Úvod

V súčasnosti si už mnohí lekári dobre uvedomujú, že zmeny pozorované pomocou MRI nie vždy súvisia s bolesťou. Už v roku 1994 Jensen a kol. dokázali, že v bedrovej chrbtici asymptomatických osôb sa často vyskytujú vyklenutia a protrúzie platničiek. Neskôr to potvrdili Brinjikji et al. 2015. Na stránke . 1998, Matsumoto a kol. sa podarilo preukázať, že aj u asymptomatických osôb sa vyskytovala vysoká miera abnormalít platničiek krčnej chrbtice. V roku 2008 sa objavili podobné zistenia pre koleno, keď Englund a kol. poukázali na vysoký počet náhodných nálezov meniskov na MRI kolena u osôb v strednom a staršom veku. Neskôr sa objavila štúdia Okada a kol. (2019) po 10-ročnom sledovaní dospeli k záveru, že zmeny na hrudnej chrbtici sú bežné aj u ľudí bez bolesti. Tieto zistenia viedli k lepšiemu pochopeniu vplyvu starnutia a vývoja zmien súvisiacich s vekom v chrbtici.

Väčšina týchto štúdií bola pozorovaná v oblasti chrbtice. V iných oblastiach tela sa uskutočnilo oveľa menej výskumov. Na túto tému sa uskutočnili napríklad podobné štúdie v oblasti ramena, ktoré však boli metodologicky slabšie, čo viedlo k menšej istote. Súčasná štúdia preto chcela určiť prevalenciu náhodných abnormalít rotátorovej manžety vo všeobecnej vzorke asymptomatických osôb, pričom zohľadnila potrebu spoľahlivých dôkazov.

Metódy

Táto prierezová observačná štúdia sa uskutočnila vo Fínsku v rokoch 2023 až 2024 a zahŕňala účastníkov z prieskumu Zdravie 2000, ktorý je národne reprezentatívnou longitudinálnou štúdiou vykonávanou vo Fínsku od roku 2000. Kohorta ľudí je longitudinálne sledovaná a ich údaje slúžia ako dôležitý epidemiologický zdroj.

Účastníci zaradení do tejto štúdie boli vybraní z prieskumu Zdravie 2000 a v čase zaradenia museli mať maximálne 75 rokov. Vyžadovalo sa, aby títo účastníci mali prístup do jednej z piatich univerzitných nemocníc na získanie magnetickej rezonancie (MRI). 

Účastníci, ktorí súhlasili s účasťou na tejto štúdii, sa podrobili štandardizovanému hodnoteniu svojej anamnézy a symptómov ramena prostredníctvom dotazníkov aj štruktúrovaného rozhovoru. Pýtali sa ich, či sa u nich počas uplynulého týždňa vyskytli symptómy ramena trvajúce viac ako 24 hodín (buď pretrvávajúce, alebo prerušované). Na základe ich odpovede boli účastníci klasifikovaní ako asymptomatickí alebo symptomatickí. Anamnéza symptómov ramena v minulosti bola získaná od všetkých účastníkov.

Ďalej sa hodnotenie bolesti a funkcie ramena uskutočnilo pomocou Index bolesti a postihnutia ramena (SPADI), Konštantné Murleyho skóre ramena, a Subjektívna hodnota ramena. Druhá otázka je žiadosťou, aby účastník ohodnotil svoju celkovú funkciu ramena od 0 do 100 %, pričom 0 predstavuje "žiadnu funkciu" a 100 predstavuje plne funkčné (normálne) rameno. 

Potom sa podrobili klinickému vyšetreniu chirurgom ramenného a lakťového kĺbu. Až potom sa získali snímky MRI. Tieto snímky hodnotili nezávisle 2 z 3 rádiológov pomocou štandardizovaných hodnotiacich formulárov. Títo rádiológovia boli zaslepení voči demografickým informáciám a klinickým vyšetreniam. 

Každá zo štyroch šliach rotátorovej manžety (supraspinatus, infraspinatus, subscapularis a teres minor) bola hodnotená samostatne pomocou Zlatkinovej klasifikácie.

• Kritériá na klasifikáciu stavu každej šľachy boli:

1. Tendinopatia: Indikované zvýšením signálu a/alebo nehomogenitou na sekvenciách MRI citlivých na tekutiny.
2. Čiastočná -Thickness Tear (PTT): Interpretuje sa ako defekt tkaniva šľachy vyplnený tekutinou, ktorý zasahuje buď na povrch, alebo do inercie šľachy na viac ako dvoch po sebe nasledujúcich snímkach.
3. Trhlina v celej hrúbke (FTT): Vyžaduje sa defekt, ktorý sa rozšíril na obe plochy šľachy, čím sa spojil subakromiálny priestor a glenohumerálny kĺb.
4. Normálne: Neboli pozorované žiadne abnormality.

• Celková klasifikácia ramien:
  1. Nález na MRI pre každú rameno bol klasifikovaný na základe najzávažnejšej abnormality zistenej v ktorejkoľvek zo štyroch jednotlivých šliach rotátorovej manžety.
  2. . ordinálna stupnica závažnosti bola použitá na určenie najzávažnejšieho nálezu:
     1. Trhlina v celej hrúbke (FTT) (najťažšia)
     2. Trhlina s čiastočnou hrúbkou (PTT)
     3. Tendinopatia
     4. Normálna šľacha

Na účely výpočtu prevalencie na osobu abnormalít rotátorovej manžety vo výsledkoch štúdie sa použilo rameno so závažnejšou abnormalitou.

Na záver hodnotenia MRI boli vyšetrené aj abnormality glenohumerálneho a akromioklavikulárneho kĺbu, ako aj dlhej hlavy šľachy bicepsu. 

Výsledky

Do štúdie bolo zaradených celkovo 602 účastníkov, ktorí podstúpili klinické vyšetrenie ramena a bilaterálne MRI. Vzorka bola rovnomerne rozdelená medzi mužov a ženy. 110 účastníkov (18 %) uviedlo súčasné symptómy ramena a v asymptomatickej skupine 294 (60 %) uviedlo predchádzajúcu anamnézu symptómov ramena. 

Zo 602 zahrnutých účastníkov odhalila MRI abnormality rotátorovej manžety u 595 (98,7 %) ľudí. Z nich 25 % malo tendinopatiu, 62 % malo trhliny s čiastočnou hrúbkou a 11 % malo trhliny s celou hrúbkou. 

Abnormality sa najčastejšie vyskytovali v šľache supraspinatus (590 - 98 %), nasledovali šľachy infraspinatus (517 - 86 %), subscapularis (499 - 83 %) a teres minor (68 - 11 %). Prítomnosť čiastočnej alebo celotelovej trhliny bola častejšia v dominantnom ramene. Zo 70 účastníkov s trhlinami v celej hrúbke malo 26 (37 %) trhliny obojstranné.

Autorom sa podarilo preukázať jasnú progresiu výskytu abnormalít rotátorovej manžety v závislosti od veku. Mladší pacienti mali miernejšie nálezy, zatiaľ čo starší účastníci mali pokročilejšie abnormality (trhliny čiastočnej alebo úplnej hrúbky). U mladších jedincov bola častejšia tendinopatia, zatiaľ čo vo vekovej skupine 55 rokov a starších sa častejšie vyskytovali trhliny s čiastočnou alebo úplnou hrúbkou. 

Pri skúmaní populačnej prevalencie abnormalít rotátorovej manžety u symptomatických a asymptomatických ramien autori zistili, že zo 1204 ramien bolo 1076 (90,6 %) asymptomatických a 128 (10,4 %) symptomatických. Abnormality rotátorovej manžety sa pozorovali u 96 % asymptomatických ramien a u 98 % symptomatických ramien. To viedlo k rozdielu v prevalencii 1,8 % (95 % CI -2,9 % až 4,7 %). Prevalencia nálezov tendinopatie a trhlín čiastočnej hrúbky bola podobná u symptomatických a asymptomatických osôb. Trhliny v celej hrúbke boli častejšie u symptomatických ramien (14,6 %) v porovnaní s asymptomatickými ramenami (6,5 %), čo viedlo k významnému rozdielu v prevalencii 8,1 % (95 % CI 1,8 % až 15,1 %). 

Deväťdesiatšesť trhlín plnej hrúbky bolo napočítaných u 70 osôb. Z nich 26 účastníkov malo obojstranné celotelové trhliny. Z týchto 96 celotelových trhlín bolo 75 (78 %) identifikovaných v asymptomatických ramenách. Z 26 účastníkov s obojstrannými celotelovými trhlinami 17 (66 %) neuviedlo žiadne príznaky v žiadnom z ramien a 5 (19 %) uviedlo príznaky len v 1 ramene. 

Dôležité je, že po zohľadnení 2 klinicky relevantných potenciálnych zmätočných faktorov (prítomnosť zobrazovacích abnormalít v iných štruktúrach ramena a pozitívnych klinických testov rotátorovej manžety) sa už nepozoroval rozdiel v prevalencii roztrhnutia celej hrúbky medzi asymptomatickými a symptomatickými účastníkmi (rozdiel prevalencie 0,8 % s 95 % CI -3,4 % až 6,0 %). Ani zohľadnenie veľkosti slzy tento výsledok nezmenilo. 

U účastníkov s predchádzajúcou anamnézou symptómov ramenného kĺbu (418) a bez (658) bola prevalencia celotelových trhlín častejšia u účastníkov s predchádzajúcou anamnézou.

Otázky a myšlienky

V texte sa objavuje zjavný rozpor, keď autori uvádzajú: "V tomto prípade sa jedná o zjavný rozpor: "Trhliny v plnej hrúbke boli častejšie v symptomatických ramenách (14,6 %) ako v asymptomatických ramenách (6,5 %). Dôležité je, že 78 % (75 z 96) pozorovaných trhlín v celej hrúbke bolo identifikovaných v asymptomatických ramenách." To však nie je protirečivé: 

• Asymptomatická skupina (1 076 ramien) je približne 8,4-krát väčšia ako symptomatická skupina (128 ramien). Keďže samotná veľkosť asymptomatickej skupiny je taká veľká, aj nízka miera výskytu (6,5 %) prináša vyšší absolútny počet trhlín v celej hrúbke ako vyššia miera výskytu (14,6 %) v oveľa menšej skupine symptomatických pacientov.

• Toto druhé tvrdenie je hlavným zistením štúdie: Aj keď je pravdepodobnejšie, že sa trhliny v celej hrúbke nájdu, ak má pacient bolesti, prevažná väčšina trhlín v celej hrúbke, ktoré sa môžu nájsť na MRI v bežnej populácii, je úplne náhodná a nespôsobuje žiadne príznaky. 
  • Spolu: celotelové trhliny nájdených: 96
  • absolútny počet asymptomatických trhlín v celej hrúbke: 75
  • absolútny počet symptomatických celotelových trhlín: 21
  • Podiel: 75/96 = približne 78 %

Ak sa pozrieme na prvé tvrdenie, ak by ste náhodne vybrali 100 ľudí s bolesťou a 100 ľudí bez bolesti, v skupine s bolesťou by ste našli dvakrát viac celotelových trhlín. Vyzerá to tak, že trhliny celej hrúbky sú skutočne spojené s príznakmi. ALE absolútne číslo odhaľuje, že 78 % pozorovaných trhlín plnej hrúbky bolo identifikovaných v bezpríznakových ramenách. Keď dostanete správu z magnetickej rezonancie, v ktorej sa zobrazí trhlina v celej hrúbke, musíte si položiť otázku: "Ako často sa v bežnej populácii vyskytuje tento nález bez toho, aby spôsoboval príznaky?" Odpoveď je "väčšinu času", keďže 78 % všetkých trhlín v tejto štúdii bolo tichých. 

Z realistického hľadiska nie je prekvapujúce, že u mnohých ľudí sa na MRI objavujú náhodné abnormality rotátorovej manžety. Len sa zamyslite nad týmto: Všetci sme sa učili z učebnicovo dokonalej anatómie, ale nikto z nás sa neučil, ako zvyšujúci sa vek mení "dokonalú" anatómiu. Označovanie zmien pozorovaných na MRI ako trhlín, defektov alebo patológie nie je vždy spoľahlivé, ako dokazuje vysoký výskyt náhodných abnormalít rotátorovej manžety v tejto asymptomatickej vzorke všeobecnej populácie. Len si spomeňte na tento príklad:

Skúmate skupinu ľudí vo veku 41 až 76 rokov. Rovnako ako roztrhnutie rotátorovej manžety, aj šediny sú znakom normálnej degenerácie súvisiacej s vekom. Je to očakávané a takmer zaručené, keď starnete. Výskyt šedín je viditeľným znakom toho, že vaše telo starne. Neznamená to, že vaše vlasy sú "poškodené" alebo že by ste sa mali obávať zakaždým, keď ich uvidíte. Je to jednoducho zmena oproti "dokonalému" obrazu hlavy z vašich 20 rokov. To isté, čo sa deje s vašimi vlasmi, sa deje aj vo vašom ramene. Štúdia ukazuje, že u 50-ročného človeka je takmer 99 % pravdepodobnosť, že jeho MRI ukáže nejakú abnormalitu rotátorovej manžety. Je to štrukturálna zmena, ktorá dokonale vysvetľuje, že vaše telo starne, ale neznamená to automaticky:

Je zdrojom vašej bolesti, vaše rameno je "poškodené" alebo "zlomené", alebo musíte prestať používať rameno. Nález trhliny na MRI je v drvivej väčšine prípadov náhodný nález

Keď problémom nie sú šedivé vlasy, ale pokožka hlavy pod vlasmi je silne podráždená, krváca alebo je infikovaná. Farba vlasov je irelevantná; problémom je základný kožný problém.

• Trhlina v celej hrúbke nie je problémom, ale funkcia ramena je vážne narušená. Pacient má zhodné, pozitívne klinické testy (napr. silná slabosť pri špecifických pohyboch alebo intenzívna bolesť pri zaťažení šľachy). Akcia: Trhlina je teraz klinicky relevantná, pretože sa zhoduje s funkčným problémom, ktorý môžete testovať.

Samozrejme, platí to aj pre pomaly sa objavujúce nálezy. Pri náhlom špecifickom vysokoenergetickom úraze, ako je pád, to môže, samozrejme, viesť k akútnej traumatickej trhline. O tom však táto štúdia nebola. Stručne povedané, vaša pozornosť by sa mala presunúť z obrazu (MRI) na výkon pacienta (klinické vyšetrenie). Slza bez bolesti je šedivý vlas. Trhlina, ktorá spôsobuje hlbokú slabosť a bolesť počas pohybu, je klinicky významný problém.

Tendinopatia bola častejšia u mladších ľudí a s pribúdajúcim vekom sa výskyt tendonopatií znižoval, zatiaľ čo na druhej strane sa zvyšoval výskyt trhlín s čiastočnou hrúbkou. Je tendinopatia predzvesťou horších výsledkov v budúcnosti? To je niečo, čo nemôžeme povedať pri pohľade na túto štúdiu, keďže sa v nej použil prierezový dizajn, kde sa analyzoval len jeden snímok v čase a ľudia neboli sledovaní longitudinálne. Ale podľa môjho názoru to môže byť relevantná otázka pre následnú štúdiu.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Čo v tejto štúdii skutočne vyniklo, bolo prispôsobenie sa mätúcim premenným. Vytvorením troch hierarchických modelov sa štúdia prispôsobuje demografickým faktorom (ako je vek) a iným zobrazovacím abnormalitám (keďže bolesť môže vzniknúť aj zo zdrojov mimo rotátorovej manžety), ako aj klinickým testom, čo vedie k výrazne väčšej istote v dôkazoch v porovnaní s predchádzajúcimi metodologicky slabšími štúdiami.  

Ako by sme mali tieto zistenia interpretovať? Ako fyzioterapeut by ste mali byť vždy schopní prepojiť snímky so sťažnosťami pacienta, a tým by ste si už mali byť vedomí rizika abnormality. Napríklad u 50-ročnej osoby z bežnej populácie je pravdepodobnosť, že sa vyskytne nejaká abnormalita rotátorovej manžety, takmer 99 % (595 zo 602 ramien bežnej populácie vo veku 41-76 rokov, čo predstavuje 98,7 %). Je to jednoducho normálne starnutie.

Keď má pacient bolesť, nemôžete jednoducho zvaľovať vinu za trhlinu na MRI. Štúdia ukazuje, že rozdiel v závažných trhlinách medzi ľuďmi s bolesťou a bez bolesti zmizne hneď, ako zahrniete nálezy z vlastného klinického vyšetrenia (napríklad bolesť pri špecifických pohyboch). Inými slovami: Vaše klinické vyšetrenie je dôležitejšie ako obraz." To isté platí aj pre prítomnosť abnormalít v iných štruktúrach ramena. Skutočnosť, že rozdiel medzi trhlinami v celej hrúbke sa po úprave stal nesignifikantným, silne naznačuje, že počiatočná súvislosť medzi trhlinami v celej hrúbke a bolesťou bola v skutočnosti mätúcim účinkom. 

• Tí, ktorí mali trhliny v celej hrúbke a zároveň udávali bolesť, mali častejšie iné štrukturálne problémy (ako napríklad osteoartrózu akromioklavikulárneho kĺbu, osteoartrózu glenohumerálneho kĺbu alebo abnormality horného labra) ako tí, ktorí mali trhliny v celej hrúbke, ale nemali bolesť. Takže bolesť bola pravdepodobne spôsobená týmito inými štruktúrami (alebo ich kombináciou) a trhlina v celej hrúbke bola len sprievodným, náhodným nálezom. Trhliny v celej hrúbke boli "vinné na základe asociácie", kým výskumníci štatisticky neizolovali skutočných vinníkov.
• To isté platilo aj pre pozitívne klinické testy rotátorovej manžety. Pacient s trhlinou v celej hrúbke, ktorý mal bolesť, mal väčšiu pravdepodobnosť pozitívneho nálezu na klinickom teste ako pacient s trhlinou v celej hrúbke, ktorý nemal bolesť. To znamená, že klinické vyšetrenie je lepším prediktorom súčasnej bolesti ako zobrazovací nález. 

Záverečné posolstvá

Takmer každý človek starší ako 40 rokov má nejakú formu abnormality alebo roztrhnutia rotátorovej manžety. U 50-ročného človeka je takmer 99 % pravdepodobnosť, že sa na magnetickej rezonancii niečo ukáže. Ide jednoducho o normálnu, s vekom súvisiacu zmenu a nie o diagnózu ochorenia. Abnormalita rotátorovej manžety na magnetickej rezonancii je vo väčšine prípadov vnútorným ekvivalentom šedivého vlasu. Potvrdzuje, že vaše telo starne, ale nespôsobuje bolesť. "Sivým vlasom" musíte venovať pozornosť len vtedy, ak má pacient zhodné, pozitívne klinické testy, ktoré naznačujú, že funkcia je vážne narušená. Trhlina bez bolesti je sivý vlas; trhlina s bolesťou a slabosťou je klinicky významný problém. Štúdia dokázala, že výsledok zobrazenia stráca svoj vzťah k bolesti, akonáhle zohľadníte nálezy z vlastného klinického vyšetrenia. Vaše ruky, vaše pozorovania a vaše špecifické testy sú lepším prediktorom aktuálnej bolesti ako obrázok.

Odkaz

Ibounig T, Järvinen TLN, Raatikainen S, Härkänen T, Sillanpää N, Bensch F, Haapamäki V, Toivonen P, Björkenheim R, Ryösä A, Kanto K, Lepola V, Joukainen A, Paavola M, Koskinen S, Rämö L, Buchbinder R, Taimela S. Incidental Rotator Cuff Abnormalities on Magnetic Resonance Imaging. JAMA Intern Med. 2026 Feb 16:e257903. doi: 10.1001/jamainternmed.2025.7903. Epub pred tlačou. PMID: 41697693; PMCID: PMC12910452.