Úvod

Ľudia s poruchami hypermobilného spektra, ktorí pociťujú bolesť ramien, sú často posielaní na fyzioterapiu, ale zatiaľ sa nenašla žiadna lepšia liečba. V roku 2022 sme sa zaoberali randomizovanou kontrolovanou štúdiou toho istého autora, v ktorej sa skúmala krátkodobá účinnosť posilňovania s vysokou záťažou u pacientov s hypermobilnými ramenami. V tejto RCT sa zistila štatistická superiorita posilňovania s vysokou záťažou v porovnaní s posilňovaním s nízkou záťažou, ale zlepšenie zostalo pod hranicou klinicky relevantného zlepšenia. U niektorých účastníkov sa pri vysokej záťaži dosiahlo významné zlepšenie funkcie ramien, hoci pacienti a lekári sa často obávajú posilňovania s vysokou záťažou, ktoré vedie k vzplanutiam bolesti. Preto sa táto sekundárna analýza zaoberala trajektóriami bolesti s cieľom zachytiť týždenné výkyvy bolesti po vysokom a nízkom zaťažení hypermobilných ramien. 

Metódy

Išlo o sekundárnu analýzu údajov z predtým vykonanej randomizovanej kontrolovanej štúdie (RCT). Táto štúdia bola zaregistrovaná na ClinicalTrials.gov (NCT03869307). Táto štúdia porovnávala program posilňovania s nízkou záťažou oproti programu posilňovania s vysokou záťažou so zameraním na sebahodnotenie fungovania u pacientov vo veku 18 až 65 rokov s poruchou hypermobilného spektra (HSD). Kritériá oprávnenosti pre HSD zahŕňali:

• Generalizovaná HSD (G-HSD): Beightonovo skóre ≥ 5/9 pre ženy ≤ 50 rokov a ≥ 4/9 pre ženy > 50 rokov a všetkých mužov.
• Historická HSD (H-HSD): Beightonovo skóre 1 bod pod hranicou špecifickou pre vek/pohlavie a pozitívne sebahodnotenie päťdielneho dotazníka o hypermobilite (5PQ) (≥ 2/5 pozitívnych odpovedí).

Účastníci tiež vyžadovali aspoň jeden z nasledujúcich príznakov:

• Muskuloskeletálna bolesť jedného alebo oboch ramien počas ≥ 3 mesiacov.
• Opakované atraumatické vykĺbenia kĺbov alebo nestabilita, definované ako: (a) ≥ 3 vykĺbenia v tom istom ramene, b) ≥ 2 vykĺbenia v dvoch rôznych kĺboch (≥ 1 v ramene) v rôznom čase a/alebo c) lekárske potvrdenie nestability v ≥ 2 kĺboch (≥ 1 v ramene).

Účastníci boli vylúčení, ak mali bolesti prenášané z krčnej chrbtice, reumatické ochorenia, ochorenia spojivového tkaniva alebo neurologické ochorenia, ak boli tehotní, porodili v priebehu jedného roka alebo plánovali otehotnieť, ak mali v priebehu posledného roka operáciu ramena alebo ak im bola v posledných troch mesiacoch do postihnutého ramena podaná steroidná injekcia.

Účastníci boli náhodne zaradení v pomere 1:1 buď do skupiny HEAVY (ťažká), alebo LIGHT (ľahká). Pre obe skupiny bol stanovený rovnaký prah bolesti. Účastníci boli informovaní, že bolesť v rozsahu 0 - 2 sa považuje za bezpečnú, 3 - 5 za prijateľnú a bolesť nad 5 za vysoko rizikovú. Cvičenia a záťaže sa priebežne upravovali tak, aby vyhovovali každému účastníkovi individuálne. Úroveň bolesti 5 na začiatku bola bezpečná, ale jej zvýšenie nebolo tolerované. V prípade symptómov, ktoré prekračujú vopred definované úrovne, by sa mohli znížiť série a počet opakovaní, upraviť záťaže alebo rozsah pohybu, vynechať určité provokujúce cvičenia alebo dočasne znížiť počet cvičení.

Všetci účastníci absolvovali vzdelávanie v oblasti korekcie lopatiek a ochrany kĺbov upravené podľa Dánskej asociácie pre reumatizmus.

Skupina HEAVY vykonávala 5 cvičení, dvakrát týždenne pod dohľadom a raz týždenne doma, pričom používala individuálne nastavené záťaže činiek do 15 kg. Zaťaženie sa vyvíjalo od 50 % 10RM (3 série po 10 opakovaní) v 1. týždni, postupovalo na 70 - 90 % 10RM v 2. - 3. týždni, na 10RM v 4. - 9. týždni a 8RM (4 série po 8 opakovaní) v 10. - 15. týždni, pričom sa ukončilo 70 % 8RM v 16. týždni, aby sa umožnila regenerácia pred záverečným testovaním. Záťaže sa priebežne upravovali tak, aby zodpovedali schopnostiam pacienta. 

Cvičenia zahŕňali vonkajšiu rotáciu v bočnom ľahu (neutrálna), horizontálnu abdukciu v predklone, vonkajšiu rotáciu v predklone (90° abdukcia ramena), protrakciu lopatky v ľahu a lopatkovú protekciu v sede. Ďalšie podrobnosti o programe sú uvedené na obrázku nižšie.

Skupina LIGHT odrážala štandardnú dánsku fyzioterapeutickú starostlivosť, pričom sa kládol dôraz na tri týždenné seansy samostatného cvičenia počas 16 týždňov. Cvičenia boli zavedené na začiatku, pričom v 5. a 11. týždni sa pod dohľadom vykonávali nové cvičenia. Program obsahoval deväť cvikov na rameno v rôznych fázach:

• • Fáza 1 (1. - 4. týždeň): Korekcia držania tela s nastavením lopatiek pre 1 sériu 10 opakovaní.
  • Fáza 2 (5. - 10. týždeň): Izometrická abdukcia ramena, vnútorná/vonkajšia rotácia (90° flexia v lakti) o stenu a zaťažovanie ramena v stoji o stôl. Na každé cvičenie sa vykonali dve série po 10 opakovaní.
  • Fáza 3 (11. - 13. týždeň): Pomocou žltej pásky Theraband sa vykonala abdukcia ramena, vnútorná/vonkajšia rotácia (90° flexia v lakti) a štvorbodové kľačanie so zdvihnutím jednej ruky v počte 1 séria po 10 opakovaní. 

• Fáza 4 (14. - 16. týždeň): Pokračovalo sa v programe z fázy 3, ale pre 2 sady po 10 opakovaní. 

Merania výsledkov

Zisťovali sa základné demografické údaje a funkcia ramena sa hodnotila pomocou Western Ontario Shoulder Instability Index. Do denníkov cvičenia sa zapisovala intenzita bolesti pred a po každom cvičení. Trajektórie bolesti sa hodnotili pomocou skóre bolesti pred cvičením na poslednom sedení každý týždeň, ktoré sa uvádzalo pomocou 11-bodovej numerickej hodnotiacej škály (NRS) (0 = žiadna bolesť, 10 = najhoršia predstaviteľná bolesť). Bolesť vyvolaná cvičením sa hodnotila ako zmena bolesti pred a po cvičení, pričom sa použil priemer troch sedení každý týždeň. 

Výsledky

Do pôvodnej štúdie bolo zaradených celkovo 100 účastníkov. Denníky od 36 účastníkov sa stratili z ďalšieho sledovania. Údaje pre túto sekundárnu analýzu teda poskytlo šesťdesiatštyri účastníkov. Z nich bolo 34 randomizovaných do skupiny HEAVY a 30 do skupiny LIGHT. Takmer štyria z piatich účastníkov boli ženy. Ich priemerný vek bol 39 rokov a ich priemerné Beightonovo skóre bolo 5,8.

Analýza trajektórií bolesti ukázala, že bolesť v oboch skupinách sa v priebehu 16 týždňov znížila. V skupine HEAVY došlo k zníženiu bolesti o 0,89 na stupnici 0-10 NRS, z 1,47 na začiatku na 0,58 v 16. týždni. Skupina LIGHT dosiahla zníženie bolesti o 0,33 NRS, z 1,75 na začiatku na 1,42 v 16. týždni. Výsledkom bol rozdiel medzi skupinami 0,56 NRS, ktorý nebol štatisticky významný. 

Analýza bolesti vyvolanej cvičením odhalila podobnú bolesť v priebehu času v oboch skupinách. Obe skupiny vykazovali nízku úroveň bolesti vyvolanej cvičením s priemermi pod 0,5 NRS počas 16 týždňov. 

Otázky a myšlienky

Hoci medzi oboma skupinami neboli pozorované žiadne rozdiely, pokiaľ ide o výkyvy bolesti, a skóre bolesti sa zlepšilo rovnako v oboch skupinách, zaťaženie hypermobilných ramien v skupine HEAVY vykazovalo pekný nárast tolerancie záťaže v priebehu týždňov. Účastníci v skupine HEAVY dosiahli maximálnu priemernú hodnotu 43 % nad ich východiskovým 10RM. Pacienti s HSD, ktorí potrebujú zlepšiť svoju silu, by mohli dosiahnuť väčší prínos z postupného zvyšovania tolerancie záťaže v priebehu týždňov. Ale pre osoby v skupine s ĽAHKÝM zaťažením hypermobilných ramien nebol poskytnutý žiadny takýto graf ani podrobnosti, preto musíme zostať v súvislosti s týmto zistením opatrní.

Štandardná starostlivosť skupiny LIGHT zahŕňala predovšetkým cvičenia s nízkou záťažou bez dohľadu s obmedzeným osobným dohľadom. Výsledkom bol okrem intervencie aj významný rozdiel v tom, ako sa so skupinami zaobchádzalo. Toto je kľúčový problém pre platnosť výsledkov, ako uvádza Kontrolný zoznam RCT podľa Cochrane. Môžete sa zamyslieť nad tým, koľko dohľadu je skutočne potrebného pre programy s nízkou záťažou v tejto populácii, aby sa zabezpečilo dodržiavanie a správna technika. Mohol väčší dohľad a interakcia medzi pacientom a terapeutom zlepšiť výsledky skupiny LIGHT?

Keďže štúdia sa týkala bolesti, iné výsledné parametre, ako napríklad rameno, pohyblivosť, stabilita alebo strach z pohybu, neboli skúmané napriek tomu, že sú pre túto populáciu relevantné. V pôvodnej štúdii sa nezistili žiadne rozdiely vo funkcii ramena medzi nízkym a vysokým zaťažením hypermobilných ramien. 

Hovorte so mnou ako so šprtom

Vykonali sa dve analýzy citlivosti: jedna, v ktorej sa zohľadnilo užívanie liekov proti bolesti pred cvičením, a druhá, v ktorej sa namiesto týždenných priemerných hodnôt použili údaje o bolesti z každého cvičenia. Obe analýzy priniesli podobné výsledky ako zistenia primárnej analýzy. 

Dôležitým obmedzením súčasnej štúdie je strata údajov o viac ako jednej tretine celkovej vzorky pacientov. Keďže ide o sekundárnu analýzu, sila je už nižšia, pretože bola vypočítaná na konkrétne zodpovedanie primárnej otázky RCT. Výrazná strata údajov navyše môže ohroziť závery, ktoré sa tu urobili. 

Ďalším obmedzením, ktoré treba mať na pamäti, je relatívne nízke skóre bolesti v tejto populácii na začiatku štúdie. Aj keď sa to na prvý pohľad môže zdať povzbudzujúce, nižšie skóre bolesti predstavuje problém pre preukázanie významného zlepšenia bolesti. Keďže priemerné skóre pred intervenciou bolo 1,47 a 1,75 z 10 bodov NRS pre skupiny HEAVY a LIGHT, v uvedenom poradí, existoval len obmedzený potenciál intervencie na zníženie bolesti. Jedno z možných vysvetlení pozorovaných nízkych hodnôt bolesti môže spočívať v tom, že v kritériách na zaradenie do štúdie sa výslovne uvádzalo, že účastníci môžu byť zaradení, ak majú buď bolesť a/alebo mechanické príznaky ramena. Je preto pravdepodobné, že niektorí pacienti pri vstupe do štúdie nepociťovali bolesť, ale boli viac ovplyvnení mechanickými príznakmi. Rovnako nebol stanovený minimálny prah bolesti pre zaradenie. To všetko malo vplyv na klinickú relevantnosť štúdie, keďže cieľom bolo pozorovať kolísanie bolesti v tejto skupine. 

Preto je zovšeobecniteľnosť zistení špecificky znížená a ľudia s HSD a vysokým skóre bolesti môžu zostať v neistote. U jedincov s HSD a nízkym východiskovým skóre bolesti štúdia neodhalila rozdiely medzi ťažkým a ľahkým zaťažením hypermobilných ramien, čo naznačuje, že kľúčovým faktorom pri liečbe tohto stavu môžu byť preferencie pacientov. Mali by sa uskutočniť ďalšie vyšetrenia s cieľom zistiť, ako by osoby so závažnejšími východiskovými príznakmi reagovali na ťažké zaťaženie.

Záverečné posolstvá

Táto sekundárna analýza randomizovanej kontrolovanej štúdie o nízkom a vysokom zaťažení hypermobilných ramien neviedla k rozdielom v kolísaní bolesti medzi týmito dvoma možnosťami liečby. Medzi skupinami sa pozorovalo rovnaké zlepšenie skóre bolesti počas 16 týždňov. Cvičením vyvolaná bolesť zostala v tejto štúdii na stupnici NRS pod 0,5 z 10, ale skóre bolesti na začiatku bolo už na veľmi nízkej úrovni, čo poskytuje malý priestor na zlepšenie. V rozpore s bežnými názormi alebo obavami nemalo posilňovanie s vysokou záťažou pri starostlivom monitorovaní za následok väčšiu bolesť vyvolanú cvičením v porovnaní s nízkym zaťažením hypermobilných ramien.

Potenciálne hrozivým obmedzením záverov je množstvo chýbajúcich údajov, najmä v prípade bolesti vyvolanej cvičením, v dôsledku stratených denníkov. Hoci použité štatistické metódy dokážu spracovať niektoré chýbajúce údaje, značné množstvo chýbajúcich informácií by mohlo znížiť silu štúdie na zistenie skutočných rozdielov medzi skupinami, čo by mohlo viesť k nesprávnemu záveru, že intervencie sú podobné, pokiaľ ide o ich účinok na bolesť vyvolanú cvičením, hoci v skutočnosti by mohol existovať rozdiel.

Odkaz

Liaghat B, Juul-Kristensen B, Christensen FH, Nissen SE, Skou ST, Søgaard K, Søndergaard J, Thorlund JB. Trajektórie bolesti a bolesť vyvolaná cvičením počas 16 týždňov cvičenia s vysokou alebo nízkou záťažou ramena u pacientov s hypermobilnými ramenami: Sekundárna analýza randomizovanej kontrolovanej štúdie. Scand J Pain. 2025 Jun 2;25(1). doi: 10.1515/sjpain-2024-0072. PMID: 40460306.