Úvod

Achillova tendinopatia je bežná a klasifikuje sa ako inzertná alebo stredná tendinopatia. Zatiaľ čo tendinopatia strednej časti tela lepšie reaguje na cvičebnú terapiu, vložená Achillova tendinopatia sa môže liečiť ťažko. Cook a kol. (2012) navrhli, že kompresia môže byť základným faktorom, ktorý vedie k menej optimálnym výsledkom po cvičebnej terapii pri vloženej Achillovej tendinopatii. Aj keď tento dokument obsahuje rozumné zdôvodnenie, žiadna štúdia to doteraz nepreukázala. Cieľom tejto randomizovanej kontrolovanej štúdie bolo preto preskúmať účinnosť rehabilitačného programu s nízkou kompresiou šliach (LTCR) v porovnaní s programom s vysokou kompresiou šliach (HTCR).

Metódy

Do tejto randomizovanej kontrolovanej štúdie boli zaradení športovo aktívni jedinci vo veku 18 až 60 rokov, ktorí trpeli chronickou (> 3 mesiace, ale menej ako 3 roky) inserčnou achillovou tendinopatiou. Aby sa mohli zúčastniť, museli mať v dotazníku VISA-A skóre 80 bodov alebo menej a museli sa venovať športu založenému na behu aspoň dvakrát týždenne.

Diagnóza inserčnej Achillovej tendinopatie si vyžadovala pozitívnu palpáciu v mieste insercie na pätovej kosti a reprodukciu bolesti počas testu s jednou nohou. Pomocou ultrasonografie sa vyžadovala aj prítomnosť intratendinóznych hypoechogénnych zmien a/alebo zhrubnutia šľachy a/alebo prítomnosť intratendinóznej vaskularizácie prostredníctvom výkonového Dopplera. Nakoniec sa zhotovili bočné RTG snímky s hmotnosťou na posúdenie prítomnosti kostných abnormalít, ako je napríklad Haglundova deformita, ale v prípade abnormality bol subjekt stále vhodný na zaradenie.

Autori navrhli program LTCR tak, aby sa minimalizovala kompresia na inzert Achillovej šľachy na pätovej kosti tým, že sa počas celej rehabilitácie vyhýbali polohám dorziflexie. Porovnávanou intervenciou bol variant s vysokou kompresiou. Účastníci boli náhodne zaradení do rehabilitačného programu LTCR alebo HTCR, pričom program vykonávali pod dohľadom fyzioterapeuta a doma. Obe skupiny sa zúčastnili na podobnom štruktúrovanom postupnom cvičebnom pláne, ale hlavné zložky sa líšili.

Štruktúra oboch programov bola podobná:

• Fáza 1: Izometrické cvičenia pri 50 % maximálnej dobrovoľnej izometrickej kontrakcie (MVIC): 5 opakovaní po 30 sekúnd, postupne 5 opakovaní po 60 sekúnd pri 70 % MVIC.
• Fáza 2: Každý prvý deň izometrické cvičenia s vysokou záťažou v prvej fáze a druhý deň nové izotonické cvičenia. Izotonické cvičenia sa začali 4 sériami po 15 opakovaniach pri 65 % 1 opakovacieho maxima (1RM) a pokračovali 4 sériami po 6 opakovaniach pri 85 % 1RM.
• Fáza 3: Izometrické cvičenia s vysokou záťažou každý prvý deň, izotonické cvičenia s vysokou záťažou každý druhý deň a cvičenia na uskladnenie a uvoľnenie energie každý tretí deň (začínajúc 3 sériami po 10 opakovaní pri 75 % 1RM a postupujúc na 3 série po 6 opakovaní pri 85 % 1RM).
• Fáza 4: beh a skoky každý druhý alebo tretí deň, v ostatných dňoch izometrické cvičenia s vysokou záťažou.

Skupina LTCR však vykonávala program bez kompresie šľachy tým, že sa vyhýbala dorziflexii členka, zatiaľ čo skupina HTCR vykonávala všetky cvičenia v koncovej dorziflexii členka.

Kritériá postupu boli stanovené na základe týchto skutočností:

Bolesť zostala menšia ako 5/10 NRPS počas cvičenia, ako aj 1 hodinu po jeho ukončení a nasledujúce ráno, aNedošlo k zvýšeniu priemernej bolesti a stuhnutosti z týždňa na týždeň, aUčastníci absolvovali aspoň 2 týždne v každej fáze a aspoň 1 týždeň cvičenia s vysokou záťažou.

Počas účasti v tejto RCT boli účastníci požiadaní, aby sa počas fáz 1-3 vyhýbali športom zaťažujúcim šľachy. Minimálna doba návratu k športu bola 8 týždňov. Počas fázy návratu k športu boli účastníci inštruovaní, aby vykonávali udržiavacie cvičenia z fázy 1 a 2 dvakrát týždenne.

Hlavné rozdiely medzi skupinami:

V skupine LTCR sa cvičenia vykonávali s obmedzenou dorzálnou flexiou členka a v skupine HTCR sa cvičenia vykonávali v koncovej dorzálnej flexii.Zatiaľ čo skupina LTCR vykonávala dennú masáž lýtkových svalov pomocou tvrdej lopty, skupina HTCR dostala pokyn na každodenné naťahovanie lýtka. V skupine LTCR účastníci dostali nastaviteľné zdviháky na päty, ktorých výška sa postupne znižovala počas 4. fázy, zatiaľ čo skupina HTCR tieto zdviháky na päty nedostala.Okrem toho obe skupiny absolvovali vzdelávanie o inserčnej Achillovej tendinopatii, ktoré sa týkalo samotnej patológie, vzťahu medzi zaťažením šľachy a bolesťou, prínosu progresívnej cvičebnej terapie na zlepšenie nosnosti muskulotendinóznej jednotky a významu monitorovania bolesti. V skupine LTCR boli navyše poskytnuté ďalšie informácie týkajúce sa úlohy kompresie v patogenéze inserčnej Achillovej tendinopatie spolu s vyjadrením dôležitosti zníženia tejto záťaže počas rehabilitácie.

Primárnym sledovaným výsledkom bol dotazník VISA-A 0-100 v 12. a 24. týždni. Minimálny klinicky významný rozdiel bol stanovený na 10 bodov.

Výsledky

Celkovo bolo zaradených 42 pacientov, z ktorých 20 bolo zaradených do skupiny LTCR a 22 do skupiny HTCR. Ich priemerný vek bol 41,6 a 42,6 rokov a 70 % populácie tvorili muži. Priemerná dĺžka trvania symptómov bola 46 týždňov v skupine LTCR a 40 týždňov v skupine HCTR. Hlavné skóre VISA-A na začiatku bolo 60,4 v skupine LTCR a 60,6 v skupine HTCR. Väčšina z nich (približne 60 %) sa predtým neliečila a približne 20 % populácie už predtým vyskúšalo fyzioterapiu.

Analýza primárneho výsledku odhalila významný interakčný efekt, ktorý naznačuje významný rozdiel medzi skupinami. V oboch skupinách došlo k zlepšeniu závažnosti vloženej Achillovej tendinopatie, čo dokumentuje zvýšenie VISA-A. V skupine LTCR sa skóre zlepšilo z 59,8 na 84,2 bodu a v skupine HTCR z 59,1 na 71,3 bodu, čo viedlo k významnému rozdielu medzi skupinami 12,9 bodu po 12 týždňoch v prospech skupiny LTCR.

Tento účinok sa zachoval počas 24 týždňov: skupina s LTCR sa ďalej zlepšila na 88,8 bodu, zatiaľ čo skupina s HTCR sa ďalej zvýšila na 78,4 bodu, čo viedlo k rozdielu medzi skupinami o 10,4 bodu, takisto v prospech skupiny s nízkou kompresiou šliach.

Otázky a myšlienky

Dolná hranica intervalov spoľahlivosti rozdielu medzi skupinami ukazuje hodnoty pod MCID, čo naznačuje, že pozorovaný účinok je stále neistý. Pri skúmaní sekundárnych výsledkov sa ukázalo, že skupina LTCR bola spokojnejšia a mala vyššiu mieru návratu k športu, napriek tomu, že v oboch skupinách sa zistila rovnaká miera dodržiavania cvičenia.

Veľkosť účinku bola najväčšia počas prvých 12 týždňov a tento účinok sa medzi 12. a 24. týždňom zastavil. Počas prvých 12 týždňov boli šľachy postupne zaťažované a po 12 týždňoch sa cvičebný program ukončil. Dalo by sa povedať, že predĺženie obdobia postupného zaťažovania by mohlo zlepšiť pozorované výsledky.

Okrem toho ultrazvukové hodnotenia ukázali, že iba v skupine s LTCR došlo po 24 týždňoch k významnému zníženiu hrúbky šľachy. Autori naznačujú, že keďže eliminácia kompresnej zložky počas rehabilitácie je menej provokujúca, mohla by desenzibilizovať Achillovu šľachu, čo by následne uľahčilo obnovu záťažovej kapacity. Ťahové zaťaženie šľachy počas rehabilitačného programu skupiny LTCR zároveň vedie ku kaskáde účinkov, v ktorej fibrakartilaginózna metaplázia vedie k nižšej syntéze glykozaminoglykánu a proteoglykánu, čo následne znižuje hromadenie tekutiny v šľache.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Treba mať na pamäti, že si nie sme istí, ktorá zložka intervencie viedla k významným rozdielom v prospech skupiny LTCR. Keďže skupina LTCR na rozdiel od skupiny HTCR dostávala aj zdvihy pät a masáž lýtok pomocou terapeutickej lopty, kombinácia intervencií mohla ovplyvniť účinok, ktorý sa teraz prejavuje predovšetkým ako výsledok samotných modifikovaných cvičení. Ďalšie štúdie by mohli skúmať účinok samotného vylúčenia dorziflexie členka. Účastníci štúdie uviedli, že intervencie považovali za dôveryhodné bez ohľadu na to, či boli v skupine LTCR alebo HTCR, a očakávali, že z nich budú mať prospech, takže ich očakávania nezasiahli do výsledkov.

Zovšeobecnenie výsledkov štúdie je obmedzené na športovo aktívnych účastníkov. V tejto štúdii sa tiež skúmala chronická vložená Achillova tendinopatia, ktorá trvala najmenej 3 mesiace, takže prenos tohto účinku na akútnu tendinopatiu nie je platný.

Nedávno sa objavil nový dotazník: TENDINopathy Severity assessment-Achilles (TENDINS-A). Na rozdiel od VISA-A, ktorému chýba konštruktová a obsahová validita, sa zistilo, že TENDINS-A je lepší z hľadiska konštruktovej validity aj vynikajúcej reliability. Preto sa odporúča, aby hlavným meradlom výsledkov hlásených pacientom na hodnotenie postihnutia u osôb s Achillovou tendinopatiou bol TENDINS-A (Murphy a kol., 2024).

Záverečné posolstvá

Elimináciou dorziflexie členka, a tým aj kompresnej zložky počas cvičenia, táto štúdia ukázala účinnú stratégiu na zlepšenie inserčnej Achillovej tendinopatie. Tento účinok sa udržal aj po 24 týždňoch, hoci dolná hranica intervalov spoľahlivosti poukazovala na nejasný účinok. Používaním zdvihov päty a vyhýbaním sa naťahovaniu lýtka a dorziflexii členka počas celej rehabilitácie sa eliminuje kompresia na inzert Achillovej šľachy. Postupným zaťažovaním šliach v 4 etapách sa postupne obnovuje ich nosnosť.

Odkaz

Pringels L, Capelleman R, Van den Abeele A, Burssens A, Planckaert G, Wezenbeek E, Vanden Bossche L. Effectiveness of reducing tendon compression in the rehabilitation of insertional Achilles tendinopathy: a randomized clinical trial. Br J Sports Med. 2025 Feb 26:bjsports-2024-109138. doi: 10.1136/bjsports-2024-109138. Epub pred tlačou. PMID: 40011018.