Úvod

Bolesť v krížoch je nepochybne jedným z najviac invalidizujúcich ochorení pohybového aparátu. Takmer každý človek sa teraz alebo neskôr v živote stretne s bolesťou chrbta. U niektorých ľudí sa bolesť stáva chronickou. Títo ľudia s chronickou bolesťou chrbta majú často negatívne kognície o bolesti, často spôsobené nesprávnymi informáciami, ktoré prispievajú k ich prežívaniu bolesti. Zlé presvedčenie o chorobe patrí k negatívnym faktorom, o ktorých sa predpokladá, že ovplyvňujú bolesť chrbta a zotavenie. Štúdiom toho, ako sa ľudia cítia pred a po zotavení z pretrvávajúcej bolesti chrbta a ako sa to spája s kvantitatívnymi údajmi, chcela táto štúdia odpovedať na to, ako ľudia chápu premenné, ktoré prispievajú k ich ceste k zotaveniu z bolesti chrbta.

Metódy

Použitím zmiešaných metód táto štúdia kombinovala kvalitatívne a kvantitatívne prístupy v rámci jedného prípadu. Na tejto štúdii sa mohli zúčastniť účastníci, ktorí mali bolesti chrbta dlhšie ako 3 mesiace, ktoré boli invalidizujúce a nešpecifické. Za invalidizujúcu bolesť chrbta sa považovalo skóre aspoň 5 v dotazníku Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ).

Všetci účastníci sa zúčastnili na 12-týždňovej intervencii kognitívnej funkčnej terapie (CFT) po 5-týždňovom základnom období, počas ktorého sa uskutočnili merania a rozhovor. Po 12-týždňovej intervencii CFT sa uskutočnilo 5-týždňové následné obdobie s ďalším rozhovorom a zberom kvantitatívnych údajov.

Kognitívna funkčná terapia (KFT) je fyzioterapeutická stratégia na liečbu chronickej bolesti pohybového aparátu, najmä bolesti chrbta. CFT kombinuje kognitívne a behaviorálne techniky s fyzickou rehabilitáciou, pričom sa zaoberá psychologickými, sociálnymi a fyzickými premennými, ktoré prispievajú k bolesti a hendikepu pacienta.

Hlavnými zložkami CFT sú:

• Vzdelanie: Pacientom sa poskytujú informácie, ktoré im pomáhajú pochopiť mnohostrannú povahu ich bolesti, ktorá zahŕňa konfrontáciu so škodlivými predstavami a obavami o mobilitu a poškodenie.
• Expozičná terapia: Pacienti sú postupne vystavení obávaným pohybom a činnostiam v kontrolovanom prostredí, čo im pomáha prekonať vyhýbacie návyky a získať dôveru vo svoje fyzické schopnosti.
• Rekvalifikácia pohybu: Cieľom CFT je napraviť nefunkčné pohybové vzorce a podporiť uvoľnený, efektívny a bezbolestný pohyb.
• Psychologická podpora: CFT sa zaoberá psychologickými aspektmi, ako je strach, úzkosť a katastrofizácia, a to prostredníctvom kognitívno-behaviorálnych techník na zníženie emocionálneho vplyvu bolesti.

Súčasná štúdia nebola štúdiou účinnosti. CFT si už vyslúžil pochvalu v predchádzajúcich skúškach, ako napr. štúdia, ktorú sme preskúmali pred chvíľou.

Kvalitatívne údaje boli získané z pološtruktúrovaných rozhovorov, v ktorých sa zisťovali názory, skúsenosti a emocionálne reakcie účastníkov týkajúce sa pohybu a držania tela v kontexte ich bolesti chrbta. Základné rozhovory skúmali počiatočné presvedčenie a následné rozhovory sa týkali zmien po intervencii.

Pomocou dotazníkov a nositeľných snímačov sa zisťovalo zdravotné postihnutie, sebaúčinnosť, katastrofizácia a kinematika chrbtice.

• Intenzita bolesti, rušivé účinky a obťažnosť sa hodnotili na číselnej stupnici od 0 do 10.
• Obmedzenia aktivity súvisiace s bolesťou sa hodnotili pomocou Dotazníka Rolanda Morrisa o invalidite (RMDQ) a Škály funkčných schopností špecifických pre pacienta (PSFS).
• Kognície súvisiace s bolesťou sa merali pomocou
  • Dotazník sebaposudzovania bolesti (PSEQ),
  • Škála katastrofizácie bolesti (PCS),
  • Dotazník vnímania tela-Fremantle Back Awareness Questionnaire (Fre-BAQ).
  • Kontrolovaná bolesť - 3 položky dotazníka
  • Názory na bolesť chrbta - Dotazník postojov k bolesti chrbta (Back-PAQ)
  • Odpoveď na otázku "Dôverujem svojmu chrbtu" na stupnici od 0 (= žiadna dôvera) do 10 (= úplná dôvera)
• Emócie súvisiace s bolesťou sa hodnotili prostredníctvom
  • Strach z pohybu - Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK)
  • Skrátený dotazník na skríning muskuloskeletálnej bolesti Örebro
• Pomocou nositeľných senzorov sa týždenne analyzovali polohy a pohyby.
  • Aktivita bedrových svalov
  • Kinematika v sagitálnej rovine

Tieto údaje boli zozbierané a začlenené do tohto dizajnu zmiešaných metód. Súčasťou integračného procesu bolo spoločné zobrazenie, ktoré malo ukázať, ako zmeny v pohybových vzorcoch a postojoch súvisia s konkrétnymi klinickými výsledkami.

Výsledky

Do štúdie bolo zaradených a dokončilo ju dvanásť účastníkov s pretrvávajúcou nešpecifickou LBP, ktorá spôsobovala zdravotné postihnutie. Boli v priemere 39-roční a bolesťami chrbta trpeli v priemere viac ako 4 roky (rozpätie 11 mesiacov až 17 rokov). Mali vysokú mieru postihnutia, ktorá sa merala pomocou skóre 17,5 z 23 v RMDQ (rozsah 12-22). Boli ohrození pracovnou neschopnosťou, čo bolo objektivizované priemerným skóre 56,5/100 v dotazníku Örebro Short-Form Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (rozsah 41-79).

Základné údaje

Kvalitatívne rozhovory ukázali, že hlavnou témou bola ochrana chrbta. Niektorí ľudia si chránili chrbát vedome.

Ostatní si osvojili formu nevedomej ochrany dolnej časti chrbta.

Ľudia, ktorí si osvojili stratégiu vedomej ochrany, často dodržiavali určité "pravidlá" týkajúce sa pohybu a držania tela. Niektorí si stanovili vlastné pravidlá, ale tieto "pravidlá" bežne vychádzali z predchádzajúcich stretnutí so zdravotníckymi pracovníkmi a zo spoločenského presvedčenia.

Osoby s vedomou ochranou sa chránili pohybovými a posturálnymi vzorcami, ale vyhýbali sa aj viacerým vnímaným ohrozujúcim úlohám.

Niektorí účastníci uviedli, že tieto ochranné vzorce boli užitočné a pomohli im kontrolovať bolesť. Ďalšie otázky však odhalili, že vedomé ochranné správanie bolo v kontraste s nedostatkom vedomej ochrany alebo záujmu o chrbát pred tým, ako mali bolesti. Napriek tomu, že sa objavil tento kontrast, táto vedomá ochrana sa zachovala napriek tomu, že niektorí účastníci opisovali situácie, keď viac uvoľnenia bolo menej bolestivé, alebo keď svalové napätie a dodržiavanie "posturálnych pravidiel" zhoršovalo ich utrpenie.

Hodnotenie kognícií týchto ľudí na začiatku ukázalo, že mnohí si mysleli, že s ich chrbticou je niečo štrukturálne v poriadku ("poškodená", "zlomená" alebo "zranená"). Ďalej si mysleli, že majú "zlé" držanie tela alebo sa "zle" pohybujú. Spoločne sa domnievali, že majú krehký chrbát náchylný na ďalšie poškodenie alebo zranenie.

Tieto presvedčenia pochádzajú buď zo silných averzívnych skúseností s bolesťou, alebo zo stretnutí so zdravotnou starostlivosťou a spoločenských presvedčení.

Hodnotenie emócií, ktoré títo ľudia prežívali, ukázalo, že neustála ochrana ich chrbtice viedla k vyššej ostražitosti voči bolesti a negatívnym emóciám, ako sú frustrácia, strach, obavy a depresia.

Sledovanie 

Rozhovory uskutočnené po 12-týždňovom programe CFT ukázali, že väčšina účastníkov si už nechránila chrbát. Uvádzali, že nechrániť sa tým, že sa naučili, ako sa uvoľniť a obnoviť normálne pohybové vzorce počas ohrozujúcich situácií, im pomohlo znížiť bolesť. To následne pozitívne ovplyvnilo ich presvedčenie o škodách a obavách.

Niektorí sa museli sústrediť na to, aby sa pohybovali alebo sa stavali do "menej ochranných" alebo "neochranných" pozícií (vedomá neochrana), zatiaľ čo iní prešli k automatickým zvyčajným a nebojácnym pohybom a pozíciám (nevedomá neochrana).

Tí, ktorí po zotavení z bolesti chrbta prešli na vedomú neochranu, uviedli, že sa naučili vedome používať relaxačné a dýchacie techniky, keď sa počas pohybu/pohybov objavila bolesť, a uviedli, že to znížilo ich bolesť. Hoci väčšina ľudí, ktorí si osvojili stratégiu vedomého nechránenia, to považovala za samozrejmé, ostatní museli byť pozornejší, aby naznačili tieto zmenené stratégie.

Ľudia boli často prekvapení, keď zistili, že vďaka tejto relaxačnej technike ich bolesť zmizla. Zmena pohybu a držania tela s cieľom znížiť bolesť bola významnou skúsenosťou, ktorá často prekvapila svojou jednoduchosťou a kontrastom s bežnými radami zdravotníkov. Tieto skúsenosti spochybnili ich predchádzajúce názory na poranenie chrbtice a zmenili predtým bolestivé pohyby na regeneračné príležitosti. Tomuto prístupu pomohla nová komunikácia s lekárom, ktorá udeľovala povolenie na presun namiesto predchádzajúcich správ "nehýbte sa", "chráňte" alebo "vyhýbajte sa".

Ďalšia skupina účastníkov prešla na nevedomá neochrana stratégie. Títo účastníci prešli k obvyklým a inštinktívnym pohybom a polohám. Prechod od vedomého nechránenia k nevedomému nechráneniu umožnil týmto ľuďom znovu získať automatické, nebojácne pohyby. Dokonca sa už ani nepovažovali za osoby s problémami s chrbticou. Dalo by sa povedať, že sa im podarilo úspešne vyliečiť bolesti chrbta napriek tomu, že mali dlhodobé bolesti.

Po zotavení z bolesti chrbta sa kognície týchto ľudí výrazne zmenili. Väčšina účastníkov už neverila, že ich bolesť spôsobujú poškodené štruktúry. Pochopili, že ich ochranné vzorce (vedome alebo nevedome, ako napríklad svalové napätie) boli dominantným faktorom, ktorý prispieval k ich bolesti.

Tieto zmeny v kognícii boli uľahčené zážitkovým učením a personalizovaným vzdelávaním založeným na dôkazoch. Keď sa účastníci dozvedeli, že počas vnímania ohrozujúcich úloh vzniká menšia alebo žiadna bolesť, zamysleli sa nad svojimi predchádzajúcimi predstavami o tom, čo spôsobuje ich bolesť. Skúsenosť, že tieto "ohrozujúce" pohyby sú bezpečné, im pomohla pochopiť, že ich telo nie je krehké ani zraniteľné.

Namiesto neistoty účastníci uviedli, že inštrukcie založené na dôkazoch, ktoré sprevádzali zážitkové učenie, im pomohli pochopiť ich bolesť. Niektorí účastníci tiež uviedli, že sa zvýšila ich sebestačnosť a boli prepustení zo starostlivosti.

Rekonceptualizácia súvislostí medzi ich pohybmi, postojmi a vzťahom k bolesti viedla k zmene emócií. Strach, obavy, úzkosť, frustrácia a depresia sa zmenili na šťastie, nádej, sebadôveru a dôveru.

Cieľom tejto štúdie bolo napokon preskúmať, ako sa kvalitatívne údaje o bolesti, držaní tela a pohybe videné očami účastníkov integrujú s kvantitatívnymi údajmi. Kvantitatívne údaje o svalovom napätí a sagitálnej kinematike chrbtice podporili kvalitatívne zistenia. Objektívne biomechanické merania a dotazníky vlastného hodnotenia často potvrdzovali vnímanie účastníkov o ich pohybe a držaní tela.

U niektorých účastníkov sa zvýšila rýchlosť pohybu, ale nie rozsah pohybu (P1), u iných sa rýchlosť nezmenila, ale rozsah áno (P5), a u niektorých sa zmenili obidve (P8).

Otázky a myšlienky

Táto populácia bola vo veľkej miere postihnutá bolesťami chrbta a trpela nimi už mnoho rokov. V priebehu rokov navštívili viacerých lekárov a často užívali lieky na bolesť dolnej časti chrbta. Mnohí z nich uviedli, že si kvôli bolestiam v dolnej časti chrbta vzali značnú dovolenku. Táto štúdia ako taká zahŕňala populáciu ľudí, ktorí boli postihnutí na rôznych úrovniach počas mnohých rokov.

Vzhľadom na to, že existovali určité rozdiely v tom, ako účastníci počas následného rozhovoru konceptualizovali vzťah medzi svojím pohybom, držaním tela a bolesťou v krížoch (ochrana, vedomá nechránenosť alebo nevedomá nechránenosť), skúmalo sa, či sa účastníci, ktorí prešli na nevedomú nechránenosť (n = 7), zlepšili viac v obmedzení aktivity, pohybe a psychologických faktoroch ako tí, ktorí zostali vedome nechránení (n = 4). Grafy ukázali, že tí, ktorí prešli k nevedomému nechráneniu, mali väčšie výhody ako tí, ktorí zostali vedome nechránení.

Myslím si, že ako zdravotnícki pracovníci si musíme byť vedomí toho, ako ľudia chápu naše dobre mienené posolstvá. Zmena spôsobu, akým hovoríme, by mohla mať veľký vplyv na to, ako si ľudia predstavujú bolesť.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Takmer všetci účastníci (11 z 12) v následných rozhovoroch po 12-týždňovej intervencii CFT hovorili o význame "menej ochranných" techník - ktoré boli často prekvapivo účinné pri znižovaní bolesti. Namiesto toho, aby sa účastníci obávali, chránili alebo vyhýbali pohybom a polohám, mali pocit, že by mohli znížiť svoju bolesť tým, že sa budú "menej chrániť" počas ohrozujúcich činností, ako je ohýbanie, zdvíhanie, sedenie alebo státie. V tomto prístupe sa pohyby a polohy, ktoré nie sú ochranou, stávajú skôr užitočnými ako škodlivými.

Obrázok vyššie to pekne vystihuje. U väčšiny účastníkov sa prechodom od ochranného správania alebo symptómov k nechráneniu výrazne znížili negatívne faktory, ktoré obklopovali bolesť ľudí. Tento posun sa prejavil v objektívnych aj subjektívnych údajoch.

Napríklad:

Lekári by mali pri hodnotení prenosnosti zohľadniť profil svojej klinickej populácie, keďže štúdia zahŕňala len 12 účastníkov s BMI pod 30. Je potrebné zvážiť aj možnosť zaujatosti.

Posolstvá na cestu domov

Táto štúdia sledovala ľudí s chronickou bolesťou chrbta, ktorí sa zotavovali z bolesti chrbta. S týmito účastníkmi sa viedli rozhovory o ich bolestiach a o tom, ako ich spájajú s držaním tela a pohybom. Kvalitatívne údaje naznačujú výrazný posun v tom, ako jednotlivci vnímajú súvislosť medzi pohybom, držaním tela a bolesťou chrbta. Spočiatku sa účastníci domnievali, že nepohodlný pohyb a polohy predstavujú hrozbu a že sa snažia chrániť svoj údajne zranený chrbát. Počas sledovania účastníci vnímali pohyb a držanie tela (ktoré bolo uvoľnené) ako terapeutickú techniku regenerácie, čo znamenalo, že pohyb je bezpečný.

Odkaz

Wernli K, Smith A, Coll F, Campbell A, Kent P, O'Sullivan P. From protection to non-protection: Štúdia zmiešaných metód skúmajúca pohyb, držanie tela a zotavenie z invalidizujúcej bolesti chrbta. Eur J Pain. 2022 Nov;26(10):2097-2119. doi: 10.1002/ejp.2022. Epub 2022 Sep 5. PMID: 35959703; PMCID: PMC9826080.