich trvali príznaky 6 týždňov.
Výsledky sa hodnotili po 6 a 12 týždňoch a ukázalo sa, že štatisticky významné zlepšenie medzi skupinami bolo zaznamenané v prospech intervenčnej skupiny po 6 a 12 týždňoch pre PRTEE a GROC. Po 6 týždňoch sa sila úchopu zlepšila viac v intervenčnej skupine, ale nie po 12 týždňoch. Skóre bolesti sa po 12 týždňoch viac zlepšilo v intervenčnej skupine.

Výsledky odhalili štatisticky významné zlepšenie v skupine BFR, ale tieto rozdiely neboli klinicky významné medzi skupinami pre bolesť a silu bezbolestného úchopu! Iba funkcia meraná pomocou skóre PRTEE prekročila MCID.

Otázky a myšlienky

Súčasná štúdia ukazuje, že za zlepšenie je zodpovedný prídavok BFR. V systematickom prehľade Hughesa z roku 2017 sa ukázalo, že BFR je účinný. Autori tu zistili, že tréning s nízkou záťažou BFR bol v porovnaní so samotným tréningom s nízkou záťažou účinnejší a tolerovanejší. Preto sa odporúča pridať BFR k tréningu s nízkou záťažou ako potenciálny klinický rehabilitačný nástroj.

V tejto RCT sa ukázalo, že BFR s nízkou záťažou je účinný. Mali by sme však mať na pamäti, že intervencia zahŕňala aj masáž mäkkých tkanív, poradenstvo, vzdelávanie a domáci cvičebný program. Na pozitívnych výsledkoch sa pravdepodobne podieľal aj dohľad nad cvičeniami. Takže namiesto toho, aby sme tieto výsledky pripisovali len BFR, mali by sme mať na pamäti, že intervencia pozostávala z oveľa väčšieho množstva opatrení. Okrem toho väčšina účastníkov mala príznaky počas 6 týždňov. Medzikvartilové rozpätie však ukázalo, že bolo zahrnuté spektrum akútnych a chronických tenisových lakťov, keďže sa pohybovalo v rozmedzí 4-26 týždňov. Bolo by zaujímavé interpretovať výsledky na základe trvania symptómov ako čiastkovú analýzu. Reaguje na BFR viac chronických ťažkostí s tenisovým lakťom ako akútnych? Keďže medián trvania ťažkostí bol hlásený na 6 týždňov, predpokladám, že môžeme s väčšou istotou povedať, že tieto výsledky možno očakávať pri akútnej laterálnej tendinopatii lakťa.

Je zaujímavé, že pri pohľade na sekundárne výsledky môžete vidieť, že sila flexorov lakťa sa zvýšila na štatisticky významnú úroveň, ale sila extenzorov sa nezvýšila. Nie je jasné, prečo nezahrnuli meranie sily extenzorov zápästia (keďže patológia vzniká práve tu).

Hovorte so mnou ako so šprtom

Autori definovali 4 primárne výsledky a použili ich pri výpočte veľkosti vzorky. Podľa ich výpočtov sa odhaduje, že "na zistenie veľkosti účinku 1,0 v prípade PRTEE postačuje veľkosť vzorky 17 v každej skupine, na zistenie veľkosti účinku 0,90 v prípade PFGS veľkosť vzorky 21 v každej skupine a na zistenie veľkosti účinku 1,0 v prípade zníženia bolesti veľkosť vzorky 17 v každej skupine. " Zohľadnili 10 % stratu pri sledovaní tým, že zvýšili minimálnu požadovanú veľkosť vzorky na 23. Metóda, ktorú použili, však nie je správna. Pri použití viacerých primárnych výsledkov by sa p-hodnoty mali upraviť o multiplicitu, napríklad pomocou Bonferroniho korekcie. Táto korekcia rozdeľuje hladinu významnosti vydelením počtom výsledkov a najlepšie sa používa, keď výsledky nie sú korelované. Ďalšou možnosťou je použiť zložený výsledok, povedzme dotazník, ktorý zahŕňa všetky aspekty ochorenia a súvisiacich problémov. Treťou možnosťou je vykonať viacrozmernú analýzu rozptylu (MANOVA) s následnou analýzou na posúdenie vplyvu na každý výsledok osobitne. Tento aspekt metodiky môže štúdiu zmeniť alebo zničiť, pretože závery sa môžu radikálne zmeniť! Vickerstaff v roku 2015 dospel k záveru, že z 26 štúdií, ktoré uvádzali významné viacnásobné primárne výsledky, by 6 viedlo k odlišným záverom s príslušnou úpravou. Ak sú výsledky (do určitej miery) korelované, ako je to v tomto prípade, zvyšuje sa možnosť výskytu chýb 1. typu (falošne pozitívne výsledky). Na záver možno konštatovať, že 23 účastníkov bolo príliš málo a výsledky neboli korigované na viacero definovaných primárnych výsledkov.

Závery tejto štúdie skúmajúcej BFR s nízkou záťažou v porovnaní s falošným testom sa preto musia interpretovať opatrne. Môžu naznačovať potenciálny prínos BFR na funkciu a bolesť, ktorý by sa mal preskúmať v prísnejších štúdiách.

Posolstvá na cestu domov

V tejto štúdii sa porovnávala BFR s nízkou záťažou v porovnaní s falošnou BFR pri akútnom tenisovom lakti alebo laterálnej epikondylalgii. Z veľmi konzervatívneho hľadiska môžu tieto výsledky znamenať, že BFR môže byť zaujímavou možnosťou liečby laterálnej tendinopatie lakťa, najmä z hľadiska zlepšenia funkcie. Tieto výsledky naznačujú, že zlepšenie funkcií (pri každodenných činnostiach) a sily môže byť prvým výsledkom, ktorý sa zlepší, a že zlepšenie bolesti sa často oneskorí po 6 týždňoch. Keďže metodika tejto štúdie nebola stopercentne presná, tieto výsledky by sa mali považovať za veľmi skoré zistenia, ktoré by sa mali ďalej skúmať v metodologicky správnych RCT.

Odkaz

Karanasios S, Korakakis V, Moutzouri M, Xergia SΑ, Tsepis Ε, Gioftsos G. Low-load resistance training with blood flow restriction is effective for managing lateral elbow tendinopathy: a randomized, sham-controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2022 Sep 13:1-30. doi: 10.2519/jospt.2022.11211. Epub pred tlačou. PMID: 36099170. 

Dodatočný odkaz

Hughes L, Paton B, Rosenblatt B, Gissane C, Patterson SD. Tréning s obmedzením prietoku krvi v klinickej muskuloskeletálnej rehabilitácii: systematický prehľad a metaanalýza. Br J Sports Med. 2017 Jul;51(13):1003-1011. doi: 10.1136/bjsports-2016-097071. Epub 2017 Mar 4. PMID: 28259850.