Úvod

Zranenia ACL sú časté a často vedú k rekonštrukčnej operácii kvôli osteoartróze kolena. Skoršie štúdie na túto tému ukázali, že riziko náhrady kolena po rekonštrukcii ACL môže byť výrazne zvýšené, a preto by mali byť pacienti informovaní o tomto budúcom riziku pri rozhodovaní o konzervatívnej alebo operačnej liečbe roztrhnutého ACL. Tieto štúdie však mali určité inherentné obmedzenia, vrátane toho, že nebrali dostatočne do úvahy východiskové riziko osteoartrózy kolena, ktoré si neskôr vyžaduje náhradu kolena. Ľudia môžu mať rôzne rizikové profily v závislosti od genetiky, návykov pohybu alebo konkrétnej anatómie, a práve toto východiskové riziko treba zohľadniť pri takýchto výpočtoch rizika. Táto štúdia sa konkrétne snažila riešiť tieto nedostatky tým, že použila kontralaterálne (opačné) koleno ako porovnávací ukazovateľ na vyhodnotenie rizika náhrady kolena v rokoch po rekonštrukcii ACL. 

Metódy

Toto bola rozsiahla retrospektívna kohortová štúdia založená na veľkej populácii, ktorá využila rutinne zbierané údaje z britského systému National Hospital Episode Statistics.

Výskumníci identifikovali pacientov, ktorí podstúpili rekonštrukciu kolenného väzu medzi aprílom 1997 a marcom 2023. Pacienti boli zaradení, ak platilo, že:

• záznam o operácii bol ich prvou rekonštrukciou predného skríženého väzu (ACL);
• rekonštrukcia sa uskutočnila iba na jednom kolene;
• kontralaterálne koleno nemalo žiadnu predošlú ani následnú rekonštrukciu ACL;
• V indexovom kolene nebol predtým zaznamenaný žiadny postup;
• k dispozícii boli vek, pohlavie, dátum operácie a strana postihnutia.

Pacienti boli vylúčení z dôvodov vrátane predchádzajúcich operácií, predchádzajúcej alebo následnej kontralaterálnej operácie, operácie obojstranne v ten istý deň, nejasného kódovania a chýbajúcich kľúčových údajov.

Porovnanie sa uskutočnilo v rámci tej istej osoby:

• Kolený index: Koleno po poranení ACL, ktoré podstúpilo rekonštrukciu.
• Kontrolné koleno: kontralaterálne koleno bez zaznamenanej rekonštrukcie ACL.

Toto interné porovnanie malo zohľadniť charakteristiky na úrovni jednotlivca, ktoré sú spoločné pre obe kolená, ako napríklad genetika, celkový profil aktivity, socioekonomické zázemie a systémové biologické faktory.

Výskumníci tiež porovnali obidve kolená s mierami náhrad kolenného kĺbu zodpovedajúcimi veku v bežnej populácii.

Výsledok

Primárnym výsledkom bola následná náhrada kolenného kĺbu, a to vrátane jednej z týchto možností:

• unikompartmentálna náhrada kolenného kĺbu; alebo
• totálna endoprotéza kolenného kĺbu.

Nahradenie kolena sa bralo ako objektívny náhradný ukazovateľ pre pokročilú symptomatickú osteoartrózu. Štúdia nesledovala rádiologickú osteoartrózu, bolesť, funkciu, silu, návrat k športu ani kvalitu života. Sledovala výskyt endoprotézy kĺbu.

Podskupinové analýzy sa vykonali s cieľom zistiť, či sa relatívne riziko líšilo v závislosti od:

• izolovaná rekonštrukcia ACL verzus rekonštrukcia ACL so súčasným chirurgickým zákrokom na menisku;
• sex;
• vek pri rekonštrukcii;
• etnicita;
• socioekonomický status pomocou Indexu viacerých foriem deprivácie.

Výsledky

Počiatočná databáza obsahovala 179 355 pacientov, ktorí podstúpili operáciu predného skríženého väzu (ACL). Po vylúčeniach a očistení dát bolo zahrnutých 135 881 pacientov. Medián veku pri rekonštrukcii bol 27 rokov, s interkvartilovým rozpätím 21–34 rokov. Približne 75 % súboru tvorili muži. Len o niečo viac než 36 % absolvovalo súčasnú operáciu menisku, definovanú ako jeho reinzerciu (meniskálna sutúra) alebo meniscektómiu.

Priemerné sledovanie bolo 8,75 roka, hoci niektorí pacienti boli sledovaní až 20 – 26 rokov.

Riziko náhrady kolenného kĺbu v kolenách po rekonstrukcii ACL v porovnaní s kontrolnými kolenami na druhej strane

Celkovo bola miera náhrady kolena v kolenách po rekonstrukcii ACL po 10 rokoch 0,46 % v porovnaní s 0,14 % v zdravom kontralaterálnom kolene, čo predstavuje celkové relatívne riziko artroplastiky 3,25 (95 % IS: 2,67 až 3,97). Po 15 rokoch od rekonštrukcie ACL bola táto miera náhrady kolena 1,11 % v rekonštruovanom kolene oproti 0,39 % v kontralaterálnom kolene, čo viedlo k relatívnemu riziku 2,87 (95 % IS: 2,42 až 3,41). Po 20 rokoch od rekonštrukcie ACL bola táto miera náhrady kolena 2,44 % v kolene postihnutom poranením ACL oproti 0,88 % v zdravom kontralaterálnom kolene, čo predstavuje relatívne riziko po 20 rokoch 2,78 (95 % IS: 2,31 až 3,38).

Riziko pri endoprotéze kolena u kolien po rekonstrukcii ACL v porovnaní s kontralaterálnymi kontrolnými kolenami

Bezartroplastické prežívanie rekonštruovaného kolena s ACL oproti kontralaterálnemu kolenu ukazuje celkový pomer rizík pre endoprotetickú náhradu kolena 3,10 (95 % interval spoľahlivosti: 2,69 až 3,57).

Ak sa nevyžadovala žiadna súbežná menisková operácia, pomer rizík (hazard ratio) bol 3,00 (95% IS: 2,56 až 3,51). A pri súbežných meniskových zákrokoch bol pomer rizík pre endoprotézu kolena v kolene rekonštruovanom po ACL 3,50 (95% IS: 2,55 až 4,81). Hoci numerická hodnota pomeru rizík bola v skupine s meniskovou operáciou vyššia, test interakcie neukázal štatisticky významný rozdiel medzi skupinami. Štúdia preto nepreukazuje, že súčasná menisková operácia významne zmenila relatívne riziko.

Nebezpečnostný pomer (hazard ratio) bol najvyšší u pacientov vo veku 20 – 29 rokov (HR=3,63; 95% IS: 2,41 až 5,48), nasledovanou vekovou skupinou 30 – 39 rokov (HR=3,60; 95% IS: 2,78 až 4,67), vekovou skupinou 40 – 49 rokov (HR=3,09; 95% IS: 2,44 až 3,90) a vekovou skupinou 50 – 59 rokov (HR=2,38; 95% IS: 1,73 až 3,31). 

Riziko pri náhradnej operácii kolena u kolien rekonštruovaných pomocou ACL bolo zvýšené vo všetkých socioekonomických podskupinách.

Dlhodobá pravdepodobnosť endoprotetiky

Obrázok 5 a tabuľka 2 ukazujú 5-, 10- a 15-ročné pravdepodobnosti náhrady kolena pre každú vekovú skupinu. Veková skupina zodpovedá dosiahnutému veku. Pravdepodobnosti, že podstúpite náhradu kolena v skupine 10 – 19 rokov a v skupine 20 – 29 rokov, boli zanedbateľné. 

U vekovej skupiny 30 – 39 bola v skupine s 5-, 10- a 15-ročným rizikom zaznamenaná malá pravdepodobnosť: 0,03; 0,06; a 0,09. Príslušné hodnoty pre kontralaterálne koleno boli nižšie: 0,01; 0,02; a 0,03. V zdravej populácii pravdepodobnosť zostala zanedbateľná (≤0,01) aj po 15 rokoch.

V skupine 40 – 49 rokov boli pravdepodobnosti totálnej endoprotetiky kolena pri rekonštruovaných kolenách s ACL 0,18; 0,35 a 0,53 pozorované po 5, 10 a 15 rokoch, pričom u zdravých kontralaterálnych kolien boli pravdepodobnosti 0,06; 0,12 a 0,18. V bežnej populácii boli zaznamenané hodnoty 0,05; 0,10 a 0,15.

V skupine vo veku 50 – 59 rokov mala rekonštruovaná kolenná väzba ACL pravdepodobnosti 1,58; 3,13; a 4,66 po 5, 10 a 15 rokoch. Kontralaterálne koleno preukázalo pravdepodobnosti 0,41; 0,83; a 1,24. Všeobecná populácia mala pravdepodobnosť po 5, 10 a 15 rokoch 0,34; 0,68; a 1,01. 

Napokon, v skupine 60 až 69 rokov mala rekonštruovaná kolenná náhrada podľa ACL pravdepodobnosť 6,39; 12,38; a 17,98 po 5, 10 a 15 rokoch. Kontralaterálne koleno vykázalo pravdepodobnosti 2,63, 5,18; a 7,67, po 5, 10 a 15 rokoch. Zdravá všeobecná populácia mala pravdepodobnosť rizika náhrady kolena po 5, 10 a 15 rokoch 1,04; 2,07; a 3,10.

Otázky a myšlienky

Článok rozlišuje medzi rizikom endoprotézy v kolenách po rekonstrukcii ACL oproti kontralaterálnym kontrolám a medzi nebezpečím (hazardom) endoprotézy v kolenách po rekonstrukcii ACL oproti kontralaterálnym kontrolám. Aký je však rozdiel medzi rizikom a hazardom endoprotézy kolena?

Rozdiel je hlavne v tom, čo sa porovnáva a v akom časovom meradle.

Riziko endoprotézy uvádza kumulatívnu pravdepodobnosť, že ste v konkrétnom časovom bode absolvovali náhradu kolena.

Napríklad, pri 20 rokoch:

• Koleno po rekonštrukcii ACL: 2,44 %
• Kontralaterálne koleno: 0,88 %
• Relatívne riziko: 2.78

Takže otázka, na ktorú odpovedá „riziko endoprotézy“, znie: „Do 20 rokov: koľko kolien v každej skupine prešlo endoprotetickým zákrokom?“ To vytvorí absolútne riziko pre každé koleno a relatívne riziko medzi nimi.

Riziko po artroplastike uvádza mieru, s akou k artroplastike došlo počas celého obdobia sledovania, pričom používa Coxov model proporcionálnych rizík.

Celkový pomer rizík bol:

• HR 3,10, 95 % IS 2,69 – 3,57

Takže otázka znie: „Počas sledovania — v ktoromkoľvek bode — ako rýchlo prebiehala artroplastika v rekonštruovaných kolenách v porovnaní s kontralaterálnymi kolenami?“

Nebezpečnostný pomer (hazard ratio) 3,10 znamená, že okamžitá rýchlosť náhrady kolena bola počas sledovania v rekonštruovanom kolene približne trikrát vyššia. To ne znamená, že 3,10-krát viac pacientov napokon podstúpilo artroplastiku.

Takže, klinicky zjednodušene, predstavte si dlhý bežecký závod:

• Riziko sa pýta, koľko bežcov dobehlo do cieľa do 10., 15. alebo 20. roku.
• Nebezpečenstvo porovnáva, ako rýchlo pretekári prechádzajú cieľovou páskou v rôznych momentoch počas pretekov.

Oba výsledky spolu súvisia, preto štúdia uviedla HR 3.10 a 20-ročné relatívne riziko 2.78, no nie sú zameniteľné.

Křivky bez artroplastiky ukazujú, že rozdiel medzi kolenami sa časom postupne zväčšoval — čo naznačuje, že rekonštruované koleno malo postupne čoraz vyššiu pravdepodobnosť, že si v priebehu rokov vyžiada výmenu. To isté zistenie však treba zasadiť do kontextu, pretože aj po 20 rokoch viac než 97 % rekonštruovaných kolien neabsolvovalo artroplastiku. Práve tento rozdiel je kľúčový na to, aby sa výsledky komunikovali zodpovedne. Relatívny nárast bol veľký, no absolútna miera udalostí zostala naprieč celou kohortou pomerne nízka.

Má toto zvýšené riziko potreby náhrady (vymenenia) kolena roky po rekonštrukcii ACL zmeniť rehabilitáciu? Táto štúdia podporuje, aby sme dlhodobé zdravie kolena brali vážne, ale neidentifikuje konkrétny rehabilitačný program, ktorý by zabránil artroplastike. Fyzioterapeuti by sa mali vyhnúť tomu, aby naznačovali, že „perfektná“ rehabilitácia dokáže vylúčiť posttraumatickú osteoartrózu. Z obhájiteľnejšieho hľadiska je správnejšie komunikovať, že rehabilitácia by mala riešiť potenciálne ovplyvniteľné faktory, ako je sila, tolerancia zaťaženia, dôvera v pohyb, fyzická aktivita, recidivujúca instabilita a prevencia sekundárnych poranení—pričom je potrebné priznať, že priamy dôkaz o prevencii náhrady kolena je stále obmedzený.

Dôležité je, že čas od úrazu po operáciu nebol zahrnutý. Pacient, ktorý podstúpil rekonštrukciu krátko po úraze, môže mať inšú históriu chrupavky a menisku ako niekto, kto počas niekoľkých rokov opakovane pociťoval „vybočenie“ (giving-way). Je to dôležité, pretože pozorované riziko endoprotetického zákroku môže čiastočne odrážať poškodenia nahromadené ešte pred operáciou.

Kontrolné kolená nemali zaznamenané žiadne operácie, no v priebehu rokov mohli napriek tomu utrpieť nezaznamenané poranenie ACL, meniskové poranenie alebo iné trauma. Okrem toho môžu bilaterálne anatomické a rizikové faktory súvisiace s aktivitou ovplyvniť obe kolená. 

Mali by sme potom pacientom radiť, aby im povedali, že majú „trikrát vyššie riziko, že v priebehu rokov budú potrebovať operáciu náhrady kolena“? Áno, ale len popri absolútnom riziku!

Napríklad: „Rekonštruované koleno má približne trojnásobné dlhodobé riziko náhrady v porovnaní s vaším druhým (neoperovaným) kolenom. V rámci celkovej štúdie však bolo po 20 rokoch nahradených len približne 2,4 % rekonštruovaných kolien.“ Pre konkrétneho pacienta môžu byť informatívnejšie odhady prispôsobené veku než priemerné výsledky celej skupiny.“

Hovorte so mnou ako so šprtom

Použitie opačného kolena ako vnútornej kontroly znižuje vplyv zmätkových faktorov, pretože obidve kolená zdieľajú tie isté faktory na úrovni osoby, ako napríklad genetika, pohlavie a životný štýl. Protiľahlé koleno však nie je úplne „perfektná“ zdravá kontrola, lebo mohlo byť tiež zranené alebo môže mať zmenené zaťažovanie.

Kaplan–Meierova analýza odhadla pravdepodobnosť zotrvania bez endoprotézy v čase. Pacienti boli cenzurovaní pri náhrade kolena, úmrtí alebo na konci štúdie. 

Keďže každý pacient prispel dvoma súvisiacimi kolenami, autori použili bootstrapping na úrovni jednotlivcov na výpočet intervalov spoľahlivosti. Štúdia zostáva observačná, takže ukazuje, že rekonštruované kolená mali vyššie riziko artroplastiky, ale nemôže dokázať, že samotná rekonštrukcia spôsobila tento rozdiel.

Hlavné obmedzenie je, že účinok rekonštrukcie sa nedá oddeliť od pôvodného poranenia ACL, pridruženého poškodenia chrupavky alebo menisku, opakovaných epizód nestability ani neskoršieho opätovného poranenia. Zároveň je endoprotetika kolena nedokonalým ukazovateľom osteoartrózy, pretože rozhodnutie operovať závisí od príznakov, dostupnosti zdravotnej starostlivosti, preferencií pacienta a toho, či pacient spĺňa podmienky na chirurgický zákrok.

Databáza neobsahovala dôležité klinické detaily, vrátane kvality rehabilitácie, BMI, typu štepu, načasovania operácie, poškodenia chrupavky, či sa riešila menisková sutúra verzus meniscektómia a či išlo o recidivujúcu instabilitu. Vyskytli sa možné chyby v kódovaní a do súboru mohli byť zahrnuté aj niektoré rekonštrukcie PCL, keďže použité kódové označenia zákrokov v databáze zahŕňajú rekonštrukciu ACL aj zadného skríženého väzu. Keďže rekonštrukcia PCL je zriedkavá, autori považovali výslednú kohortu za veľmi dobre reprezentatívnu pre pacientov podstupujúcich rekonštrukciu ACL.

Napokon bol medián sledovania len 8,75 roka. To je na mladších pacientov pomerne krátke, a preto nemusia sa dožiť veku, kedy sa zvyčajne robí náhrada kolena. Preto mohla byť celoživotná rizikovosť podhodnotená.

Záverečné posolstvá

Zranené koleno s ACL, ktoré sa podstúpi rekonštrukciu, má vyššiu pravdepodobnosť, že bude potrebovať náhradu kolenného kĺbu než opačné (neporanené) koleno pacienta. V rámci tejto veľmi veľkej anglickej kohorty bola miera približne trojnásobná. Znie to znepokojuco, ale pre mnohých mladších pacientov zostalo absolútne riziko nízke. Vo veku 20 rokov malo približne 2,4 % rekonštruovaných kolien podstúpenú artroplastiku, v porovnaní s 0,9 % kolien na opačnej strane. Absolútne riziko sa zreteľnejšie zvyšovalo, keď pacienti dosiahli svoje 50. a 60. roky.

Hlavnou hrozbou pre záver je kauzálna (príčinná) interpretácia. Štúdia nám nedokáže povedať, či samotná rekonštrukcia prispela k neskoršej náhrade kolena. Zvýšené riziko môže najmä odrážať pôvodné poranenie ACL, súvisiace poškodenie chrupavky alebo menisku a následné úrazy. Zatiaľ je najlepšie použiť zistenia na úprimné prognózovanie, nie na podporu alebo odrádzanie od operácie. Pacienti by mali pochopiť, že rekonštrukcia môže zlepšiť stabilitu a funkciu, ale nevráti koleno do dlhodobého rizikového profilu neporaneného kolena.

Odkaz

Hennessy C, Murray J, Price AJ, a kol. Dlhodobé riziko endoprotézy kolena po rekonštrukcii predného krížneho väzu (ACL) s použitím kontralaterálneho kolena ako interného kontrolného kritéria: štúdia z databázy National Hospital Episode Statistics zahŕňajúca 135 881 pacientov. British Journal of Sports Medicine 2026;60:865-873.