Úvod

Na základe nedávneho prehľadu, ktorý zahŕňal 11 randomizovaných kontrolovaných štúdií, sa zistilo, že excentrické cvičenia vedú k rýchlejšiemu návratu k športu a nižšej miere opätovných zranení. Ide o veľmi dôležité zistenie, pretože akútne poranenia podkolennej šľachy významne prispievajú k počtu dní, počas ktorých nie je možné športovať, a k vysokej a častej miere opakovaných zranení. Kedy je však najvhodnejší čas na zavedenie predlžovacích cvikov do rehabilitácie akútnych zranení hamstringov? Táto štúdia sa zaoberala vplyvom načasovania zavedenia excentrických cvičení. Môže včasné predĺženie pri zranení podkolennej šľachy ovplyvniť čas návratu k športu?

Metódy

V nemocnici ortopedickej a športovej medicíny Aspetar sa uskutočnila štúdia superiority s jednou paralelnou skupinou. Do štúdie boli zaradení športovci vo veku 18-50 rokov s akútnym poranením hamstringov potvrdeným magnetickou rezonanciou. Prípadní kandidáti s predchádzajúcim zranením podkolennej šľachy v posledných 6 mesiacoch alebo chronickými (>2 mesiace) problémami s podkolennou šľachou a úplnými ruptúrami/avulziou (Peetronsova klasifikácia III. stupňa) boli vylúčení.

Obe skupiny sa riadili štandardným rehabilitačným programom založeným na kritériách, ktorý pozostával zo 6 fáz: 3 fázy založené na fyzioterapii a 3 fázy špecifické pre daný šport. Skupiny sa líšili v načasovaní zavedenia predlžovacích cvičení. V skupine so skorým predlžovaním sa s nimi začalo v prvý deň rehabilitácie, zatiaľ čo v skupine s oneskoreným predlžovaním sa cvičenia začali vykonávať po splnení kritéria schopnosti bežať viac ako 70 % vlastnej maximálnej rýchlosti.

Cvičenia na predĺženie pozostávali z rozťahovača (vykonávaného denne), potápača (každý druhý deň) a posúvača (každý tretí deň). Ďalšie cvičenia pozostávali z bilaterálnych a unilaterálnych drepov a mostíkov, izometrických kopov pätami na chrbte, cvičení s manuálnym odporom, sklápaní nôh a cvičení na severské šľachy. Primárnym výsledkom hodnoteným v tejto štúdii bol čas do návratu k športu, ktorý bol definovaný ako "počet dní od zranenia do plného neobmedzeného tréningu a/alebo zápasu".

Výsledky

Do štúdie bolo zaradených 88 účastníkov, ktorí boli rovnomerne rozdelení do skupiny so skorým a oneskoreným predĺžením. Skorá skupina začala s predlžovacími cvičeniami v prvý deň rehabilitácie, a to po uplynutí mediánu 5 dní po úraze (rozmedzie 3-6 dní). V skupine s oneskorením sa prvé rehabilitačné sedenie s predlžovacími cvičeniami začalo až po 16 dňoch od úrazu (medián rozpätia 11-23 dní) a to v mediáne 12 dní od úrazu (rozpätie 7-19 dní).

Medián návratu k športu bol po 23 dňoch (rozpätie 16-35) a 33 dňoch (rozpätie 23-40) v prípade skupiny so skorým a oneskoreným predĺžením. Medián rozdielu medzi oboma skupinami bol 8 dní (rozpätie 0-14 dní). Kumulatívna pravdepodobnosť návratu k športu je znázornená nižšie. Ako vidíte, medzi skupinami nie sú jasné rozdiely, pretože krivky nie sú od seba oddelené a často sa prekrývajú.

V sekundárnej analýze sa porovnávali opätovné zranenia pri včasnom a oneskorenom programe predĺženia hamstringov po 2, 6 a 12 mesiacoch. Pomery šancí však nedosiahli hladinu významnosti.

Otázky a myšlienky

Aký je teda váš záver na základe výsledkov? Medzi skorým a oneskoreným programom predlžovania hamstringov nebol významný rozdiel. Skoré predĺženie pri poranení hamstringov teda nezlepšilo čas návratu k športu v porovnaní s oneskoreným začatím. Nezlepšilo sa ani riziko opätovného zranenia. Medián rozdielu v čase do návratu k športu bol 8 dní s rozpätím 0-14 dní, ale nebol významný. To znamená, že v najhoršom prípade sa účastníci, ktorí vykonávajú predčasné predĺženie pri zranení hamstringov, vrátia v rovnakom čase ako účastníci, ktorí predĺženie odkladajú, a v najlepšom prípade sa vrátia o 14 dní rýchlejšie. Keďže medzi oboma skupinami neboli zistené žiadne rozdiely v miere opätovného zranenia, u osôb s akútnym zranením hamstringov by som radšej hneď začal s predlžovacími cvičeniami. V lepšom prípade dosiahnete, že sa váš športovec vráti k športu rýchlejšie, v horšom prípade sa vráti v rovnakom čase. Začiatok predlžovacích cvičení na začiatku rehabilitácie môže tiež zvýšiť dôveru športovca pri vykonávaní ťažších excentrických cvičení v neskoršom priebehu. Tak prečo nie? V tejto súvislosti je dôležité aj nasledovné. Medián času do vyšetrenia magnetickou rezonanciou po úraze bol veľmi krátky, iba dva dni (rozpätie 1 - 4 dni). To nebude možné v každom klinickom prostredí, pretože čakacie lehoty sú často oveľa dlhšie. Ak však váš pacient príde až po magnetickej rezonancii, ktorá sa uskutoční oveľa neskôr po zranení, ako tomu bolo v tejto štúdii (často niekoľko týždňov po), nemyslím si, že by bolo potrebné odkladať cvičenie excentrického predĺženia dlhšie.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Cohenovo d pre medián rozdielu medzi skupinami 8 dní sa rovnalo 0,39, čo predstavuje malú veľkosť účinku. Výpočet veľkosti účinku vychádzal z priemerného času návratu k športu u športovcov s akútnym zranením hamstringov z predchádzajúcich štúdií v centre štúdie Aspetar (v priemere 25,4 dňa). Pri výpočte sily, ktorý bol vykonaný vopred, sa rozhodli pre malú veľkosť účinku 25 %, pretože to zodpovedá približne 6,6 dňu, čo znamená jeden odohraný zápas navyše vo väčšine športov. Zdá sa, že v tomto prípade je rozumné rozhodnúť sa pre malú veľkosť účinku, keďže priemerný návrat k športu v ich predchádzajúcom výskume bol len 25 dní. Ak berieme do úvahy realistické časové rámce, 25 % z 25 dní sa zdá byť primeraný časový rámec.

Bolo vopred stanovené, že významné východiskové charakteristiky sa upravia v prípade, že zmenia výsledok o viac ako 10 %. Keďže "čas zranenia počas zápasu alebo tréningu" sa medzi skupinami výrazne líšil, analýza primárneho výsledku bola upravená. V neupravenej analýze bol pomer rizík 1,15 a upravená analýza odhalila pomer rizík 0,95, pričom obe hodnoty boli nevýznamné. Aj táto upravená analýza ukázala, že nebol rozdiel medzi hráčmi, ktorí sa zranili na začiatku zápasu alebo tréningu, a tými, ktorí utrpeli akútne zranenie podkolennej šľachy neskôr počas hry.

Pri primárnej analýze boli účastníci, ktorí stratili sledovanie, cenzurovaní. Vykonala sa však analýza citlivosti s cieľom otestovať robustnosť účinku liečby. Analýza citlivosti bola vykonaná s ohľadom na najhorší možný scenár; každá osoba, ktorá sa stratila pri sledovaní, sa nemusela vrátiť k športu. Táto analýza ukázala, že pomer rizika sa zmenil z 0,91 na 0,82.

Bohužiaľ, nebola vykonaná žiadna čiastková analýza zameraná na rozdiely v závažnosti zranení. Preto tu nie je možné uviesť žiadne odporúčania. Bolo by zaujímavé zistiť, či pacienti s vážnejšími poraneniami podkolenných šliach reagujú na študijné postupy rovnako.

Posolstvá na cestu domov

V najhoršom prípade neexistuje žiadny rozdiel v čase do návratu k športu po vykonaní včasného predĺženia pri poranení hamstringov. V najlepšom prípade sa športovec, ktorý vykonáva včasné predlžovacie cvičenia, môže vrátiť o 2 týždne skôr v porovnaní s tým, keď sa tieto cvičenia odložia. Skoré začatie týchto cvičení nemalo vplyv na opätovné zranenie hamstringov po 2, 6 ani 12 mesiacoch.

Odkaz

Vermeulen, R., Whiteley, R., Van der Made, A. D., Van Dyk, N., Almusa, E., Geertsema, C., ... & Wangensteen, A. (2022). Včasné verzus oneskorené predlžovacie cvičenia pri akútnom zranení hamstringov u športovcov: randomizovaná kontrolovaná klinická štúdia. British Journal of Sports Medicine, 56(14), 792-800.