Úvod

Tréning s ťažkým pomalým odporom (HSR) sa stal jednou z možností liečby tendinopatií. Zatiaľ čo existuje množstvo štúdií skúmajúcich účinnosť tréningu HSR na dolnej končatine, dôkazov na hornej končatine je málo. Dnes sa pozrieme na výsledky pilotnej štúdie o tréningu HSR pri laterálnej epikondylalgii. Najprv som chcel napísať niečo o tejto pilotnej štúdii, aby som sa dozvedel o predbežných zisteniach z tejto pilotnej štúdie a o tom, akým smerom sa môžu uberať dôkazy o HSR pri laterálnej epikondylalgii. Keď som si však článok prečítal, objavilo sa niekoľko chýb a nedostatkov a narazil som na inú štúdiu, ktorá sa tiež zaoberala uskutočniteľnosťou HSR pre ten istý stav. Preto som sa zameral na tento prehľad výskumu ako na prvú časť dvojdielnej série. V tejto prvej časti prehľadu výskumu sa budeme zaoberať pilotnou štúdiou skúmajúcou účinnosť HSR pri laterálnej epikondylalgii alebo tenisovom lakti ako východiskovým bodom pre zhromažďovanie dôkazov o tejto tréningovej a rehabilitačnej metóde v hornej končatine. Na základe tohto článku však budeme diskutovať aj o jeho metodologických nedostatkoch a o tom, ako sa vyhnúť bežným výskumným nástrahám.

Metódy

Dnes budeme diskutovať o pilotnej štúdii Divya Mary a kol. (2025), ktorá porovnáva účinky tréningu HSR s bežným cvičením u ľudí s jednostrannou laterálnou epikondylalgiou. Pilotná randomizovaná kontrolovaná štúdia sa uskutočnila od januára do apríla 2022 v Chennai v Indii. Hlavným cieľom bolo určiť nadradenosť tréningu HSR nad konvenčným cvičením pri liečbe laterálnej epikondylalgie.

Štúdia zahŕňala 24 osôb s jednostrannou laterálnou epikondylalgiou, ktoré boli prijaté z ambulantného fyzioterapeutického oddelenia. Účastníci boli vo veku 45 až 65 rokov a mali klinickú diagnózu laterálnej epikondylalgie overenú pozitívnymi Cozenovými a Millovými testami, pričom príznaky trvali viac ako rok.

Pomocou jednoduchého náhodného výberu boli účastníci rovnomerne rozdelení do dvoch skupín: skupina s ťažkým pomalým odporovým tréningom (n=12) a skupina s bežným cvičením. Intervencia trvala 12 týždňov s tromi 30-minútovými cvičeniami týždenne.

Zber údajov zahŕňal hodnotenia pred a po intervencii v 0. a 12. týždni s použitím troch primárnych výsledných ukazovateľov:

1. Dotazník hodnotenia tenisového lakťa pacientom (PRTEE): 15-položkový dotazník s vlastným hlásením, ktorý hodnotí bolesť predlaktia (5 položiek) a funkčné obmedzenia (10 položiek rozdelených na špecifické činnosti a bežné činnosti), hodnotené na stupnici 0-10. Nižšie skóre znamená menšiu bolesť a postihnutie.
2. Funkčná škála špecifická pre pacienta (PSFS)
3. Test bezbolestného úchopu (PFGT): Meria sa pomocou ručného dynamometra, pričom najlepší z troch pokusov sa zaznamenáva po maximálne 1-minútovej prestávke medzi testami. PFGT sa považuje za klinicky účinnejšie pri laterálnej epikondylalgii ako testovanie maximálneho úchopu, keďže úchop je typickou aktivitou vyvolávajúcou bolesť.

Výsledky

Štúdia zistila štatisticky významné zlepšenie v oboch skupinách po 12 týždňoch, pričom skupina HSR vykazovala vyššiu účinnosť.

• Výsledky PRTEE: V skóre pred testom PRTEE nebol medzi skupinami pozorovaný žiadny významný rozdiel. Zatiaľ čo vo výsledkoch po teste bol štatisticky významný rozdiel, pričom skupina HSR vykazovala väčšie zníženie symptómov. Veľkosť účinku (Cohenovo d) pre výsledky post-testu PRTEE medzi skupinami bola -1,49, čo naznačuje veľký účinok v prospech cvičení HSR, čo naznačuje podstatne účinnejšie zníženie symptómov.
• Skórovacia schéma špecifickej aktivity pacienta (PSFS): Výsledky po testovaní odhalili štatisticky významný rozdiel medzi skupinami. Veľkosť účinku (Cohenovo d) bola -0,11, čo naznačuje malý účinok v prospech skupiny HSR, čo naznačuje len mierne väčšie zlepšenie funkčných aktivít špecifických pre pacienta v porovnaní s CE.
• Pevnosť úchopu: Skupina HSR vykazovala vyššie priemerné hodnoty po teste v porovnaní so skupinou CE, pričom v skupine HSR došlo k významnému nárastu. Veľkosť účinku (Cohenovo d) pre silu úchopu bola 0,33, čo ukazuje malé až stredné zlepšenie pre skupinu HSR.
• Klinický význam (NNT): Na základe zlepšenia skóre PRTEE bola NNT pre HSR 5. To znamená, že na každých 5 pacientov liečených pomocou HSR by sa u jedného ďalšieho pacienta zaznamenalo významné klinické zlepšenie v porovnaní s CE, čo poukazuje na silný praktický vplyv HSR.

Otázky a myšlienky

Časopis Health Care Science, v ktorom bol tento článok publikovaný, je nový a zatiaľ nie je indexovaný podľa Journal Impact Factor. Zaujímalo by ma, ako bol tento článok uverejnený, ale predpokladám, že to môže byť spôsobené tým, že relatívne nový časopis chce často publikovať. Už v názve článku je preklep, ktorý sa môže zdať nepodstatný, ale slovo "konvenčný" bolo nesprávne napísané ako "konvekčný", čo dáva úplne iný význam. Ďalej v článku autor opakuje stále ten istý text a článok sa číta ťažko, ako je vidieť na dvoch úryvkoch nižšie. 

V celom článku sú chyby, 35,21 % + 45,05 % sa rovná 80,26 % a nie 100 %. To ma núti uvažovať o tom, či boli subjekty zámerne vylúčené z analýzy údajov.

Tréning HSR pre laterálnu epikondylalgiu predpokladá, čo je v názve, ťažký protokol odporu. Hoci sa autori zamerali na ťažkú váhu, nechali účastníkov vykonať 3×15 opakovaní, čo naznačuje, že bola použitá nižšia váha. To zneplatňuje protokol o výcviku HSR, ktorý bol cieľom tohto výskumu. 

Okrem toho text obsahuje zvláštne vysvetlenia k cvičeniam, napr:

• Používanie anatomickej terminológie a orientačných bodov by zlepšilo zrozumiteľnosť. Namiesto toho autori opisujú pohyby a pozície zvláštnym jazykom:
  • "V pravom uhle je lakeť ohnutý."
  • "S lakťom ohnutým v priamom uhle, rukou vystretou smerom von s dlaňou nahor a zápästím ohnutým dovnútra tela."
• Koncept ťažkého pomalého tréningu odporu nemá nič spoločné s vekom a nutnosťou robiť pomalšie cvičenia
  • "Využitie pomalého tréningu je veľmi účinnou stratégiou pre osoby stredného a staršieho veku na zvýšenie svalovej sily."

Hovorte so mnou ako so šprtom

Je toho veľa, o čom by sa dalo diskutovať v súvislosti s Divya Mary et al. (2025) publikácia. 

Po prvé, v štúdii sa neuvádza žiadna registrácia štúdie ani registračné číslo. Ide o závažné opomenutie, keďže registrácia štúdií je kľúčová pre transparentnosť, zabránenie selektívnemu vykazovaniu a zníženie publikačnej zaujatosti.

Po druhé, hoci sa v abstrakte a diskusii uvádza, že boli zavedené postupy zaslepenia, v štúdii sa neuvádza, kto bol zaslepený (napr. účastníci, terapeuti, hodnotitelia výsledkov) alebo ako bolo zaslepenie realizované. 

Po tretie, v štúdii chýba podrobný vývojový diagram znázorňujúci počet účastníkov v každej fáze. Základný diagram síce zobrazuje n=24 randomizovaných do dvoch skupín po 12, chýbajú v ňom však počiatočné fázy náboru účastníkov vrátane toho, koľko z nich bolo preverených, oprávnených a vylúčených s uvedením konkrétnych dôvodov. Tieto chýbajúce informácie bránia jasnému pochopeniu reprezentatívnosti vzorky a potenciálnej výberovej chyby. V tabuľke 1 je uvedených 12 účastníkov v skupine HSR a 12 účastníkov v konvenčnej skupine a celkový súbor štúdie je zhrnutý na 36 účastníkov, čo naznačuje, že došlo k potenciálnej zaujatosti pri selektívnom nábore.

Po štvrté, vysvetlenie týkajúce sa výpočtu a odôvodnenia veľkosti vzorky je trochu rozporuplné a nejasné. 

• V štúdii sa uvádza: "Na základe prvej publikovanej správy sa odhadlo, že 15 pacientov v každej skupine postačuje na zistenie 40 % rozdielu v účinku cvičenia a zlepšenia jeho skóre medzi skupinami pred a po cvičení pri p<0,05 s 80 % silou." Ďalej uvádza: "Použili sme však vzorku 24 pacientov, ktorá bola viac ako dostatočná. Veľkosť vzorky sa tiež vypočítala podľa vzorca.. a zistila sa sila 0,80."
• Hoci uvádzajú, že pri 24 pacientoch bola dosiahnutá sila 0,80, presná delta (rozdiel), ktorú chceli zistiť pri tejto veľkosti vzorky pre každej stránke (PRTEE, PSFS, sila úchopu) nie je výslovne uvedená. Zdá sa, že tvrdenie o "40 % rozdiele" sa vzťahuje na predchádzajúcu štúdiu, nie nevyhnutne na ich vlastný špecifický výpočet pre 24 účastníkov.
• Uvádza sa, že 24 pacientov "bolo viac než dostatočných", čo naznačuje, že sa možno snažili o niečo iné, ako nakoniec dosiahli. Chýba tu jasnosť.

Po piate, pokiaľ ide o základné údaje, tabuľka 1 ukazuje významný rozdiel medzi skupinami v prípade veku, čo naznačuje že randomizáciou sa nepodarilo dosiahnuť porovnateľné skupiny na začiatku. V tabuľke 2 sú uvedené demografické údaje ako percentuálny podiel z celkovej vzorky, nie samostatne pre každú skupinu, čo znemožňuje potvrdiť, či boli ostatné dôležité východiskové charakteristiky porovnateľné. Rozdiel vo veku medzi skupinami znehodnocuje zistenia, pretože táto nerovnováha znamená, že záver "HSR je lepšia" môže byť silne ovplyvnený tým, že skupina HSR je výrazne mladšia a pravdepodobne má lepší potenciál na zotavenie bez ohľadu na intervenciu.

Po šieste, nie je zmienka o tom, ako sa v oboch skupinách monitorovalo dodržiavanie cvičebných protokolov, čo je pri 12-týždňovej domácej zložke veľmi dôležité a sťažuje to dôveru, že intervencia bola vykonaná tak, ako bolo zamýšľané. V prípade 12-týždňovej domácej zložky (naznačenej slovami "môže sa vykonávať kedykoľvek počas dňa bez odborného dohľadu") je dodržiavanie zásadné a jej absencia sťažuje dôveru, že intervencia bola vykonaná tak, ako bolo zamýšľané.

Po siedme, v článku sa neuvádzajú žiadne nežiaduce udalosti alebo poškodenia, ktoré by sa vyskytli u účastníkov v oboch skupinách. Hoci ide o pilotnú štúdiu, hlásenie akýchkoľvek nepríjemných pocitov, zhoršenia bolesti alebo iných negatívnych dôsledkov je dôležité pre bezpečnosť a zovšeobecnenie.

Nakoniec, aj keď sa v diskusii uznáva obmedzenie vyplývajúce z toho, že výskum sa uskutočnil v jedinej inštitúcii, výrazná veková nerovnováha medzi oboma skupinami predstavuje oveľa väčšiu hrozbu pre zovšeobecnenie a naznačuje, že záver môže byť výrazne ovplyvnený tým, že skupina HSR je výrazne mladšia. Napriek tomu sa táto hrozba neuvádza ako obmedzenie.

Záverečné posolstvá

Na záver možno konštatovať, že zatiaľ čo štúdia Divya Mary a kol. (2025) sa pokúša porovnať dva cvičebné prístupy a prezentuje niektoré pozitívne výsledky pre tréning ťažkého pomalého odporu pri laterálnej epikondylalgii, jeho dodržiavanie usmernení CONSORT je slabé alebo žiadne, najmä pokiaľ ide o úspešnosť randomizácie, podrobné zaslepenie a komplexné podávanie správ o základných charakteristikách a priebehu náboru. Výrazný vekový rozdiel medzi skupinami, ktorý nebol zohľadnený ako obmedzenie, je závažným metodologickým nedostatkom, ktorý ohrozuje platnosť a interpretovateľnosť zistení. Budúci týždeň budeme diskutovať o ďalšej pilotnej štúdii o vplyve tréningu HSR na laterálnu epikondylalgiu a o tom, ako viesť výskum!

Odkaz

Divya Mary SM, Paul J, Hema Suresh V, Senthil P. Impact of Heavy Slow Resistance vs. Konvekčné cvičenie pri laterálnej epikondylitíde - pilotná štúdia. Health Care Sci. 2025 Mar 30;4(2):71-81. doi: 10.1002/hcs2.70004. PMID: 40241983; PMCID: PMC11997458.

Zistite viac

Liečba laterálnej tendinopatie lakťa (tzv. tenisového lakťa): prehľad