Úvod

Neprítomnosť pacientov, zmeškané termíny a predčasné odchody predstavujú pre fyzioterapeutické kliniky závažné problémy - ovplyvňujú nielen efektivitu kliniky, ale ohrozujú aj výsledky zotavenia pacientov. Úbytok pacientov (definovaný ako ukončenie starostlivosti pred dosiahnutím cieľov liečby) môže viesť k značným finančným stratám, pričom niektoré štúdie uvádzajú pokles príjmov až o 50,6 %.

Existujúci výskum poukazuje na niekoľko potenciálnych faktorov, ktoré prispievajú k nedostatočnej adherencii k fyzioterapii, vrátane veku pacienta, sociálno-ekonomických prekážok, ťažkostí s dopravou a prekážok súvisiacich s rodinou. Hlbšie pochopenie dôvodov, prečo pacienti po úvodnom hodnotení prestávajú využívať služby, je však naďalej rozhodujúce pre zlepšenie stratégií udržania pacientov.

Táto kvalitatívna štúdia skúma základné dôvody, prečo pacienti predčasne ukončujú fyzioterapiu, a poskytuje užitočné poznatky na zlepšenie dodržiavania liečby a optimalizáciu poskytovania starostlivosti.

Metódy

Účastníci:

Účastníci vo veku od 18 do 89 rokov, ktorí sa zúčastnili úvodného hodnotenia PT, ale bez následnej kontroly do 30 dní, boli prijatí z 28 kliník. Vylúčené boli: vestibulárne/ne-MSK stavy, pooperačné prípady, kognitívne/komunikačné bariéry alebo prepustenie odporúčané terapeutom. Všetci účastníci ovládali angličtinu.

Rozhovory:

Rozhovory sa nahrávali a prepisovali, čím sa zabezpečil súlad s predpismi o ochrane údajov v zdravotníctve. Účastníci poskytli ústny súhlas a následne mohli dostať písomný súhlas. Dvaja výskumníci boli vyškolení ortopedickí fyzioterapeuti s deväťročnou praxou a formálnym vzdelaním v oblasti kvalitatívneho výskumu. S účastníkmi nemali žiadny predchádzajúci ani pretrvávajúci klinický vzťah, aby sa predišlo zaujatosti. Rozhovory sa uskutočnili v súkromí, len za prítomnosti výskumníka a účastníka.

V štúdii sa použili 30-minútové pološtruktúrované rozhovory (na základe sprievodcu rozhovorom) na preskúmanie dodržiavania fyzioterapie a dôvodov, prečo sa účastníci po úvodnom hodnotení nevrátili na odporúčané sedenia. Rozhovory obsahovali štyri časti s primárnymi až kvartérnymi otázkami, ktoré vychádzali z existujúceho výskumu o zmeškaných lekárskych návštevách. Po rozsiahlych úvodných otázkach typu "Môžete nám povedať niečo o vašich skúsenostiach s vaším posledným fyzikálnym vyšetrením a prečo ste sa rozhodli nevrátiť sa na ďalšie návštevy?" nasledovali sekundárne sondy typu "Mohla klinika alebo zariadenie urobiť niečo inak, čo by mohlo ovplyvniť vaše rozhodnutie vrátiť sa? " Rozhovory pokračovali, kým sa neobjavili nové témy (zastavili sa na 26 účastníkoch). Vyšetrovatelia si počas rozhovorov robili poznámky a neskôr nezávisle preskúmali prepisy. Demografické údaje (napr. vek, pohlavie, poistenie) pochádzajú zo zdravotnej dokumentácie, zatiaľ čo ďalšie údaje (napr. sociálna podpora, zamestnanie) boli získané ústne počas rozhovorov.

Analýza a zistenia

V štúdii sa na analýzu údajov z rozhovorov použil prístup rámcovej analýzy(Nowell et al., 2017)podľa šesťkrokového postupu: (1) oboznámenie sa s údajmi, (2) úvodné kódovanie, (3) identifikácia tém, (4) prehľad tém, (5) definovanie/názov tém a (6) vypracovanie správy. Dvaja výskumníci (AT, SS) kódovali a indexovali prepisy pomocou induktívneho uvažovania, potom zoskupili kódy do primárnych a sekundárnych tém pomocou konštruktivistického prístupu. Tretí vyšetrovateľ (CC) bol k dispozícii na riešenie nezhôd v kódovaní.

Kľúčové témy a podporné citácie boli usporiadané v programe Microsoft Excel, zatiaľ čo popisné údaje (napr. demografické údaje) boli analyzované v programe SPSS 29.0 s použitím priemerov pre spojité premenné a frekvenčných počtov pre dichotomické údaje.

Ak sa chcete hlbšie oboznámiť s metódami analýzy štúdie, pozrite si sekciu "Talk Nerdy to Me"!

Výsledky

Charakteristika účastníkov: Zo 476 telefonátov potenciálnym účastníkom súhlasilo a rozhovory absolvovalo len 26 osôb (5,5 % oslovených). Priemerný vek 26 účastníkov bol 51 rokov (±15,7 roka), 46 % mužov a 88,5 % belošského pôvodu. Väčšina z nich bola vydatá (61,5 %), zamestnaná (65,4 %) a všetci uviedli, že majú doma sociálnu podporu.

Kohorta účastníkov štúdie (88,5 % bielej rasy, 46 % mužov) presne kopírovala širší súbor 904 potenciálnych účastníkov (91,5 % bielej rasy, 42,8 % mužov), hoci mnohí z nich boli vylúčení, pretože nespadali do obdobia 30-90 dní po hodnotení.

Témy úbytku pacientov

Analýza identifikovala päť kľúčových faktorov ovplyvňujúcich dodržiavanie fyzioterapie a odhalila dôvody, prečo účastníci prerušili následné sedenia. Nižšie sú uvedené identifikované témy spolu s podpornými citátmi účastníkov

Klinické zlepšenie v prijateľnej miere - Šesť účastníkov uviedlo dostatočné zlepšenie ako primárny dôvod ukončenia liečby, zatiaľ čo jeden ďalší účastník ho označil za sekundárny faktor.

"Cvičenia, ktoré mi dali, mi veľmi pomohli a v kombinácii s protizápalovými liekmi, ktoré mi predpísali, som sa veľmi zlepšila. Nemal som pocit, že musím pokračovať v terapii."

Problémy s prístupom - sedem účastníkov označilo problémy s prístupom za primárnu prekážku dodržiavania fyzioterapie, štyria ich uviedli ako sekundárny faktor. Najčastejšou prekážkou boli náklady (6 účastníkov), po ktorých nasledovali konflikty s pracovným časom (3). Medzi ďalšie prekážky patrila nadmerná vzdialenosť (1 účastník) a nedostatočná bezbariérovosť (1 účastník).

"Nakoniec, viete, mám obmedzené množstvo peňazí."

"Vzhľadom na to, ako som si rozvrhla prácu a rozvrhy mojich dvoch detí, nemám čas."

Nevideli hodnotu a mohli by terapiu vykonávať samostatne - Šesť účastníkov verilo, že by mohli pokračovať v terapii samostatne. Dvaja účastníci to uviedli ako sekundárny dôvod, prečo sa nevrátili.

"Všetko, čo mi povedal [terapeut], boli tie isté cviky, ktoré som robil počas posledných, neviem koľkých rokov. Zdá sa, že sa nič nezlepšuje."

"Musím podstúpiť výmenu ramena a je jedno, ako veľmi budem hýbať rukou alebo čímkoľvek iným, nebude to nič platné."

Bola potrebná iná liečba -štyria účastníci prerušili fyzioterapiu, pretože museli uprednostniť inú liečbu, zatiaľ čo jeden ďalší účastník to uviedol ako druhotné hľadisko.

"Jednoducho to veľmi nepomáhalo." Tento účastník neskôr podstúpil injekciu kortikosteroidu a uviedol, že "všetky opuchy lýtka, kolena a veľa opuchov členka akoby zmizlo".

Problémy vo vzťahu medzi pacientom a poskytovateľom - traja pacienti uviedli, že ich rozhodnutie ovplyvnili negatívne skúsenosti alebo zlá komunikácia s ich poskytovateľmi. Štyria účastníci uviedli, že to bol sekundárny dôvod, prečo sa nevrátili na ďalšie návštevy.

"Rozhodol som sa, že sa nevrátim, pretože som mal potom väčšie bolesti... Povedal som mu [fyzioterapeutovi], že nechcem, aby so mnou manipuloval, ale on tlačil... snažil sa mi roztiahnuť medzi platničkami aj potom, čo som povedal, že nechcem, aby so mnou manipuloval."

"Necítila som sa ako teplý a rozžiarený s lekárom alebo osobou, ktorá viedla návštevu. Chovanie pri posteli sa mi zdalo chladné."

Otázky a myšlienky

             Nízka miera odpovedí (5,5 % účastníkov skríningu) môže spôsobiť výberové skreslenie, čo môže obmedziť reprezentatívnosť zistení. Študijná kohorta nemusí úplne zachytiť perspektívy pacientov, ktorí nereagujú na liečbu a ktorí by mohli mať odlišné psychosociálne charakteristiky ovplyvňujúce dodržiavanie liečby.

Okrem toho sa štúdia zamerala na stredozápadnú americkú populáciu so špecifickými sociálno-ekonomickými charakteristikami, čo môže znížiť zovšeobecniteľnosť výsledkov. Hoci na zvýšenie externej validity sú potrebné rozsiahlejšie štúdie, je pozoruhodné, že iné štúdie v USA identifikovali podobné témy týkajúce sa prekážok v dodržiavaní liečby.

Hoci regionálne faktory (napr. prekážky v prístupe na vidieku) môžu lokálne ovplyvňovať mieru ukončenia štúdia, širšie stratégie - ako napríklad starostlivosť zameraná na pacienta - preukázali, že dôsledne zlepšujú mieru udržania v praxi v rôznych prostrediach.

Tieto zistenia zdôrazňujú potrebu holistického prístupu k riešeniu viacúrovňových determinantov účasti vrátane:

• Makroúroveň: Politiky systému zdravotnej starostlivosti (napr. náklady, dostupnosť)
• Medzúroveň: Faktory špecifické pre kliniku (napr. flexibilita rozvrhu)
• Mikroúroveň: Individuálne presvedčenia, rodinná dynamika alebo psychologické prekážky

Terapeuti by mali tieto vzájomne sa prelínajúce dimenzie zohľadniť pri navrhovaní intervencií s cieľom optimalizovať zapojenie.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Štúdia použila rámcovú analýzu, štruktúrovanú kvalitatívnu metódu, na usporiadanie údajov z rozhovorov do zmysluplných tém. Cieľom bolo kategorizovať zistenia do primárnych tém (hlavné opakujúce sa myšlienky) a sekundárnych tém (špecifickejšie čiastkové vzory). Ak napríklad viacerí účastníci uviedli ako prekážky náklady, cestovanie a plánovanie, mohli by sa zoskupiť do primárnej témy "Problémy s prístupom" a každý problém by bol sekundárnou podtémou. Toto hierarchické usporiadanie pomáha výskumníkom a lekárom stanoviť priority intervencií - najprv sa venovať širším otázkam (napr. pravidlám kliniky) a až potom sa venovať konkrétnym (napr. zníženiu poplatkov).

Kódovanie je základným krokom, pri ktorom sa nespracovaný text rozhovoru označí popisnými značkami. Predstavte si to ako zvýraznenie kľúčových fráz v prepise a pomenovanie každej z nich skratkou (napr. označenie "Prestal som, pretože to bolo príliš drahé" ako "Bariéra nákladov"). Tieto kódy sa potom zoskupujú na základe spoločného významu a vytvárajú témy. V štúdii sa použilo induktívne uvažovanie, čo znamená, že témy vyplynuli organicky z údajov a neboli vopred definované. To je v kontraste s deduktívnym prístupom, kde sú témy vopred určené (napr. testovanie už existujúcej teórie, že hlavným faktorom predčasného ukončenia štúdia sú náklady).

Pri analýze sa uplatnil aj konštruktivistický prístup, ktorý uznáva, že témy nie sú čisto "objavené", ale sú formované interpretáciami výskumníkov a subjektívnymi skúsenosťami účastníkov. Napríklad dvaja analytici môžu ten istý citát kódovať mierne odlišne - jeden zdôrazňuje "časové obmedzenia", druhý "rovnováhu medzi pracovným a súkromným životom" - čo si vyžaduje, aby sa diskusia zhodla na konečnej téme. Tento prístup zahŕňa subjektívnosť, ale zmierňuje zaujatosť zapojením viacerých výskumníkov a zdokumentovaním rozhodovacích procesov (napríklad využitím tretieho recenzenta na vyriešenie nezhôd).

Nakoniec, hoci sa štúdia zamerala na kvalitatívnu analýzu, zahŕňala aj základnú kvantitatívnu analýzu demografických údajov pomocou mier centrálnej tendencie. Priemer (priemer) sumarizoval spojité premenné, ako napríklad vek (51 rokov), zatiaľ čo početnosť vyjadrovala binárne kategórie (napr. 46 % mužov). Tieto štatistiky dávajú kvalitatívne zistenia do súvislostí - napríklad, ak bola väčšina účastníkov zamestnaná, ich téma "konflikty pri plánovaní" sa môže líšiť od témy dôchodcov. Tieto metódy spoločne vytvárajú robustné, viacvrstvové pochopenie dôvodov, prečo pacienti ukončujú PT, pričom sa spájajú bohaté naratívne poznatky s merateľnými trendmi.

Posolstvá na cestu domov

Terapeuti by mali počas úvodného hodnotenia systematicky posudzovať potenciálne prekážky, ktoré bránia dodržiavaniu fyzioterapie, pričom by mali zohľadniť viacúrovňové vplyvy:

• Makroúroveň: širšie systémové prekážky (poistenie, dopravná infraštruktúra, regionálny prístup k PT).
• Medzúroveň: Prevádzkové faktory kliniky (plánovanie, možnosti telemedicíny, zásady zrušenia).
• Mikroúroveň: psychosociálna dynamika špecifická pre pacienta (zdravotná gramotnosť, sebaúčinnosť, podpora rodiny).

Včasná identifikácia umožňuje prispôsobenú intervenciu podporujúcu dodržiavanie fyzioterapie znížením prekážok.

Mezoúroveň (klinické činnosti)

• Flexibilné plánovanie: Ponúknite skoré/neskoré termíny alebo víkendové intervaly pre pracujúcich pacientov.
• Digitálne riešenia: Zavedenie online rezervácie, automatických pripomienok a telezdravia.

Mikroúroveň (interakcia medzi pacientom a lekárom)

Používajte komunikáciu zameranú na pacienta

• Využívajte techniky aktívneho počúvania
• Podporovať rešpektujúci obojstranný dialóg
• Overenie skúseností pacientov

Ak chcete získať informácie o technikách založených na dôkazoch na zlepšenie komunikácie a dodržiavania fyzikálnej terapie, prečítajte si našu príručku: Komunikačné stratégie zamerané na pacienta

Poskytovanie jasného poučenia pacienta

• Vysvetlite ich stav zrozumiteľným spôsobom
• Diskutujte o očakávaniach a realistických časových rámcoch obnovy

Spolupracujte na plánovaní liečby

• Spoluvytvárať terapeutické plány na dosiahnutie cieľov pacienta.

 Zvládnite spoločné plánovanie s príručkou Physiotutors's guide to Shared Decision-Making in Physical Therapy

Uplatnenie motivačného rozhovoru

• Zisťovanie motivácie pacienta
• Pomoc pri riešení ambivalencie

Chcete zvýšiť angažovanosť pacientov, ich súlad a účinnosť fyzioterapeutickej liečby? Pozrite si podcast Physiotutors o zmene správania so Serenou Simmons.

Odkaz

Thomas AC, Shaver SN, Young JL, Cook CE. Dôvody neúčasti a odchodu pacientov po úvodnom vyšetrení v ambulantnej starostlivosti v oblasti fyzioterapie: kvalitatívna štúdia. Musculoskelet Sci Pract. 2025 Apr 11;77:103326. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103326. Epub pred tlačou. PMID: 40220522.