Úvod

Mnohé ochorenia šliach vznikajú z dôvodu chronického preťaženia alebo preťaženia šliach. Pri rehabilitácii je kľúčové starostlivo prispôsobiť záťaž najmä tolerancii tkaniva šľachy. Postupne by sa tieto záťaže mali zvyšovať, aby sa zvýšila nosnosť šľachy a aby zodpovedala požadovanej úrovni aktivít ľudí a veľkosti záťaže potrebnej na vykonávanie týchto aktivít. Pri problémoch s Achillovou šľachou sa mnohí z nás učili predpisovať zdvihnutie päty ako hlavnú súčasť účinného cvičebného programu. Tieto zdvihy päty však nemusia byť dostatočné na to, aby sa časom zvýšila tolerancia tkaniva. Keďže beh môže napríklad zaťažovať Achillovu šľachu až 12-násobkom telesnej hmotnosti, rehabilitácia osoby s problémami s Achillovou šľachou, ktorá sa chce vrátiť k behu, musí spĺňať túto požiadavku. Na kvantifikáciu zaťaženia, ktoré pôsobí na Achillovu šľachu, by sa mala najprv vyšetriť. Preto sa v tejto štúdii skúmalo zaťaženie Achillovej šľachy a spôsob jej postupného zaťažovania.

Metódy

S cieľom zistiť, ako začať cvičebný program a postupne zaťažovať Achillovu šľachu, bolo do štúdie zaradených osem zdravých dospelých osôb. Nemali žiadne dôkazy o problémoch s Achillovou šľachou alebo bolesti šliach.

Títo účastníci dostali štandardné cvičebné oblečenie a bežeckú obuv a na anatomických orientačných bodoch na panve, hornej časti trupu a nohách boli umiestnené retroreflexné značky. Vykonali 25 cvičení, ktoré sa bežne používajú v každodennom živote alebo pri fyzioterapeutickej rehabilitácii.

• zdvihnutie päty v sede s 15 kg na stehne,
• Jednonohé a dvojnohé zdvíhanie päty pri pohodlnej aj vysokej rýchlosti,
• skákanie na jednej a na dvoch nohách,
• skoky s jednou nohou a s dvoma nohami
• protipohybové skoky,
• výpady,
• drepy,
• step-up a step-down z nízkej (12 cm) a vysokej (20 cm) debny

Po ukončení cvičenia účastníci prechádzali a behali po silových doskách preferovanou rýchlosťou.

Zaťaženie Achillovej šľachy bolo odvodené z plantarflexného momentu vypočítaného pomocou inverznej dynamickej analýzy vydeleného ramenom momentu 5 cm. Hmotnosť účastníka sa použila na normalizáciu zaťaženia šľachy na jeho telesnú hmotnosť. Na kvantifikáciu zaťaženia patelofemorálneho kĺbu sa merali tri rôzne premenné zaťaženia:

• Špička zaťaženia: čo je maximálna záťaž počas každého opakovania
• Zaťažovací impulz: kumulatívne zaťaženie v priebehu času
• Rýchlosť zaťaženia: maximálna zmena zaťaženia v čase v rámci 5 % pohyblivého okna

Priemer týchto troch premenných sa použil na výpočet indexu zaťaženia, ktorý sa pohybuje v rozmedzí od 0 do 1, pričom 0 predstavuje žiadne zaťaženie a 1 predstavuje cvičenie, ktoré by malo maximálny vrchol a impulz zaťaženia.

Cvičenia boli zaradené do 4 úrovní:

• Úroveň 1 boli cvičenia s indexom zaťaženia nižším ako 0,25
• Úroveň 2 odrážala index zaťaženia medzi 0,25 a 0,50
• Úroveň 3 pozostávala z cvičení s indexom zaťaženia od 0,5 do 0,75
• Cvičenia úrovne 4 boli cvičenia so záťažou presahujúcou 0,75

Výsledky

Väčšina cvičení bola klasifikovaná ako cvičenia úrovne 1 a 2.

Cvičenia, ktoré najviac zaťažovali Achillovu šľachu, boli zaradené do 4. stupňa a zahŕňali nasledujúce cviky:

• Skákanie na jednej nohe
• Skok na jednej nohe
• Bočné skákanie na jednej nohe
• Skákanie vpred na jednej nohe

V nasledujúcom videu sme sa venovali všetkým cvičeniam, ktoré boli preskúmané a zaradené do 4 úrovní.

Otázky a myšlienky

Táto štúdia nám poskytuje nástroje na personalizáciu rehabilitácie osôb s Achillovou tendinopatiou. Spočiatku by ste nemali dávať každému sedieť a stáť na pätách. Informácie z tejto štúdie môžete použiť na prispôsobenie svojho prístupu k cvičeniu. Napríklad:

• Keď sa niekto sťažuje na bolesť pri chôdzi, ktorá je podľa zistení cvičením 2. úrovne, môžete najprv znížiť nároky vykonávaním cvičení 1. úrovne.
• Beh bol cvičením 3. úrovne, a preto sa zdá, že keď je možné vykonať cvičenie 4. úrovne, je možné beh opäť zaviesť.

Zistilo sa, že prechod pomalých viackĺbových pohybov na dynamické pohyby jednou nohou postupne zaťažuje Achillovu šľachu. Preto by sme sa mali odkloniť od vykonávania len zdvihov na päty (nazývaných aj zdvihy lýtok) k náročnejším a rozmanitejším cvikom. Ako vidíte na obrázku nižšie, chôdza a beh (červená a zelená čiara) si často vyžadujú od Achillovej šľachy viac ako cvičenia znázornené modrou čiarou. Ak napríklad niekomu s problémami s Achillovou šľachou pomôžete len zdvihnutím päty, nikdy to nebude zodpovedať vyšším nárokom na zaťaženie šľachy počas úloh, ako je chôdza.

Mali by ste mať na pamäti, že rebríček bol zostavený teoreticky na základe váhy priradenej špičke zaťaženia, impulzu a rýchlosti. Tabuľka 1 bola zostavená na základe 50 % maximálneho zaťaženia, 30 % zaťažovacieho impulzu a 20 % rýchlosti zaťaženia. Z tohto dôvodu je možné, že poradie je odlišné, ak sa chcete vyhnúť špičkovému zaťaženiu, napríklad u osoby s nedávnou ruptúrou Achillovej šľachy. Tam by ste mohli mať záujem o to, aby ste zaťažovaciemu impulzu (času v ťahu) prikladali väčšiu váhu a vyhli sa špičkovému zaťaženiu alebo rýchlym zmenám v rýchlosti zaťaženia, ktoré by mohli spôsobiť opätovné pretrhnutie Achillovej šľachy.

Mali by ste starostlivo analyzovať, aký impulz chcete dať Achillovej šľache. Napríklad: Vysoký krok dole s analyzovanou vedúcou nohou priniesol rovnakú mieru zaťaženia ako skok znožmo s dvoma nohami, napriek tomu, že v tabuľke 1 je prvý cvik zaradený do úrovne 2 a druhý do úrovne 3. Na pomoc vám autori poskytli tabuľku, v ktorej môžete zmeniť poradie cvičení podľa premennej, ktorú chcete zdôrazniť (vrchol zaťaženia, impulz alebo rýchlosť).

Už na začiatku rehabilitácie môžete vykonávať cviky, ako sú výpady, pretože ide o cviky 2. úrovne. Treba však poznamenať, že je možné najprv dať zranenú nohu dopredu, pretože tak je Achillova šľacha menej zaťažená, ako keď sa dopredu dá nezranená noha.

Ukázalo sa, že koncentrické fázy rehabilitačných cvičení môžu priniesť profily zaťaženia, ktoré sú si navzájom podobné. Najzreteľnejším príkladom je skákanie na jednej nohe v ľubovoľnom smere, kde boli maximálne zaťaženia a impulzy podobné v koncentrickej aj excentrickej fáze týchto pohybov. Autori preto navrhujú, že rozhodujúcim mechanizmom hojenia a regenerácie šliach nie je excentrické zaťaženie, ale skôr zaťažovací impulz. Je to podobné ako "čas pod napätím", ktorý sa dá ľahko regulovať odolávaním veľkej záťaži počas stanoveného časového obdobia. To tiež deklaruje fungujúci mechanizmus, ktorý stojí za prínosom tréningu s ťažkým a pomalým odporom.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Cvičenia boli v rovnakom poradí, aby sa minimalizovalo fyzické vyčerpanie a neoptimálne vykonávanie cvikov. Bolo to na základe pilotného testovania. Popis jednotlivých cvičení nájdete v prílohe A1 na stránke vydavateľa. Medzi jednotlivými cvičeniami bolo päť až desať pokusov s 2 až 5 minútami odpočinku. Okrem toho sa získané záťaže normalizovali na telesnú hmotnosť, aby bolo možné porovnať cvičenia a osoby rôznych hmotnostných kategórií. To všetko sú dobré metodologické aspekty.

Zaťaženie šľachy sa odhadlo vydelením momentu plantarflexie členka ramenom momentu. Analýzy boli zjednodušené použitím konštantného ramena momentu 5 cm. To sa samozrejme môže líšiť u účastníkov menšej a väčšej výšky. Okrem toho sa predpokladalo, že Achillova šľacha vytvára všetok krútiaci moment pri plantarflexii členka. To samozrejme zjednodušuje komplexnú interakciu všetkých svalov dolnej končatiny. Vieme, že svaly peroneus brevis a longus a svaly posterior tibialis a flexor digitorum a hallucis longus tiež prispievajú k pohybu plantárnej flexie členka. Môže to byť obmedzenie, ale myslím si, že je to najbližšie k odhadu zaťaženia in vivo. Ďalším obmedzením môže byť malá populácia, na ktorej sa štúdia uskutočnila. Dobrým aspektom bolo, že analýza citlivosti nezmenila parametre zaťaženia ani poradie cvičení. Preto sa zdá, že výsledky sú robustné a pravdepodobne budú rovnaké aj na väčšej vzorke.

Táto štúdia skúmala 25 rôznych cvičení. Výsledky ukázali, že mnohé z nich produkujú podobné zaťaženie. Pri rehabilitácii sa tak môže použiť oveľa menšia skupina cvičení. Napriek tomu vám táto štúdia poskytuje informácie o mnohých cvičeniach, aby ste mohli pri tréningu používať rôzne varianty. Podľa môjho názoru by ste mohli poskytnúť malú podskupinu cvičení, ktoré by sa vykonávali doma: tieto cvičenia sa vykonávajú a postupujú, keď je pacient pripravený prejsť na ďalšiu úroveň zaťaženia. V praxi môžete rehabilitácie meniť, aby boli zábavnejšie.

Dôležitým aspektom, ktorý treba spomenúť, je zdravá populácia, na ktorej sa táto štúdia uskutočnila. Tieto záťaže Achillovej šľachy preto nemusia byť priamo reprezentatívne pre osoby s ochorením Achillovej šľachy. Štúdiom zdravých účastníkov bez bolesti sa však odstráni vplyv, ktorý by mohla mať bolesť na vykonávanie cvikov, a môžeme predpokladať, že poradie cvikov môže byť reprezentatívne pre to, čo sa deje v Achillovej šľache nezávisle od bolesti.

Záverečné posolstvá

V tejto štúdii sa skúmalo 25 pohybov s cieľom určiť zaťaženie pôsobiace na Achillovu šľachu. Boli rozdelené do 4 úrovní so zvyšujúcou sa záťažou. Chôdzu a beh možno považovať za klinické míľniky, pretože patria do úrovne 2 a 3. Môžu sa použiť ako referencia na zníženie alebo zvýšenie rozsahu cvičení na postupné zaťaženie Achillovej šľachy počas cvičenia.

Odkaz

Baxter JR, Corrigan P, Hullfish TJ, O'Rourke P, Silbernagel KG. Postup cvičenia na postupné zaťaženie Achillovej šľachy. Med Sci Sports Exerc. 2021 Jan;53(1):124-130. doi: 10.1249/MSS.0000000000002459. PMID: 32658037.